246-Hyperthyroïdie

Question 0

Clinique exophtalmie dysthyroïdienne

Answer 0

• Paupières

• Rétraction palpébrale supérieure
• Asynergie oculpalpébrale lors du regard vers le bas

• Tissus mous
- œdème et/ rougeur des paupières et de la conjonctive

• Globes oculaires

• Exophtalmie bilatérale, axile, non pulsatile, réductible
• Mesure par exophtalmométrie à l’appareil de Hertel (> 20 mmHg)
• Confirmée au TDM (/IRM)

• Muscles

• Myopathie par œdèmes musculaires puis fibrose
• Atteinte préférentiel du droit inférieur puis droit médial
• Trouble oculomoteur : diplopie verticale ou oblique

• Cornée
+/- kératite superficielle / ulcères cornéens / perforations de cornée

• Nerf optique
- Neuropathie optique par compression -> altération du CV

Question 1

Étiologies d’exophtalmies dysthyroïdiennes

Answer 1

Maladie de Basedow (90%)

Thyroïdite de Hashimoto

Question 2

Classification des signes cliniques d’exophtalmopathie dysthyroïdienne

Answer 2

NO SPECS

Question 3

Bilan paraclinique devant Exophtalmie

Answer 3

• Confirmation de l’hyperthyroidie
• Confirmation de l’exophtalmie -> TDM (ou IRM)
• Mesure de l’index oculo-orbitaire
• Épaississement des muscles oculomoteurs (stade œdémateux)
• Muscles filiformes et rétractés (stade de fibrose)
• Augmentation du compartiment graisseux orbitaire

Question 4

Indications scintigraphie thyroïdienne

Answer 4

Hyperthyroïdie

Surveillance des cancers thyroïdiens

Question 5

Causes d’exophtalmie

Answer 5

• Dysthyroïdie
• Infection : cellulite orbitaire
• Fistules artériocaverneuses (Exophtalmie PULSATILE)
• Tumeurs (adénome pleomorphe de la glande lacrymale, gliome du nerf optique, lymphomes, métastases…)
• Orbithopathies inflammatoires chroniques idiopathiques

Question 6

Méthodes de mesure de l’exophtalmie

Answer 6

• Exophtalmomètre de Hertel

- TDM/IRM orbitaire

Question 7

Caractéristiques de l’exophtalmie Basedowienne

Answer 7

BRAISE

Bilatérale
Réductible
Axile
Indolore
Symétrique

Question 8

Causes de scintigraphies thyroïdiennes blanches

Answer 8

Physiopath :

• thyroïde surchargée en iode
• cellules altérées ne pouvant pas fixer l’iode

Causes :

• Thyroïdite de De Quervain (cellules HS)
• Thyroïdite du post-partum
• Surcharge iodée
• Thyrotoxicose factice

Question 9

Clinique syndrome de thyrotoxicose

Answer 9

• Cardiovasculaire

• Tachycardie sinusale + palpitations
• Eréthisme cardiovasculaire (choc de pointe + bruits du coeur claqués + HTA systolo-diastolique)

• Digestif

• Sd. polyuro-polydipsique
• Amaigrissement avec polyphagie
• Accélération du transit

• Neuro-psy

• Tremblement permanent des extrémités
• Agitation permanente
• Troubles de l’humeur (irritabilité, sd. maniaque/dépressif)
• Troubles du sommeil
• Troubles du comportement alimentaire chez l’enfant

• Généraux

• Hypersudation
• Hyperthermie, thermophobie
• Hypogonadisme

• Locomoteur

• Faiblesse muscu avec atrophie (signe du tabouret)
• Ostéoporose

Question 10

Paraclinique sd. thyrotoxicose

Answer 10

• TSH abaissée
• T4L, T3L augmentées (si normales : hyperthyroïdie frustre)
• NFS : leuconeutropénie
• BHC : cytolyse/cholestase
• Hyperglycémie
• EAL : hypocholestérolémie
• Bilan phospho-calcique : hypercalcémie avec hypercalciurie

Question 11

Complications de l’hyperthyroïdie

Answer 11

Cardiothyréose
Crise aiguë thyrotoxique
Sujet âgé

Question 12

Clinique cardiothyréose

Answer 12

Trouble du rythme supra-ventriculaire : FA
Insuffisance cardiaque
Insuffisance coronaire

Question 13

Etiologies d’hyperthyroïdie

Answer 13

Maladie de Basedow
Adénome toxique
Goitre hétéo-multi-nodulaire toxique (GHMNT)
Thyrotoxicose iatrogène (surcharge iodée) et factice
Thyroïdite de De Quervain

Question 14

Clinique maladie de Basedow

Answer 14

• Terrain

• Femme jeune
• ATCD perso et familiaux de maladies auto-immunes
• Episode de stress récent
• Tabagisme
• Rechercher surcharge iodée
• Sd. de thyrotoxicose
• Goitre basedowien
• diffus, homogène, indolore, non compressif
• souffle systolique, frémissement à la palpation

• Orbitopathie dysthyroïdienne

• Oedème palpébral
• Rétraction palpébrale supérieure
• Asynergie oculo-palpébrale
• Exophtalmie : bilatérale, réductible, axile, indolore, symétrique (“BRAISE”)

Question 15

Paraclinique Maladie de Basedow

Answer 15

• Dosage des TRAK
• Echographie thyroïdienne : goitre diffus, homogène, hypoéchogène, bien limite. Hypervascularisation
• Scintigraphie : hyperfixation homogène
• Bilan ophtalmo : consult ophtalmo, TDM/IRM orbitaire

Question 16

Paraclinique adénome toxique

Answer 16

• Echo thyroïdienne : nodule(s) hypervascularisé(s)

* Scintigraphie : hyperfixation localisée (nodule chaud) + extinction du parenchyme sain

Question 17

Produits à incriminer devant surdosage en iode

Answer 17

AMIODARONE

Produit de contraste iodé

Question 18

Paraclinique surcharge iodée

Answer 18

Dissociation T4/T3 (T4 > T3)
Echographie : parenchyme hypoéchogène et homogène
Scintigraphie blanche
Iodurie des 24h élévée

Question 19

Clinique thyroïdite subaiguë de De Quervain

Answer 19

Sd. de thyrotoxicose
Sd. pseudo-grippal fébrile
Douleurs cervicales antérieures, intenses, irradiation ascendante
Goitre ferme et douloureux

Question 20

Paraclinique thyroïdite subaiguë de De Quervain

Answer 20

• Echographie : glande hypoéchogène avec plages de parenchyme sain
• Scintigraphie blanche
• Sd. inflammatoire
• Thyroglobuline augmentée

Question 21

Paraclinique thyrotoxicose factice

Answer 21

• Echographie normale
• Scintigraphie blanche
• Thyroglobuline effondrée +++

Question 22

Démarche diagnostique devant hyperthyroïdie

Answer 22

1) Confirmer le diagnostic de thyrotoxicose
- TSH en 1ère intention
- T4L, T3L en 2ème intention

2) Recherche l'étiologie
Bilan systématique : 
- Dosage des TRAK
- Echographie thyroïdienne
- Scientigraphie

Thyrotoxicose iatrogène : iodurie des 24h
Thyrotoxicose factice : thyroglobuline
De Quervain : thyroglobuline et sd. inflammatoire

3) Dépistage des complication
- ECG ++++++
- examen ophtalmo + TDM/IRM orbites
- test de grossesse

Question 23

Traitements de l’hyperthyroïdie

Answer 23

1) Ttt symptomatique systématique
- Repos et arrêt de travail
- Beta-bloquants
- Sédatifs : BZD
- Contraception efficace

2) Antithyroïdiens de synthèse (si hyperproduction)
Neo-Mercazole (CARBIMAZOLE)
Surveillance NFS tous les 10j pdt 2 mois puis tous les 3 mois car risque agranulocytose

3) Ttt radicaux : chirurgie ou iode radioactif
Si echec ou CI ttt du Basedow, adénome toxique, GMHNT, cardiothyréose
Obtenir l’euthyroïdie au préalable+++