CONTENTION:
Évaluation associée à l’utilisation des mesures de contentions:
- Évaluation initiale et continue de la contention
- Mesure de remplacement
- Surveillance
- Évaluation de la contention installée
- Établissement d’une documentation
CONTENTION:
Décider de la pertinence de l’utilisation de la contention tout en justifiant votre décision:
Il est dangereux pour lui ou autruis.
Rien ne marche (diversion, musique relaxante)
CONTENTION:
Connaître les risques associés à la contention chez la personne âgée:
Le syndrome d’immobilité: - Perte de force musculaire provoquent des chutes - Trouble moteur: diminutin de la force musculaire - Diminution de l’autonomie - Diminution de l’estime de soi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ - Perte de confiance - perte du lien - Perte de la confiance en soi
CONTENTION:
Assurer les soins et surveillance de la personne sous contention:
- L’état de la contention et si elles est bien ajustée q60 minutes
- L’intégrité de la peau (rougeur chaleur œdème cyanose)
- L’état de conscience
- Le comportement: agitation physique ou verbale comportement inhabituel
- Le pasture et le confort
- Les signes d’une détérioration de l’état de la personne sous contention
- Les signes vitaux
DÉPRESSION RESPIRATOIRE:
Déterminer les modalités d’administration des analgésiques pour un client qui présente une douleur aiguë:
- PQRSTU de la douleur
- Douleur légère à modérée: administration analgésique non opiacé
- Douleur modérée à grave: administration analgésique opiacé
- Vérifier si client allergique aux médicaments
- Vérifier si le client est naïf aux opiacés
DEPRESSION RESPIRATOIRE:
Assurer la surveillance clinique d’un client avec une douleur aiguë qui reçoit des médicaments ayant un effet sur le système nerveux central:
- Surveiller FR et spo2 au pic d’aciton du MED.
- Surveiller état de conscience (somnolence ou non)
- Présence de ronflement
- La douleur.
DEPRESSION RESPIRATOIRE:
Intervenir de façon pharmacologique et non-pharmacologique pour réduire les effets secondaires liés à l’administration d’analgésie à un client qui présente de la douleur aiguë:
Non pharmacologique: tête de lit 90 degré, prendre les signes vitaux, stimulation +++, si pompe d’ACP la retirer et regarder les doses tentées/reçues.
Pharmacologique: protocole de Narcan
OAP:
Reconnaître les manifestation cliniques e l’OAP:
- Confusion
- Jugulaire distendues
- Ongle cyanosé et peau pâle
- Expectoration spumeuse et rosées
- Weezing et crépitant
- Orthopnée
- Difficulté respiratoire (ressent une suffocation)
- Agitation
- Anxiété
- Toux quinteuse
OAP:
Reconnaître l’effet recherché par la médication administrée dans un contexte de surcharge pulmonaire (morphine et furosémide):
Furosémide: traite l’œdème (rétention d’eau) ils augmente le volume d’urine sécrétée et excrété et en éliminant le surplus d’eau
Morphine: diminue le retour du sang et la demande en 02 et diminu la douleur.
SUICIDE:
Assurer une surveillance selon le niveau de risque suicidaire:
- Urgence suicidaire: COQ comment, ou quand
- Idées et tentative de suicide antérieure: avez-vous déjà penser mettre fin à vos jour
- Condition mentale: comment vous sentez-vous lorsque vous reveiller le matin
- Consommation de drogues, d’alcool ou de médicament
- Degré d’impulsivité:
- Degré d’intentionnalité (le degré d’ambivalence de la personne, capacité d’envisager un avenir meilleur
- Événement stressant qui peut accentuer la crise.
SUICIDE:
Intervenir verbalement auprès d’un client en détresse psychologique:
- Ne pas porter de jugement
- Demander à la personne de donner des exemple concrets pour clarifier ses propos
- Recourir à des questions ouvertes
- Aider la personne à trouver ses forces
SUICIDE: Reconnaître le risque de non-adhésion au traitement:
- La non prise de ces médicaments
- Refermer sur lui-même
ULCÈRE ARTÉRIEL:
Interpréter le résultat de l’indice tibio-brachial (indice de pression systolique cheville-bras IPSCB):
Valeur de la pression systolique la plus élevés de la cheville /(divisée) la valeur de la pression systolique la plus élevés des artères des 2 bras
ULCÈRE ARTÉRIEL:
les traitements possibles:
revascularistion: pontage, angioplastie
Réduction de la douleur
Soin locaux: débrdement, prévention des infections, cicatrisation
SOINS PALLIATIF:
Assurer le soulagement optimal de la douleur pas l’administration d’entre-doses chez un client en soins palliatifs: COMMENT RECONNAÎTRE QU’IL SOUFFRE:
l’expression faciale (grimace, dents serrées, visage crispé), les mouvements du corps (refuse de bouger, refuse la médication, poings serrés), les comportements (agité, refuse d’être touché, impatient) et les autres signes (tremblements, yeux larmoyants, peau froide et moite).
SOINS PALLIATIF
Appliquer les soins de confort non pharmacologiques chez un client en soins palliatif:
Il faut commencer par éliminer ce qui influence le seuil de la douleur:
- Favoriser le sommeil et le repos
- Réduire l’anxiété
- Traiter l’état dépressif
- Traiter le délirium
- Apaiser le sentiment d’abandon et de solitude
- Pallier aux demandes culturelles et spirituelles
SOINS PALLIATIF:
Décider de la pertinence d’administrer le protocole de détresse respiratoire chez un client en soins palliatif:
Protocole de détresse respiratoire: • Morphine ϖ Diminution de la respiration ϖ Diminution de la douleur • Scopolamine ϖ Ludification des sécrétions ϖ Induit la sédation • Versed ϖ Effets amnésiant
Quand l’administrer ? Dyspnée sévère, présence de ronchi (râles très importants), tachypnée, tachycardie, tirages, cyanose…
SOINS PALLIATIF:
Expliquer aux proches, les signes de fin de vie du client en phase terminale:
- Tégumentaire: apparition de marques brunes, teint grisâtre
- Respiratoire: respiration lente superficielle, râle, sécrétion
- Génito-urinaire: oligurie, urine très foncé, anurie
- Gastro-intestinale: quelques heures à quelques jours sans manger, perte de la maîtrise sphinctérienne et possibilité d’incontinence fécale
- Locomoteur: très grande faiblesse, dysphagie
- Cardio-vasculaire: pouls faible et difficile à prendre, pouls irrégulier, diminution PA
- Nerveux: sommeil profond, agitation possible
- Regain soudain d’énergie: la personne peut demander à manger, la personne peut demander de se lever
TROUBLE PSYCHOTIQUE DÉCOMPENSÉ:
Reconnaître les signes de décompensation:
- Hallucination
- Idées délirantes
- Désorganisation de la penser / comportement
TROUBLE PSYCHOTIQUE DÉCOMPENSÉ:
Reconnaître le risque de dangerosité chez le client:
- Circulation de long en large
- Hausse du ton
- Jette des regard furtif
- Devien compréhensif tout d’un cou
- Poing serrer
- Marcher serrer
TROUBLE PSYCHOTIQUE DÉCOMPENSÉ:
Décider de la pertinence d’administre une médication PRN chez un client psychotique:
Si il est dangereux pour lui ou pour les autres et qu’aucune autre manœuvre ne fonctionne.
SYNDROME MALIN AVEC NEUROLEPTIQUES:
Reconnaître le syndrome malin des neuroleptiques comme une urgence médicale:
Un trouble neurologique potentiellement mortel causé par une complication rare aux antipsychotique.
SYNDROME MALIN AVEC NEUROLEPTIQUES:
Reconnaître les manifestations cliniques du syndrome malin des neuroleptiques:
- Fièvre
- Diaphorèse
- PA instable
- Tachycardie
- Rigidité musculaire généralisée
- Tremblement
- Sialorrhée
- Akinésie
- dysartrhie
VIOLENCE:
Reconnaître la gravité de la situation chez un client qui présente une escalade de la violence en contexte de chirurgie:
Grille de potentiel de dangerosité:
1: tension émotive (anxiété, pleur, retrait)
2. collaboration conditionnelle (oui, mais..)
3. réfractaire: (non, non, non)
D: destructeur: (lance ou brise)
4. intimidation psychologique: (attitude dominant)
5. résistance active (opposition dirigé contre la personne
6. agression physique: contact physique humillients ou douloureux (bouscule, griffe, pince, gifle)
7. assaut grave: geste pouvant estropier ou être mortel
8. prise d’otage
