1
Q
Definición del Acné
A
Desorden inflamatorio crónico de la unidad pilosebácea (pelo + glandula sebacea+ apertura folicular)
al ser crónico está asociado a recurrencias
–> impacto psicosocial negativo
2
Q
Epidemiología Acné
A
80% personas tienen acné en algún momento
+ en adolescente y adulto joven con peak 15-18 años, (preadolescencia aumento (usa 85% de 12-25)
>90% adolescentes
20% px pediatricos tendrá acné moderado a severo con riesgo de secuelas cicatriciales
3
Q
- qué secuelas puede dejar el acné
- hasta cuando puede persistir
A
- cicatrices, hiperpigmentación, ansiedad, depresión, baja autoestima.
- Puede persistir hasta los 30-40 años.
* 26% mujeres y 12% hombres con acné a los 40 años.
4
Q
Fisiopatología acné
A
es multifactorial, teniendo 4 procesos interrelacionados
- Trastorno de la queratinización epitelio folicular (hay hiperqueratosis del epitelio folicular, engrosándose la epidermis y hay aumento de la cohesion de los queratinocitos)
- Colonización por Cutibacterium Acnes (P.acnes)
- Inflamación (Ocurre precozmente y evidente en todos los estados. hay aumento de le expresion y secreción de IL-1)
- Aumento de la producción de sebo (Por exceso de hormonas androgénicas, Por aumento de la sensibilidad de la glandula sebacea a niveles normales de hormonas androgénicas)
5
Q
Cutibacterium Acnes
A
- BGP aerobio de crecimiento lento
- parte de la flora comensal normal, su función es mantención de homeostasis cutanea y prevencion de colonización por otros MO
- Produce citoquinas inflamatorias, péptidos antimicrobianos y metaloproteinasas
- Participa en desarrollo de comedones
- Cantidad es similar en px sin acne y con acne
- cepas en acne presentan factores de virulencia que difieren en su potencial inflamatorio
6
Q
Fisiopatología
otros factores predisponentes/modificantes (9)
A
genetica
factores hormonales
factores ambiemtales
farmacos
cosméticos
dieta (alto indice glicemico x ej) pocos estudios consistentes
supelementos nutricionales
estres, tabaco
7
Q
Proceso del acné
A
- comedón temprano
- comedón tardío
- pápula/pústula inflamatoria
- nódulo/quiste
8
Q
- comedón temprano
- comedón tardío
A
- Microcomedones: se forma por la hiperqueratosis y el aumento de cohesion de los corneocitos en el foliculo sebáceo y por el aumento de sebo estimulado por androgenos (hipertrofia lóbulo sebáceo)
- por acumulación de queratina desprendida y sebo
- comedon cerrado punto blanco
- comedon abierto punto negro tapon de queratina se oscurece por lípidos y melanina oxidada
9
Q
- pápula/ pústula inflamatoria
- Nódulo/quiste
A
- por proliferacion de C. acnes que incrementa respuesta inmunitaria innata y genera inflamacion –> leve llegada de PMN
- hay regresion del lobulo sebaceo
- por proliferacion de C. acnes que incrementa respuesta inmunitaria innata y genera inflamacion –> leve llegada de PMN
- la inflamacion se propaga hacia la demis, que atraea mas inflamación (linf T)
- puede dar lugar a cicatrizacion
10
Q
Anamnesis (10)
A
-Sexo
-edad
-antecedentes mórbidos –> hiperandrogenemia
-antecedentes familiaares –> gravedad del acne, SOP
-atc gine –> menarquia, FUR, ACO, deseo de embarazo cambia tto
-farmacos –> corticoides, esteroides, vitaminas B, proteínas
-Estilo de vida
-uso de productos –> cosmeticos, fotoprotectores, liquidos de limpieza, cremas hidratantes, recetas caseras
-ratamientos previos y actuales (adherencia)
-motivacion y expectativas
11
Q
Examen físico
A
- tipo de piel –> normal, mixta, seca, grasa, sensible
- Fototipo –> a mayor fototipo, mayor riesgo hiperpigmentación post inflam
- signos acompañantes –> hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia androgenética) resistencia insulinica (acantosis nigricans, acrocordones)
12
Q
5 objetivos de la evaluación del acné
A
- Determinar el tipo de lesiones
- Cuantificar lesiones –> pocas, algunas, muchas)
- Determinar extensión –> limitada o generalizada en cara, tronco anterior/posterior y hombros
- Identificar cambios postinflamatorios –> eritema, hiperpig y cicatrices
- Evaluar la Severidad
13
Q
Tipos de lesiones presentes en el acné (6)
A
- comedones abiertos
- comedones cerrados
- pápulas –> lesión solevantada circunscrita <1 cm de contenido solido
- pústulas –> solevantada circunscrita <1 cm con contenido purulento (eritema)
- nódulos –> solevantada circunscrita de >1 cm contenido solido + profunda
- quistes –> pápula o nódulo palpable con fondo cicatricial
14
Q
- evaluar severidad
A
PGA of acne and psoriasis
SI HAY CICARIZ ES SEVERO ALTIRO CON DAÑO RESIDUAL
0 – limpio – podría haber hiperpigm residual o eritema
1 – casi limpio – algunos comedones o papulas chicas
2 – leve – es evidente pero menos de la mitad de la cara comprometida
3 – moderado – mas de la mitad de la cara afectada, muchos comedones, pápulas y pústulas, podría haber 1 nódulo
4 – severo – toda la cara afectada, comedones, papulas, pústulas, nodulos, pueden haber quistes
15
Q
Variantes de acné graves
A
acné conglobata
acné fulminante
16
Q
Acné conglobata
RED FLAG
A
- acné noduloquistico (raro y rave)
- sin manifestaciones sistémicas
mismo mecanismo FP de tétrada de oclusión folicular
–> suele ser lento, con dolor al acostarse dejando sangre en la sábana
17
Q
Acné fulminante
RED FLAG
A
- froma mas grave
- en px 13-16 años con acne leve-moderado
- hay un desarrollo subito de microcomedones que se fusionan rápidamente formando lesiones acneiformes nodulares, placas supurativas dolorosas y costras friables
- hay manifestaciones sistémicas (fiebre, artralgias, mialgias, CEG, parámetros
inflamatorios elevados) - lesiones osteoliticas –> FRACTURA CLAVÍCULA
- tto hospitalizar y corticoides
18
Q
Dx diferencial (8)
A
- acné cosmético (mejoría al suspender)
- acné inducido por drogas (lesiones monomofras: corticoides, litio en ttorno bipolar, androgenos, fenitoina en epilepsia, ACO, isoniazida)
- foliculitis –> sólo pústulas y pápulas sin comedón no es acné (pseudomona, malassezia)
- pseudofoliculitis de la barba
- miliaria –> oculsion delas glandulas sudoriparas
- dermatitis perioral –> papula y pústula
- rosacea –> sin comedones
- dermatitis seborreica –> eritema y descamación
19
Q
Objetivos del TTO
A
1- Reducción de lesiones comedonianas e inflamatorias (evitar llegar a nódulo)
2. mejorar síntomas psicosociales
3. evitar cicatrices
20
Q
4 pilares del manejo acné
A
4 PILARES FUNDAMENTALES
- Se basa en la educacion, medidas no farmacologicas, farmacologicas y el control
21
Q
- q se usa frente a la hiperqueratinización
- q contra la inflamación
- contra el aumento de producción de sebo
- contra la bacteria
A
- retinoides
- AB y retinoides
- retinoides, ACO combinado, espironolactona
- peróxido de benzoilo, ácido salicílico (AB)
22
Q
TTO
1 Educación
A
- explicar naturaleza cronica con recurrencias
- motivar! ya que ppl causa de fracaso de tto es falla de adherencia y desmotiv
- revisar todos los productos/cosméticos utilizados y respuesta
- evitar exfoliantes, astringentes y productos irritantes
- preferir productos no comedogénicos u oil free
- explicar expectativas según tto
- no manipular lesiones xq aumenta inflamación
- explicaciones escritas!
23
Q
TTO
2. No farmacológica
A
- fotoproteccion estricta –> tópicos c/2- 4 horas frente a exposición a luz solar en cualquier clima ++ físicos
- creo q rutina (lavado, hidratación, fotoprot // lavado, hidrat, TTO)
24
Q
que remedios alteran la fotoprotección
A
- Retinoides no son verdaderos fotosensibilizantes pero provocan irritación y descamación cutánea, lo q aumenta la susceptibilidad a quemaduras solares.
- Tetraciclinas e Isotretinoína –> reales fotosensibilizadores
25
TTO farmacológico acné leve
1era elección
2. cómo se aplica
3. cuando mejora y control
1. comedoniano: Retinoide tópico
2. EN TODA LA ZONA DE APARICION DEL ACNE NO SOLO EN LESIONES INDIVIDUALES y no en parpados, ni pliegues
3. mejora a 6-8 semanas. plicar
si no responde agregar peróxino de benzonilo tópico o ácido acetílico
26
Retinoide tópico
* Derivados de Vitamina A
* Comedolíticos
NO EN EMBARAZADA
* F(x): 1- Normalización de la Queratinización folicular y capacidad de adherencia de los corneocitos. 2- Facilita la expulsión de comedones existentes y previene la formación de nuevos. 3- Efecto antiinflamatorio leve
27
Efecto adverso retinoide tópico
más importante --> irritación local:
* Piel seca, eritematosa, descamada asociada a ardor y prurito.
* Es máxima la irrit tras 2-4 semanasà mejora con tto. continuado.
* Puede existir una reagudización del acné al mes de uso pero mejora con tto.
28
Retinoide tópico
1. Aprobados por FDA
2 cuándo usarlo
3. efecto sinergia
1. Adapaleno, tretinoína (partir con 0,1%, de apoquito)
2. tmonoterapia en acné comedoniano y combinado en acné inflam leve (punto 3)
3. al usarlo simultáneo con PBO o ATB tópico, aumenta penetración de estos
los atb se ponen en lesiones puntuales y en inicio gradual (2-3x por semana primero)
29
ejemplo de mezclas
SIMPLIFICAR RÉGIMEN PARA MAYOR ADHERENCIA
POB 5% + clinda 1%
adapaleno + POB
tretinoina 0,025% + eritro 4%
recetario magistral x otras mezclas
30
Consejos para el TTO tópico acné
* Antibióticos tópicos en lesiones puntuales (hasta 2 veces/día)
* Para reducir efectos irritantes iniciar formulación en crema con concentraciones bajas (luego aumentar)
* Inicio gradual de 2 o 3 noches a la semana
* Aumento progresivo (según tolerancia) hasta noche por medio o todas las noches.
RETINOIDES DESCAMAN MUCHO ASIQ BLOQUEADOR PARA EVITAR MANCHAS
31
TTo acné leve con papula/pústula
retinoide topico + atb tópico
AB: POB (peroxido de benzoilo), clindamicina y eritromicina, acido azelaico,
Dapsona
32
POB
Benzac, Peroxiben
- bactericida potente, neutraliza a c.acnes
- actividad comedolitica leve
- sin resistencia
- disminucion de lesiones inflamatorias en dias
- multiples presentaciones (solo, combinado retinoide u otro ATB)
SI EN EMBARAZO
33
Efectos adversos POB
- dermatitis de contacto -->ardor, sensación quemante, eritema, piel seca,
descamada
- agente blanqueador, puede desteñir ropa
34
Clinda y eritromicina
- hay solas o asociadas a POB o retinoide ( no monoterapia)
- hay resistencia en algunos países
- EA leve como irritacion local
- maximo 12 semanas de tt
EL + SEGURO EN EMBARAZO AL SER GRUPO B EN LA FDA
35
ácido azelaico
no bueno
* Inhibe el crecimiento de C. acnes.
* Comedolítico
* Eficaz para el tratamiento del acné comedoniano e inflamatorio
* Menos EA que retinoides tópicos.
* Atenúa la hiperpigmentación postinflamatoria.
grupo B
20%
36
Dapsona
* Gel 5% o 7.5%
* Propiedades antibacteriales y antiinflamatorias
* Efectivo como terapia adyuvante
* > 12 años
* 2 veces al día.
grupo C
37
TTO acné moderado
pap/pustu o nodular
primera elección
Antibiótico oral + retinoide tópico +/- PB O lo mismo con AB tópivo
se evalúa en 6-8 semanas si no mejora se va a la 2da opción
Otro Antibiótico oral + Otro retinoide tópico +/- PB
CONSIDERAR ACO ANTI-ANDROGÉNICOS EN MUJERES
38
TTO acné moderado
Nodular
(AB oral para desinflamar y no dejar cicatriz)
primera elección
Antibiótico oral + retinoide tópico +/- PB
evaluar en 6-8 semanas, segunda elección
Isotretinoina U Otro Antibiótico oral + Otro retinoide tópico +/- PB
ACO
39
AB orales
generalidades
* Para Acné inflamatorio moderado o grave
* Derivados orales de la tetraciclina ( no en emb)
* < frecuentemente: macrólidos (eritromicina y azitromicina) o Cotrimoxazol
* ningún atb oral ni dosis es superior a otra.
* Efecto principal es supresión del crecimiento de C. acnes, con la consiguiente
reducción de la inflamación mediada por bacterias.
* Puede existir resistencia de C. acnes a la eritromicina (
40
Ab orales cuales usar
1° línea: doxiciclina
eritro o azitro en px con contraindicación tetraciclina como emb o <8años
41
Tetracilcina
antiinflamatorias intrínsecas.
* Doxiciclina (40mg liberación prolongada o 50-100 mg)
* Minociclina (50-100 mg) o Tetraciclina (500 mg)
* 1 o 2 veces al día (con o sin alimentos)
* Contraindicado en:
* Embarazo
* <8 años (pigmentación dientes)
42
EA tetraciclinas
* Malestar gastrointestinal
* Candidiasis vaginal
* Fototoxicidad (> Doxi)
* Minociclina: > graves (Sd. De Hipersibilidad, Reacc. autoinmunes: hepatitis, Sd. LES- like, vasculitis e hiperpigmentación
43
Macrólidos
* Azitromicina 500 mg al día (con alimentos)
* Eritromicina: 500 mg cada 6 horas (sin alimentos) NO LE GUSTA
* Contraindicado en:
* Hipersensibilidad a macrólidos
* Insuficiencia hepática o renal
* Prolongación intervalo QT
* Anomalías electrolíticas
44
EA macrólidos
(> en eritro)
* Malestar gastrointestinal
* Colestasia intrahepática (>embarazo)
* Múltiples interacciones con fármacos (Inhiben CYP3A4)
45
TTO hormonal: ACO
* Recurso fiable de segunda elección en el caso de mujeres con acné
* mujeres >15 años
* ACO combinados que bloquean la producción de andrógenos ovárica y
suprarrenal -->particularmente eficaces en acné inflamatorio.
* Elegir ACO antiandrogénico (NO Levonorgestrel)
* ACO son equivalentes a los ATB orales
* Mejoría acné 3 meses
* Derivar a Endocrinología o Ginecología
46
Contraindicaciones ACO
riesgo familiar y personal de: trombofilia, TVP, TEP, Cáncer de mama, TBQ
47
Espironolactona
uso en mujeres con acné resistente o mediado
por hormonas (hipernadrogenismo, SOP
48
TTO acné severo
1°: Isotretinoína oral
2° AB oral alta dosis + retinoide tópico + PB
ACO
49
que hacer en APS con acné severo
comenzar ATB oral
derivar dermatólogo con examenes previos --> Hemograma, perfil lipidico, perfil hepatico, Ck (deportistas), + prueba embarazo)
50
que fármacos nunca se deben combinar
NUNCA ISOTRETINOINA + ATB ORALES x riesgo de Pseudotumor cerebr
51
cuándo agendar próximo control
dependiendo de gravedad pero el primero gmente en 6-8 semanas
52
cuando derivar a dermato
Acné severo:
* Nodulo-quístico
* Con cicatrices significativas
* Acné conglobata
* Acné Fulminans
Acné refractario a tratamiento en dosis máximas
53
Cuándo derivar a endocrinología
* Paciente con hiperandrogenismo
* Considerar inicio ACO combinado en mujeres edad fértil
* Acné infantil + hiperandrogenismo
* Acné infancia media (1-7 años)
54
Entonces TTO
- Educación
- No farmacológico: foto protección estricta (c/4 hrs y c/2 en la playa)
- Farmacológico según leve, moderado o severo
55
TTO leve
Comedoniano: retinoide tópico
Papulo-pustuloso: retinoide + POB o POB + atb tópico
* Clinda 1% + POB 5%
* Adpaleno 0,1% + POB 5%
* Tretinoina 0,025% + Eritromicina 4%
56
TTO moderado
ATB oral + retinoide topico +- POB
-Doxi 40 mg/día lib prolongada o 50-100/día liberación normal + adapaleno/tretinoina +- POB
-Si embarazo, lactancia o <8 Azitro 500/día con comida o Eritro 500 c/6h sin comida
-
- 2° línea ACO (combinados, en >15, derivadas a endocrinología, Espironolactona)
57
TTO severo
Isotretinoina +
Perfil hepático, lipídico y hemograma previo
Dermato PP1
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