1
Q
leukoderma and hypo pigmentation may be results of..? (generally)
A
1) decreased epidermal melanin content (melanin-related)
2) decreased blood supply to the skin (hemoglobin-related)
2
Q
hypomelanosis vs amelanosis ?
A
Hypomelanosis is a more specific term that denotes a reduction of melanin within the skin; amelanosis signifies the total absence of melanin
3
Q
depigmentation vs pigment dilution?
A
Depigmentation usually implies a total loss of skin color, most commonly due to disappearance of pre-existing melanin pigmentation, as in vitiligo. The term pigmentary dilution is used to describe a generalized lightening of the skin and hair, as in oculocutaneous albinism; this may only be apparent if the affected individuals are compared with unaffected relatives.
4
Q
Cutaneous hypomelanosis general classification?
A
1) melanocytopenic hypomelanosis, caused by a reduction in the number of epidermal and/or follicular melanocytes
2) melanopenic hypomelanosis, in which the number of epidermal and/or follicular melanocytes is normal, but the pigment cells fail to synthesize normal amounts of melanin and/or transfer it to surrounding keratinocytes.
5
Q
כלי עזר להערכת leukoderma?
A
woods lamp - 365 nm
Under visible light, it is sometimes difficult to distinguish between hypomelanosis and amelanosis, but the greater the loss of epidermal pigmentation, the more marked the contrast on Wood’s lamp examination.
This technique is also helpful in differentiating hypomelanotic macules from hemoglobin-related leukodermas; for example, nevus anemicus becomes inapparent.
6
Q
מתי השימוש ב woods lamp
הוא קריטי ושימושי בהערכת
leukoderma?
A
woods lamp is particularly useful in circumscribed leukodermas, individuals who have very lightly pigmented skin (phototypes I or II), and neonates.
7
Q
histology in leukoderma diagnosis?
A
Histologic examination of involved skin is most useful for several of the hypomelanoses associated with inflammatory processes (e.g. sarcoidosis, lichen sclerosus, mycosis fungoides).
8
Q
leukoderma distribution and diagnosis?
A
circumscribed (e.g. vitiligo), diffuse (e.g. albinism), linear, or guttate (e.g. idiopathic guttate hypomelanosis) helps to narrow the differential diagnosis.
9
Q
useful and key factors in leukoderma הערכה ראשונית של המטופל?
A
1) distribution
2) histology
3) woods lamp
4) The age of onset
5) presence or absence of preceding inflammation
6) anatomic location
7) degree of pigment loss
10
Q
what is vitiligo?
A
acquired disorder characterized by circumscribed depigmented macules and patches due to the loss of epidermal melanocytes.
also - Leukotrichia within areas of involvement is due to a loss of follicular melanocytes.
11
Q
vitiligo prevalence worldwide?
A
vitiligo affects ~0.5%–1% of the general population
12
Q
age onset of vitiligo?
A
shortly after birth to late adulthood, with an average age of ~30 years3 at onset.
13
Q
triggers of vitiligo onset?
A
Although patients with vitiligo may attribute the development of their disease to specific life events (e.g. physical injury, sunburn, emotional distress, illness, pregnancy), with the exception of the Koebner phenomenon, it has not been proven that these factors directly precipitate vitiligo.
14
Q
genetic factors in pathogenesis of vitiligo? examples?
A
1) 7% of the first-degree relatives of vitiligo probands had vitiligo.
2) 23% concordance rate in monozygotic twins supported the additional role of environmental factors
3) Genome-wide linkage analyses - identification of a number of susceptibility loci and candidate genes.
genes are involved in melanogenesis, immune regulation, or apoptosis
these are associated with other pigmentary, autoimmune, or autoinflammatory disorders
15
Q
explain the pathogenic pathway of vitiligo in general?
A
With a background of genetic susceptibility, intrinsic abnormalities of melanocytes are thought to render them more vulnerable to damage from oxidative stress. Oxidative stress also results in impairment of WNT signaling; the latter normally promotes differentiation of melanocyte precursors
16
Q
explain the inflammatory and immune cascade in vitiligo?
A
fig 66.1 page 1101 :
melanocyte release damage associated molecular patterns (DAMPs) such as HSP-70 (heat shock protein 70) and HMGB1 (high mobility group box protein B1) –>
stimulation of plasmacytoid dentritic cells and innate lymphoid cells in the skin –>
secretion of IFN alpha and gamma
—>
activated keratinocyte produce CXCL9 CXCL10 בתיווך של מסלול JAK KINASE–>
recruitment of both CD4+ helper and CD8+ cytotoxic T cells which express CXCR3 –>
T cells produce pro-inflammatory cytokines such as IFN-γ and TNF resulting in the destruction of melanocytes
17
Q
recurrence of vitiligo within previously affected skin?
A
resident memory T cells which have a distinct transcriptional program and express characteristic cell surface markers such as CD69, CD103 and CD49a
18
Q
the most common presentation of vitiligo?
A
totally amelanotic (milk- or chalk-white) macules or patches surrounded by normal skin.
19
Q
describe vitiligo typical well developed lesions?
A
Well-developed lesions typically have discrete margins and may be round, oval, irregular, or linear in shape. The borders are usually convex,
20
Q
less typical lesions in vitiligo?
A
at their onset or when actively spreading, areas of vitiligo may be more ill-defined and hypomelanotic rather than amelanotic.
occasionally the lesions have a hyperpigmented border, and a blue color can result when vitiligo develops in areas of post-inflammatory dermal pigmentation.
21
Q
vitiligo symptoms?
A
usually asymptomatic, but pruritus is occasionally noted, especially within active lesions.
Clinical erythema or pruritus rarely precedes vitiligo.
22
Q
vitiligo typical distribution?
A
Vitiligo may develop anywhere on the body.
it frequently localizes to sites that are normally relatively hyperpigmented, such as the face, dorsal aspect of the hands, nipples, axillae, umbilicus, and sacral, inguinal, and anogenital regions
Common sites of involvement also include areas subjected to repeated trauma, pressure, or friction (e.g. in body folds or via contact with clothing)
23
Q
typical facial vitiligo?
A
typically, facial vitiligo occurs around the eyes and mouth (i.e. periorificial)
24
Q
vitiligo on the extremities?
A
favors the elbows, knees, digits, flexor wrists, dorsal ankles, and shins
25
palmoplantar and oral mucosa vitiligo involvement in lightly pigmented individuals?
often difficult to visualize without Wood’s lamp examination.
26
in acrofacial vitiligo, periungual involvement associated with?
eriungual involvement of one or more digits may be associated with lip depigmentation; however, either can be an isolated finding.
27
The incidence of body leukotrichia In vitiligo?
varies from 10% to >60%, as vitiligo often spares follicular melanocytes. The occurrence of leukotrichia does not correlate with disease activity.
28
Isomorphic Koebner phenomenon in vitiligo?
development of vitiligo within sites of trauma, such as a surgical excision or thermal burn. It is more common in patients with progressive vitiligo.
29
what types of Clinical classification of vitiligo do you know? elaborate
- The 2012 Vitiligo Global Issues Consensus Conference:
1) vitiligo: be used as the umbrella term for all non-segmental forms of vitiligo
2) Segmental vitiligo: clinically unambiguous segmental distribution of depigmented lesions
3) mixed vitiligo: the coexistence of segmental and non-segmental vitiligo.
- An additional classification:
1) localized:
- Segmental: involves one or more body segments, usually with roughly quadrilateral shapes and not crossing the midline. typically has rapid onset and often associated leukotrichia
- Focal: undetermined/unclassified form, depigmented macules are localized to one area but not clearly in a segmental distribution. after 1–2 years of follow-up, more definitive classification is possible.
- Mucosal: only the mucous membranes are involved
2) Generalized:
● Vulgaris: scattered patches that are widely distributed
● Acrofacial: distal extremities and face
● Universal: complete or, more commonly, nearly complete depigmentation
30
prevalence of different variants of vitiligo? which is the most common? pediatric?
Overall, >90% of vitiligo patients have vulgaris or acrofacial variants. Segmental vitiligo is more common in children than adults, accounting for ~15%–30% of pediatric vitiligo
31
the most common location for segmental vitiligo?
the face
32
poliosis?
localised patch of white hairs due to decreased melanin in hair follicle
33
Follicular vitiligo presentation?
presents with leukotrichia in the absence of depigmentation of the surrounding epidermis
34
Vitiligo ponctué presentation?
an unusual clinical presentation of vitiligo, is characterized by multiple, small, discrete amelanotic macules (confetti-like), sometimes superimposed upon a hyperpigmented macule.
35
inflammatory vitiligo?
Erythema at the margin of a vitiligo macule is referred to as “vitiligo with raised inflammatory borders” or inflammatory vitiligo.
36
Trichrome vitiligo presentation?
a hypopigmented zone between the normal and depigmented skin.
This intermediate zone has a fairly uniform hue rather than a gradual progression from white to normally pigmented skin.
The number of melanocytes is also intermediate in this zone, suggesting a slower centrifugal progression compared to classic vitiligo.
37
Hypochromic vitiligo presentation? in which skin types? distribution?
described in patients with skin photo- types V and VI.
They present with persistent hypopigmented macules in a seborrheic distribution, with lesions coalescing on the face and scattered on the neck, trunk, and scalp.
There was no history of prior inflammation and a few individuals had additional achromic macules. Decreased melanocyte density was noted histologically.
38
the onset of vitiligo?
usually insidious
39
Clinical features associated with active progression of vitiligo?
hypomelanotic lesions with poorly defined borders and confetti-like lesions
40
The natural course of generalized vitiligo?
usually one of slow spread, but it may stabilize for a long period of time or evolve rapidly. Rarely, total body involvement develops within a few weeks or even days.
41
The natural course of segmental vitiligo? relevant clinical signs that affect spreading?
usually reaches its full extent within 1–2 years and remains restricted to the initial segmental area.
The presence of halo nevi and leukotrichia increases the likelihood of evolution from segmental to mixed vitiligo
42
vitiligo clinical scores and staging?
1) The vitiligo area scoring index (VASI), 2) Vitiligo European Task Force (VETF) score
3) vitiligo extent score (VES)
4) physician global assessment (PGA) that categorizes vitiligo extent
5) vitiligo signs of activity score (VSAS)
43
Ocular involvement in vitiligo? examples of syndromes?
- Uveitis is the most significant ocular abnormality associated with vitiligo.
- Non-inflammatory depigmented lesions of the ocular fundus evident in some patients with vitiligo, representing focal areas of melanocyte loss.
- Vogt–Koyanagi–Harada syndrome
- Alezzandrini syndrome
44
Vogt–Koyanagi–Harada syndrome? histology?
characterized by: (1) uveitis; (2) aseptic meningitis; (3) otic involvement (e.g. dysacusia); and (4) vitiligo, especially of the face or sacral region, and associated poliosis.
Histologic examination of amelanotic skin, which classically appears after the extracutaneous symptoms, demonstrates an infiltrate consisting primarily of CD4+ lymphocytes, suggesting a prominent role for cell-mediated immunity.
45
pigment cells in the eye?
The uveal tract (iris, ciliary body, and choroid) and retinal pigment epithelium contain pigment cells
46
otic involvement in vitiligo?
An association between vitiligo and high-frequency sensorineural hearing loss was documented, possibly reflecting the role of cochlear melanocytes in regulation of auditory function. However, there is no clearcut evidence of otic abnormalities
47
Alezzandrini syndrome ?
a rare disorder characterized by unilateral whitening of scalp hair, eyebrows, and eyelashes as well as ipsilateral depigmentation of facial skin and visual changes.
In the affected eye, there is decreased visual acuity and an atrophic iris.
The pathogenesis of Alezzandrini syndrome is unknown, but it is believed to be closely related to VKH syndrome.
48
associated autoimmune diseases with vitiligo? prevalence%?
Up to 20% of patients with vitiligo have at least one comorbid autoimmune disorder
1) most commonly autoimmune thyroid disease, which affects ~15% of adults and ~5%–15% of children with vitiligo
2) alopecia areata (~2%–4% of vitiligo patients)
3) pernicious anemia
4) type 1 diabetes mellitus
5) myasthenia gravis
49
connective tissue diseases associated with vitiligo?
lupus erythematosus (discoid and systemic)
Sjögren syndrome
rheumatoid arthritis
50
skin and systemic diseases associated with vitiligo?
psoriasis, atopic diseases, inflammatory bowel disease, and metabolic syndrome.
Vitiligo can also occur in the setting of chronic graft-versus-host disease
51
congenital autoimmune syndrome and vitiligo? mechanism?
Patients with the autosomal recessive autoimmune polyendocrinopathy–candidiasis–ectodermal dystrophy (APECED) syndrome often develop vitiligo.
gene AIRE mutation --> failure to delete autoreactive T cells leads to autoimmune disease.
AIRE deficiency was found to result in tyrosinase-related protein-1 (TYRP1)- specific T cells that enhanced immune responses against melanoma
52
Childhood vitiligo? common subtypes? endocrinopathy? family history?
vitiligo vulgaris is the most common clinical type
the frequency of segmental vitiligo (~15%–30%) is significantly increased compared to that in adults (<5%–10%)
The incidence of associated endocrinopathies is less than in the adult vitiligo population.
A family history of vitiligo is associated with an earlier age of onset
53
histopathology of vitiligo? specific stains?
In lesions of vitiligo, melanocytes are typically absent or present in very small numbers.
The epidermal melanocyte density can be assessed with melanocyte-specific immunohistochemical stains:
Melan-A (MART-1), MITF, and HMB45, or via incubation of biopsy specimens with dihydroxyphenylalanine (DOPA; detects tyros- inase activity)
54
DD of vitiligo? complete depigmentation/amelanosis
- chemical or drug-induced (e.g. imatinib) leukoderma
- postinflammatory depigmentation
- the leukodermas associated with melanoma and scleroderma
- the late stages of treponematosis and onchocerciasis
- piebaldism (for congenital lesions)
55
DD of vitiligo? A single lesion in the young
A single circular depigmented lesion on the trunk of a young person may represent a stage III halo nevus
56
DD of vitiligo? lesions with partial loss of pigment?
1) postinflammatory hypopigmentation 2) idiopathic guttate hypomelanosis
3) tinea versicolor and other cutaneous infections (e.g. leprosy).
4) nevus depigmentosus can be distinguished by its stability and early onset
5) Treatment with potent topical corticosteroids can also lead to hypomelanosis.
57
how long does it take to determine whether a particular treatment is effective in vitiligo?
a period of at least 6 months
58
ares with good response vs resistant to treatment in vitiligo?
The face, neck, mid extremities, and trunk tend to have the best response to therapy, while the distal extremities and lips are the most resistant to treatment.
59
Repigmentation pattern after treatment in vitiligo?
Repigmentation initially appears in a perifollicular pattern (unless the affected site is hairless or has depigmented hairs) and/or at the periphery of the lesions.
60
rate of recurrent depigmentation after therapeutic repigmentation? vitiligo
the rate of recurrent depigmentation of vitiligo lesions is ~40%
61
topical treatment vitiligo? corticosteroid
intralesional?
Topical corticosteroids:
useful for localized areas of vitiligo in adults and children. highest response rates in newer lesions and those on the face and neck. approximately half of patients with vitiligo affecting ≤20% of the BSA achieved >75% repigmentation with super potent or high potent corticosteroid.
problem? atrophy (2-14%)
how to use it?
class 1 corticosteroids can be used in 6- to 8-week cycles or on a twice- weekly basis, alternating with topical tacrolimus, topical ruxolitinib, or a less potent topical corticosteroid. Treatment should be discontinued if there is no visible improvement after 4–6 months.
IL > less common due to pain and atrophy 30%
62
topical treatment vitiligo? Topical calcineurin inhibitors
face and neck lesions? efficacy similar to steroids. 65% of adults who applied tacrolimus 0.1% ointment twice daily for 24 weeks achieved ≥75% repigmentation of facial vitiligo,
extra facial? less effective than steroids (2% vs 35% on face lesions)
combination of TCI with NBUVB or laser provide synergistic effect (50%<)
may be used in combination with CS topical or maintenance after repigmentation (recurrence 10% vs 40% in placebo)
63
JAKI topical in vitiligo?
Ruxolitinib 1.5% cream is a Janus kinase 1/2 (JAK1/2) inhibitor FDA-approved for treatment of non-segmental vitiligo involving ≤10% BSA in patients ≥12 years of age
30% of individuals treated with ruxolitinib 1.5% cream *2 daily for 24 weeks achieved ≥75% improvement in the facial VASI, compared to 7%–11% placebo
common side effect? Acne at application sites
64
NBUVB in vitiligo?
311 nm
first-line therapy for adults and children ≥6 years of age with generalized vitiligo, especially if ≥15% BSA or cosmetically sensitive areas that typically respond to treatment.
initiating 200mJ/cm2 for all skin phototypes, increased by 10%–20% at each subsequent treatment until mild erythema
maximum dose? 1500mj/cm face 3000mj/cm body
if there is no evidence of repigmentation after 50 mildly erythrogenic exposures, discontinue therapy
Short-term side effects? painful erythema, pruritus, and xerosis
65
PUVA in vitiligo?
usually local PUVA for local lesions, although there is a risk of phototoxicity with blistering or koebnerization.
NBUVB is better than oral psoralen Duse to less side effects and higher efficacy
66
Excimer laser and lamp in vitiligo? combination treatment?
UVB light at a peak wavelength of 308nm
equal to superior efficacy compared with NBUVB, shorter duration, avoiding darkening of unaffected skin
however - primarily indicated for segmental vitiligo and other forms involving <10% BSA
2-3 times weekly, total 25-50 sessions
The repigmentation rate depends on the total number of sessions, not their frequency
combination ?
TCIs, topical corticosteroids, topical JAK inhibitors, or short-term oral corticosteroid mini-pulses
67
Oral corticosteroid mini-pulse therapy in vitiligo? when to use?
option for rapidly progressive vitiligo
use? oral dexamethasone 2.5–5mg on two consecutive days each week for 3 to 6 months.
טיפול שעוזר לעצור את התפשטות המחלה ב 90% מהמטופלים
it doesnt induce significant repigmentation.
relapse after discontinuation --> recommend maintenance therapy (NBUVB..)
side effects? insomnia, agitation, weight gain, acne, and hypertrichosis
68
systemic immunomodulators in vitiligo?
methotrexate and oral JAK inhibitors (e.g. tofacitinib, ruxolitinib, baricitinib)
anti IL 15
20% of patients treated with the oral JAK3/TEC inhibitor ritlecitinib for 24 weeks achieved ≥75% improvement in the facial VASI, compared to ~2% for placebo
69
Antioxidants in vitiligo?
increased repigmentation in combination with NBUVB compared with NBUVB alone
examples? Oral α-lipoic acid, Polypodium leucotomos, Ginkgo biloba, and various vitamins (e.g. C, E)
70
what is Afamelanotide?
α-melanocyte stimulating hormone (α-MSH) analogue that stimulates melanogenesis and melanocyte proliferation by binding to the melanocortin-1 receptor (MC1R)
71
Afamelanotide in vitiligo treatment?
addition of afamelanotide (monthly subcutaneous implants) to NB-UVB therapy increased the speed and extent of repigmentation compared to NB-UVB alone in patients with generalized vitiligo, especially those with skin phototypes IV–VI.
side effects? excessive tanning of non-lesional skin can increase the contrast with lesional skin
72
surgical therapy in vitiligo?
autologous transplantation
criteria?
stable disease for ≥6–12 months, absence of the Koebner phenomenon, no tendency for scar or keloid formation, and age >12 years.
73
effective Combination therapies in vitiligo?
1) phototherapy following surgical procedures
2) combining topical or systemic agents (e.g. TCIs, corticosteroids, JAK inhibitors, antioxidants) with NB-UVB or excimer laser therapy
74
relapse rate for repigmented vitiligo? Maintenance therapies?
relapse of repigmented vitiligo is ~40%
twice weekly application of tacrolimus 0.1% ointment can significantly reduce recurrent depigmentation in adults
75
Micropigmentation in vitiligo?
permanent dermal micropigmentation utilizes a non-allergenic iron oxide pigment to camouflage recalcitrant areas of vitiligo. This tattooing method is especially useful for the lips, nipples, and distal fingers, which have a poor rate of repigmentation with currently available treatments.
76
Depigmentation treatment in vitiligo?
in patients with limited normal skin areas
most common used agent?
20% monobenzyl ether of hydroquinone (MBEH) 1-2 daily for 9-12 months or more
it takes 1–3 months to initiate a response
other?
- Monomethyl ether of hydroquinone (MMEH) in a 20% cream
- Q-switched ruby laser, also combined with topical 4-methoxyphenol
side effects?
contact dermatitis, exogenous ochronosis, and leukomelanoderma en confetti
77
PATHOGENIC HYPOTHESES FOR VITILIGO?
1) Autoimmune destruction of melanocytes
2) An intrinsic defect in melano- cytes, their adhesive properties, and/or factors critical to their survival
3) Defective defense against oxidative stress leading to destruction of melanocytes
less supported:
4) destruction of melanocytes by neurochemical substances or a viral infection (e g cytomegalovirus)
OR:
A “convergence theory” that vitiligo results from a combination of several of these pathogenic mechanisms
78
what is Oculo-cutaneous Albinism?
OCA is the most common inherited disorder that leads to diffuse hypomelanosis. It includes a group of genetic disorders characterized by diffuse pigmentary dilution due to a partial or total absence of melanin pigment within melanocytes of the skin, hair follicles, and eyes. The number of epidermal and follicular melanocytes is normal.
79
what is ocular albinism?
Hypopigmentation involving primarily the retinal pigment epithelium
80
what is the most common HEREDITARY HYPOMELANOSIS disorder?
Oculocutaneous Albinism
81
prevalence of Oculocutaneous Albinism?
1:20,000
however, it is as high as 1:1500 in some African tribes.
82
inheritance pattern of OCA?
mostly - AR
rarely - AD
83
how many types of OCA?
8 types
OCA1-OCA8
84
pathogenesis of OCA1?
- OCA1:
mutation in tyrosinase gene (TYR) causing reduced (OCA1B) or absent (OCA1A) activity
85
pathogenesis of OCA2?
- OCA2:
mutation in P protein/OCA2, a transmembrane protein present in melanosomes and the endoplasmic reticulum (ER) and influence tyrosinase activity (by melanosomal PH or glutathione levels)
86
pathogenesis of OCA3?
OCA3:
mutations in TYRP1 (tyrosinase-related protein 1), melanocyte-specific protein that stabilizes tyrosinase and is involved in eumelanin synthesis
In both OCA1 and OCA3, the abnormal protein (tyrosinase or TYRP1) never leaves the ER to become incorporated into melanosomes
87
pathogenesis of OCA4?
- OCA4:
mutations in SLC45A2 which encodes solute carrier family 45 member 2 (MATP) a proton/glucose exporter that maintains the deacidification in later stage melanosomes that is required for tyrosinase activity
88
in which types of OCA protein never leaves the ER?
In both OCA1 and OCA3, the abnormal protein (tyrosinase or TYRP1) never leaves the ER to become incorporated into melanosomes
89
pathogenesis of OCA5?
linked to chromosome 4q24, but the responsible gene has not yet been identified.
90
pathogenesis of OCA6?
mutations in SLC24A5, which encodes a cation exchanger localized to the melano- somal membrane.
this gene was previously identified as one of the determinants of the physiologic variation in human pigmentation
91
pathogenesis of OCA7?
Mutations in LRMDA (formerly C10orf11); leucine rich melanocyte differentiation-associated protein is expressed in melanoblasts as well as melanocytes and is thought to have a role in melanocyte differentiation
92
pathogenesis of OCA8?
mutations in DCT (TYRP2) which encodes DOPAchrome tautomerase, an enzyme that catalyzes tautomerization of DOPAchrome to 5,6-dihidroxyindole-2-carboxylic acid in the melanin biosynthetic pathway
93
what is OA type 1? is it a distinct disorder?
an X-linked recessive disorder caused by mutations in GPR143 (G protein-coupled receptor 143; formerly OA1)
pigment cell-specific intracellular G protein-coupled receptor regulates melanosome formation and transport within melanocytes and cells of the retinal pigment epithelium --> retention of the aberrant protein within the ER.
it's no longer regarded as a distinct disorder
94
what causes ocular manifestations of OCA?
1) reduction in melanin within eye structures which leads to a translucent iris that transmits light upon globe transillumination, relatively hypopigmented retina and fovea that are associated with photophobia and reduced visual acuity
severity = amount of reduction in melanin pigment
2) misrouting of optic nerve fibers during development which leads to characteristic strabismus, nystagmus, and lack of binocular vision.
95
what is the difference between OCA1A or OCA1B?
OCA1B: tyrosinase activity is reduced OCA1A: tyrosinase activity is absent
96
which variant of OCA is "tyrosinase-negative"?
OCA1A
97
characteristic phenotype of OCA1A? ocular findings?
at birth: white hair, milky white skin, and blue–gray eyes
with age - the hair may develop a slight yellow tint due to denaturing of hair keratins
extreme sensitivity to UV light
strong predisposition to skin cancer
ocular?
Reduced visual acuity is most severe in OCA1A, and some patients are legally blind.
98
clinical features of OCA1B? phenotypes?
tyrosinase activity variable - phenotype varies from obvious to subtle pigmentary dilution.
examples of phenotypes?
- yellow albinism
- minimal pigment OCA
- platinum OCA
- temperature-sensitive OCA
at birth - little/no pigment
first and second decades of life - they develop some pigmentation of the hair and skin
99
what is the clinical features of temperature-sensitive OCA1B?
born with white hair and skin and blue eyes.
During puberty, scalp and axillary hairs remain white, but arm hairs turn light reddish brown and leg hairs turn dark brown.
The abnormal tyrosinase enzyme is temperature-sensitive, losing its activity above 35°C.
100
what is "tyrosinase-positive" OCA
OCA1B
OCA2
The vast majority of Black individuals with “tyrosinase-positive” OCA have OCA2.
101
clinical features of OCA2?
broad clinical spectrum
With time, the develop pigmented melanocytic nevi and lentigines in sun-exposed areas. lentigines can become large and darkly colored
102
clinical features of "brown OCA"?
in Black populations
primarily mutations in the P gene.
the hair and skin are light brown, the irides are gray to tan at birth, and sunburns are unusual.
103
OCA2 correlation with other genetic disorders ?
1% of Prader–Willi syndrome (PWS) and Angelman syndrome (AS) has OCA2
cause?
deletions of the 15q region which includes OCA2
PWS - paternal chromosome
AS - maternal chromosome
(deletion + another mutation in th second allele)
104
clinical features of OCA3?
most common in Black individuals
The “rufous” phenotype includes a red–bronze skin color, ginger-red hair, and blue or brown irides.
another phenotype - brown, but more often in OCA2
105
OCA4 - in which population most common?
most common in: Japan (~25% of patients), China (10%–20% of patients), or India (~10% of patients), and only ~5% of albinism in White individuals
106
OCA4 phenotype?
variable
hair color ranges from white to yellow or brown, and patients may or may not develop increased pigmentation of the skin and hair over time.
107
OCA5 - which population? phenotype?
Pakistani family
white skin and golden hair
108
OCA6 population? phenotype?
patients from Asia, Africa, and Europe. Affected individuals have white to light brown skin with a variable ability to tan, yellow to brown hair that often darkens with age, and blue to light brown irides
109
OCA7 population? phenotype?
primarily in patients from the Faroe Islands of Denmark
affected individuals have lighter skin than their relatives and hair color ranging from light yellow to brown
110
OCA8 clinical features?
mild pigmentary dilution of the skin and hair, often together with more pronounced ocular findings including nystagmus, reduced visual acuity, and foveal hypoplasia
111
clinical features of OA1?
substantial reduction in visual acuity, hypopigmentation of the retina, and the presence of macromelanosomes in the eyes.
they have nystagmus, photophobia, and foveal hypoplasia
skin?
normal or hypopigmented macules
histology of skin?
Macromelanosomes
112
female carriers of OA1 mutations - clinical features?
may have a “mud-splattered” fundus due to interspersed regions of pigmentation.
113
histology of OCA?
Although there is a reduction in melanin content, a normal number of melanocytes are present within the epidermis.
114
treatment options of OCA?
- Photoprotection
- Ophthalmologic evaluation
- Nitisinone: FDA approved for treating hereditary tyrosinemia type 1, potential therapy for OCA
115
what is Piebaldism?
AD disorder
uncommon
clinical features?
poliosis and congenital, stable, circumscribed areas of leukoderma due to an absence of melanocytes within involved sites.
116
prevalence of Piebaldism?
1: 40,000 white individuals
117
pathogenesis of Piebaldism?
mutation in KIT proto-oncogene (TK family receptor on the melanocytes)
A functioning KIT receptor is required for the normal development of melanocytes, both immediately before melanoblast migration from the neural crest and postnatally.
118
distribution of leukoderma in Piebaldism?
characteristic distribution pattern favors the central anterior trunk, mid extremities, central forehead, and midfrontal portion of the scalp
classically spare the posterior midline.
119
white forelock in Piebaldism?
found in 80%–90% of patients
the most familiar feature of piebaldism
its absence does not exclude the diagnosis.
white hair and amelanotic skin
midline location
triangular or diamond-shaped, and often symmetrical
may include the medial third of the eyebrow
nose involvement is rare
120
typical leukoderma in Piebaldism?
irregular in shape, well-circumscribed, and milk-white in color. Normally pigmented and hyperpigmented macules and patches are typically apparent within the leukodermic patches
121
extra-leukoderma findings in Piebaldism?
Hyperpigmented patches within uninvolved skin
axillary freckling
Poliosis of the eyebrows and eyelashes is a common finding, as are white hairs within areas of leukoderma
premature graying of the hair
122
histopathology of Piebaldism?
By light and electron microscopy:
absence of melanocytes in the interfollicular epidermis & the hair follicles of amelanotic skin
The hyperpigmented macules?
characterized by an abundance of melanosomes in the melanocytes and keratinocytes.
123
DD of Piebaldism?
- Waardenburg syndrome: exclude by ocular examination and evaluation of hearing
- Albinism–deafness syndrome: rare X-linked disorder, congenital sensorineural deafness and a severe piebald-like phenotype with extensive areas of hypopigmentation
- isolated white forelock can also be inherited as AD trait.
other DD page 1318
124
טיפולים אפשריים ל piebaldism?
- Autografting of normal skin or melanocytes into amelanotic areas
- Cosmetic products can be used to camouflage affected areas
sun protection
125
סוג התורשה ב
Waardenburg Syndrome?
a rare autosomal dominant or less often autosomal recessive disorder
126
מאפיינים קליניים של תסמונת
Waardenburg?
● achromia of the hair, skin, or both in the same pattern as piebaldism
● congenital deafness
● partial or total heterochromia irides (including isohypochromia)
● medial eyebrow hyperplasia (synophrys)
● a broad nasal root
● dystopia canthorum (increased distance between the inner canthi, with a normal interpupillary distance).
127
תתי סוגים קליניים של
Waardenburg Syndrome?
- WS type I, the classic form
- WS type II, which lacks dystopia canthorum
- WS type III, with associated limb abnormalities (Klein– Waardenburg syndrome)
- WS type IV, with Hirschsprung disease (Shah–Waardenburg syndrome).
128
גנים שנפגעים/מעורבים בתסמונת
Waardenburg?
גנים שמקודדים לפקטורי שעתוק שעושים רגולציה על שעתוק של גנים אחרים שמשתתפים באמבריוגנזה
בעיקר פגיעה ב neural crest
לכן יש פגיעה ברקמות החיבור של ראש צוואר, שמיעה, מלנוציטים, תאי גנגליון אינטסטנליים
לדוגמא:
PAX3, MITF, SOX10, EDNRB, EDN3, KITLG
129
מה התרומה של הגן ב pax3
לאמביוגנזה
ומה המשמעות הקלינית של מוטציה בגן?
הגן מוטנטי בתסונת ws1 ו ws3
מאקטב בין היתר גם מלנוצטים לפרולפרציה ונדידה מה neural crest
בנוסף, רגולציה על התפתחות הגפיים
לכן ב ws3
יש אבנורמליות בהתפתחות גפיים עליונים
130
מה המשמעות הקלינית למוטציה ב mitf?
מה הקשר ל kit ?
microphthalmia-associated transcription factor gene
מוטנטי בתת הסוג ws2
אחראי להתפתחות מלנוציטים ובעל תפקיד קריטי בביטוי של גנים ספציפיים למלנוציטים לדוגמא טירוזינאז
הסיגנלינג של kit
להתפתחות מלנוציטים
לכן מוטציה ב kit ligand
יכולה לגרום לביטוי של ws2
131
מה המשמעות הקלינית של מוטציה ב sox10?
לאיזה תת סוג של ws גורם?
הגן מקודד לפקטור שעתוק בעל תפקיד בהתפתחות של מלנוציטים וגם תאי גנגליון
לכן מוטציה בו תגרום ל ws4a
אם מוטציה קלה - ws2
132
מוטציה באיזה גנים יכולה לגרום ל ws4?
sox10
endothelin B receptor and its endothelin-3 ligand: הרצפטור נמצא על תאים פרהקורסורים למלנובלסטים ותאי גנגליון ב neural crest
133
הביטוי הקליני הכי שכיח לאבנורמליות פגמנטרית ב Waardenburg syndrome ?
A white forelock - 20%–60% of patients
לעתים ייתכנו טלאים של שיער חום אדום או אפילו שחור
חלק מהמטופלים יש להם מספר אזורי פוליוזיס נוספים בקרקפת פרונטופריאטלית או אוקסיפיטלית
134
ביטויים פגמנטריים נוספים של
Waardenburg syndrome ? קלאסי
- Premature graying : של שיער הקרקפת, גוף או גבות, יכול להתחיל בגיל ההתבגרות
- אזורי לויקודרמה: במראה פיזור ודפוס דומה ל piebaldism, ב 15% מהמטופלים
135
אחוז המטופלים עם הפרעה בשמיעה עם ws1?
10-35% מהמטופלים
יכול להיות חד צידי או דו״צ
יכול להיות בינוני ועד חמור
136
ביטוי עיני והשכיחות שלו ב ws1?
Heterochromia irides, partial (sectorial) or complete, is found in >20% of patients
complete heterochromia - שתי עיניים עם קשתית בצבע שונה, אחת בצבע כחול בהיר
Bilateral involvement results in bilateral pale blue eyes (isohypochromia).
137
ביטוי בגבות של ws1?
the eyebrows may be confluent (synophrys) or show hyperplasia of their medial portions (15%–70% of patients).
138
באיזה תתי סוגים קליניים של ws
יש ביטוי של מרחק בין הגבות? איך זה נקרא?
Dystopia canthorum is a characteristic feature of WS1 and WS3
represents an increase in the distance between the inner canthi, with normal distances between the pupils and between the outer canthi.
This is accompanied by a shortening in the length of the palpebral fissure (blepharophimosis) and a lateral displacement of the inferior lacrimal points, which are then situated in front of the cornea.
139
הבדלים בין ws1 ו ws2?
- היעדר dystopia canthorum
- deafness is probably more common in patients with WS2
140
הבדלים בין ws1 ו ws3?
WS3 is similar to WS1 but is also associated with upper limb abnormalities (e.g. hypoplasia, syndactyly)
141
מאפיינים קליניים של ws4
מה שכיח ומה פחות?
המאפיין הקליני הייחודי הינו אסוציאציה לתסמונת הירשפונג
שכיח: white forelock, amelanotic macules, and heterochromia irides, חירשות
- לא שכיח: dystopia canthorum and a broad nasal root
- ביטוי קיים אבל נדיר: בגלל מוטציה ב sox10
central nervous system dysfunction, neonatal hypotonia, and arthrogryposis.
142
Tietz syndrome ביטוי קליני?
תסמונת נדירה אוטוזומלית דומיננטית
מאפיינים:
- diffuse pigmentary dilution of the skin and hair
- deafness
- hypoplasia of the eyebrows
העיניים כחולות אבל אין פוטופוביה ניסטגמוס או פגיעה בפונדוס
פנוטיפ קליני שונה מ ws
למרות פגיעה אללית שונה בגן זהה
143
פתולוגיה ב ws?
באזורים שמעורבים בעור,
absence or minimal number of melanocytes
בדומה ל piebaldism
144
איך מאבחנים ws?
מטופלים עם פנוטיפ מלא - אבחנה ברורה
כאשר ביטוי קליני הטרוגני, ניתן להיעזר בביטוי קליני בבני משפחה
יש חשיבות לאבחון מוקדם לניהול החירשות בעיקר
145
דוגמאות ל lysosome-related orgenelles?
מלנוזומים
בנוסף:
platelet dense granules and the lytic granules of cytotoxic lymphocytes and natural killer (NK) cells
לכן במחלות בהן ישנה פגיעה במלנוזומים, ייתכנו תסמינים נוספים של הפרעות דמם, חסר חיסוני לאור פגיעה באורגנלות לעיל
146
דוגמאות למחלות גנטיות בהן ישנה פגיעה בביוגנזה של מלנוזומים?
Hermansky–Pudlak syndrome (HPS) Chédiak–Higashi syndrome (CHS)
147
צורת התורשה של
Hermansky–Pudlak syndrome (HPS)
כמה תתי סוגים?
11 תתי סוגים
תורשה אוטוזומלית רצסיבית
148
מה הפתוגנזה של
Hermansky–Pudlak syndrome?
mutations in genes that encode components of the biogenesis of lysosome-related organelles complexes 1–3: BLOC1/2/3
149
ביטוי קליני של Hermansky–Pudlak syndrome?
בהשוואה לקרובי משפחה דרגה ראשונה המטופל יהיה בעל עור בהיר עם
pigmentary dilution of the skin, hair, and eyes
לרוב עם הגיל הפגמנטציה עולה אך עדיין יתקשו להשתזף
ביטוי עיני: בדומה לאלביניזם, כולל ניסטגמוס וירידה בחדות הראיה
ביטוי המטולוגי: נטיה לדמם סביב עקירת שיניים, לידה
pulmonary fibrosis and granulomatous colitis ceroid lipofuscinבגלל הצטברות בליזוזומים
ביטוי עורי נוסף: בדומה לקרוהן, רבדים גרנולומטוטיים, כיבים במראה knife cut באזורי קפלים
פחות שכיח: איס״כ, קרדיומיופתיה
hsp2+ hsp10: זיהומים חיידקיים חוזרים בגלל נויטרופניה ותגובה ציטוטוקסית לקויה
hsp10: פרכוסים, עיכוב נוירו-התפתחותי
149
מה מיוחד בתתי הסוגים:
HPS2 and HPS10
של Hermansky–Pudlak syndrome?
מבחינת פתוגנזה וביטוי קליני?
בשניהם ישנה מוטציה במרכיבים של יצור אורגנלות ליזוזומליות בתיווך הקומפלקס
adaptor protein 3 (AP-3) complex
קומפלקס זה בעל תפקיד אימונולוגי של:
CD1b-associated antigen presentation and secretion of lytic granules from cytotoxic T cells
לכן, בתתי הסוגים האלה ישנו חסר חיסוני קליני בנוסף לפגיעה במלנוזומים.
בתת הסוג HPS10
ישנה פגיעה בתת היחידה גאמא בעלת תפקיד בנוירונים, לכן ישנו ביטוי נוירולוגי בתת סוג זה בלבד.
150
מה נראה במיקרוסקופ אלקטרוני בעור של מטופל עם
Hermansky–Pudlak syndrome?
macromelanosomes as well as stage I to III (rarely stage IV) melanosomes are seen
151
מה נראה בס״ד של מטופל עם
Hermansky–Pudlak syndrome?
רמות טסיות תקינות
אבל:
the bleeding time and platelet function analyzer (PFA)-100 time are prolonged due to platelet dysfunction
an absence of dense bodies within platelets
152
מה נראה במיקרוסקופ אלקטרוני על ביופסיה מאיבר פנימי של מטופל עם
Hermansky–Pudlak syndrome?
בשל פגיעה בתפקוד הליזוזום:
Ceroid deposits, derived from the degradation of lipids and glycoproteins, are found within lysosomes in affected internal organs, including the lungs and gastrointestinal tract
153
אבחנה מבדלת של
diffuse pigmentary dilution with onset at birth or during infancy ?
עמוד 1316 בקובץ
תרשים זרימה
154
מה האבחנה המבדלת של דילול פגמנטרי של העור והשיער בשילוב נויטרופניה וזיהומים ריאתיים חוזרים?
Hermansky–Pudlak syndrome
אל מול
autosomal recessive deficiency of the endosomal adaptor p14
155
תוחלת החיים של מטופלים עם
Hermansky–Pudlak syndrome ?
סיבת המוות?
30-50 שנים
תמותה בשל פיברוזיס ריאתי פרוגרסיבי
156
טיפול ב
Hermansky–Pudlak syndrome ?
יש עדויות סותרות לגבי שימוש בתכשירים אנטיפיברוטיים: pirfenidone
עירוי טסיות לפני פעולות כירורגיות
157
Cross syndrome ביטוי קליני?
ייתכן ומהווה וריאנט קליני של Hermansky–Pudlak syndrome
ביטוי:
diffuse pigmentary dilution
silvery hair
ocular anomalies
neurologic abnormalities (e.g. psychomotor retardation, ataxia, and spasticity).
158
תורשה של
Chédiak–Higashi syndrome?
תסמונת גנטית נדירה בתורשה אוטוזומלית רצסיבית
159
ביטוי קליני של
Chédiak–Higashi syndrome?
oculocutanous albinisim ביטוי:
שיער אפור-כסוף
פוטופוביה
ניסטגמוס
היפופגמנטציה אוקולרית
במטופלים עם פגמנטציה קונסטיטוטיבית נראה לעתים שילוב היפר והיפופגמנטציה
ביטוי המטולוגי: נטיה לדמם בשל פגיעה בגרנולות בטסיות
פגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית
חסר חיסוני חמור בשל פגיעה בגרנולות ליטיות של לימפוציטים, נויטרופילים ו nk cells
160
ה hallmark
של Chédiak–Higashi syndrome?
the presence of giant lysosome-related organelles, including melanosomes, platelet dense granules, and neutrophil granules
161
בדיקת סקר פשוטה ל Chédiak–Higashi syndrome?
משטח דם פריפרי לחיפוש giant lysosome-related organelles
162
פתוגנזה של
Chédiak–Higashi syndrome?
mutations in the lysosomal trafficking regulator gene (LYST), which encodes a cytoplasmic protein that regulates fission/fusion of lysosome- related organelles
163
phenotypic diarrhea of infancy
שם נוסף?
Tricho-hepato-enteric syndrome
164
ביטוי קליני של Tricho-hepato-enteric syndrome?
צורת תורשה?
אוטוזומלית רצסיבית
מתייצגים עם:
diffuse pigmentary dilution of the skin and hair
platelet defects (including abnormal granules)
immunodeficiency
brittle hair with trichorrhexis nodosa
intractable diarrhea during infancy
primary liver disease
facial dysmorphism
cardiac defects
165
פתוגנזה של
Tricho-hepato-enteric syndrome?
מוטציות ב
SKI3 subunit of superkiller complex gene (SKIC3)
166
Griscelli syndrome
תורשה? באופן כללי ממה זה נגרם?
כמה תתי סוגים?
רצסיבית
פגיעה ב Melanosome Transport and/or
Transfer
3 תתי סוגים קליניים וגנטיים
167
מה הפתוגנזה של
Griscelli syndrome?
איך ניתן להסביר את הביטוי הקליני השונה של תתי הסוגים?
תתי הסוגים השונים נגרמים ממוטציות שונות, בחלקן פוגעות בתאים נוספים מלבד מלנוציטים לכן יש בחלק מתתי הסוגים ביטוי סיסטמי בהתאם למיקום הפגיעה.
GS1: מוטציה במיוזין
myosin Va שמשחק תפקיד חשוב בציטוסקלטון והעברת מלנוזומים בין מלנוציטים לקרטינוציטים.
החלבון הזה מבוטא גם בנוירונים לכן ישנה פגיעה נוירולוגית בתת סוג זה.
GS2: מוטציה בחלבון Ras-like GTPase
RAB27A
מבוטא במלנוציטים ותאים המטולוגיים לכן ישנה פגיעה הימופגוציטית וחסר חיסוני בתת סוג זה.
GS3: מוטציה בגן שמקודד למלנופילין שקושי את החלבון מיוזין ל RAB27A במלנוציטים
שנקרא MLPH
מבוטא רק במלנוציטים לכן הפנוטים מוגבל לעור: diffuse pigmentary dilution and silvery hair
168
Elejalde syndrome? מה הקשר בינו לבין
Griscelli syndrome?
נחשב כיום לוריאנט של GS1
169
באיזה תתי סוגים של Griscelli syndrome?
ישנו ביטוי נוירולוגי?
בעיקר תת סוג 1 בגלל פגיעה בחלבון שמבוטא גם בנוירונים
אבל!!
גם תת סוג 2 לעתים ישנו ביטוי הימופגוציטי שגורם לתגובה לא נשלטת של תאי t ותאים מקרופגים שגורם לפגיעה משנית ב cns.
170
טיפול ב
Griscelli syndrome?
ישנה אינדקציה להשתלת מח עצם בתת הסוג
GS2, but not GS1 or GS3.
171
מהו
Tuberous Sclerosis Complex?
מחלה אוטוזומלית דומיננטית שמאופיינת בהמרטומות בעיקר בעור, מוח, עיניים, לב וכליות
172
הטריאדה הקלאסית של
Tuberous Sclerosis Complex?
facial angiofibromas (“adenoma sebaceum”) seizures
ntellectual disability
173
ביטוי עורי מקדים לטריאדה של
TSC?
מקולות לבנות או היפומלנוטיות
174
מתי מופיעות מקולות היפומלנוטיות במטופל עם
TSC?
לרוב מהלידה או מתקופה נאונטלית
175
מספר מקולות היפומלנוטיות במטופלים עם TSC?
המספר משתנה בין אחד ועד מעל ל100 כתמים.
הרוב:
2–20 hypomelanotic macules, with 50% having <6 and 50% having ≥6 macules
176
מה הצורה המורפולוגית של הכתמים ההיפומלנוטיים ב tsc? מה הכי אופייני?
יכולים להיות
polygonal
lance-ovate
“thumbprint-like”
guttate (“confetti- like”)
(rarely) segmental
הכי אופייני: lance-ovate
אך לא הכי שכיח!!!!!!!
מראה שדומה לעלה עץ שנקרא
mountain ash tree
מכאן השם - ash leaf spot
לרוב הציר האורכי יהיה לכיוון צפלוקאודלי בכתמים על פני הגפיים, ואופקי בכתמים על הגו
השוליים לרוב חלקים אך לעתים גם איריגולריים
צבע לבן עמום - היפומלנוטי ולא אמלנוטי בשונה מויטיליגו לכן קשה לאבחן במטופלים עם עור בהיר ויש להיעזר במנורת wood
177
מיקום אנטומי שכיח של מקולות היפומלנוטיות במטופלים עם tsc?
לרוב בגו בעיקר באספקט פוסטריורי אך יכולים להופיע בכל אזור בגוף
גפיים תחתונים יותר שכיח מעליונים או ראש צוואר
מקולות על הקרקפת לרוב באסוציאציה לשיערות בהירות יותר
178
כמים פגמנטריים בחולי tsc?
לעתים Café-au-lait macules
179
מה הפתוגנזה של ההיפומלנוזיס ב tsc?
ירידה בגודל ומלנזיציה פגומה של מלנוזומים
grouped within the lysosomes of keratinocytes
אין!!! ירידה במספר המלנוציטים
נגרם ממוטציות בשני tsg;
TSC1 and TSC2, which encode the hamartin and tuberin proteins. These proteins associate physically in vivo, functioning together to negatively regulate mechanistic target of rapamycin (mTOR) signaling.
180
אבחון של
tsc?
תינוק שיש לו 3 או יותר מקולות היפופגמנטריות, במיוחד במראה lance ovate
יש לשקול tsc כאבחנה
להשלים אקו לב כבירור ראשוני במידה ואין פרכוסים
בתינוק בריא שיש לו כתם היפופגמנטרי אחד או שניים האבחנה הסבירה הינה nevus depigmentosus
181
איך נבדיל בין מקולות היפופגמנטריות של tsc
אל מול Nevus anemicus?
שימוש בדיאסקופיה (זכוכית מנשא):
״היעלמות גבולות וטשטוש הנגע ב nevus anemicus מאחר והעור מסביב מקבל את הצבע של הנבוס
שימוש בקרח או vigorous rubbing:
אריתמה משמעותית במקולות היפופגמנטריות של tsc
בהשוואה ל nevus anemicus
182
תסמונות גנטיות נוספות בהן ישנן מקולות היפופגמנטריות כמו tsc?
- ataxia telangiectasia (likely reflecting “pigmentary mosaicism”)
- Westerhof syndrome is characterized by hypo- and hyperpigmented macules, possibly in association with growth retardation; autosomal dominant inheritance
- Familial progressive hyperpigmentation with or without hypopigmentation: autosomal dominant inheritance and features lesions ranging from small macules to large patches, is caused by heterozygous activating mutations in KITLG
183
אבחנה מבדלת למקולה היפופגמנטרית סיגמנטלית ב tsc?
- segmental vitiligo: מתקדם תוך חודשים/שנים ולרוב אמלנוטי
- pigmentary mosaicism: Blaschko-Linear Hypopigmentation, Segmental Pigmentation Disorder, and Nevus Depigmentosus
184
אבחנה מבדלת למקולה היפופגמנטרית confetti ב tsc?
Idiopathic guttate hypomelanosis: מנגד מדובר במצב נרכש ולרוב במבוגרים
185
דוגמאות ל Pigmentary Mosaicism?
Blaschko-Linear Hypopigmentation, Segmental Pigmentation Disorder, and Nevus Depigmentosus
186
hypomelanosis of Ito למה מתייחס?
יש לשמור כינוי היסטורי זה למצב בו המטופל מציג ביטוי מוטציה מוזאיקה extracutanous
ולא עורית בלבד.
187
באיזה גילאים מופיע
Blaschko-linear hypopigmentation?
may be apparent at birth or become evident during infancy or early childhood.
188
קליניקה ומורפולוגיה אופיינית של
Blaschko-linear hypopigmentation?
pattern of streaks and whorls which can occur unilaterally or bilaterally
189
שכיחות ביטויים חוץ עוריים/סיסטמיים ב
Blaschko-linear hypopigmentation? קליניקה?
Abnormalities of the CNS, eye, or musculoskeletal system are found in <15%–30%
מהמטופלים שהופנו לרופא עור ילדים במרכז שלישוני
190
מורפולוגיה אופיינית של Nevus depigmentosus
במה מדובר מבחינת פתוגנזה?
אזורים היפומלנוטיים ולא אמלנוטיים למרות השם המטעה
לרוב בגודל של מספר סנטימטרים, גבולות אירגולריים אבל מתוחמים היטב
בד״כ breaking apart into smaller macules at the periphery
191
hypopigmented form of “segmental pigmentation disorder”?
A block-like variant of nevus depigmentosus
טיפיקלית
features midline demarcation and less distinct lateral borders
192
Phylloid hypomelanosis?
באיזה מטופלים?
ביטוי קליני?
occurs in patients with mosaic forms of trisomy (or tetrasomy) 13 or 13q.
The hypomelanosis consists of:
(1) round or oval lesions
(2) large asymmetric areas reminiscent of the leaves of a begonia
(3) pear-shaped or oblong macules
Additional features: telangiectatic macules, hypertrichosis, CNS defects (especially absence of the corpus callosum), conductive hearing loss, choroidal and retinal colobomas, craniofacial anomalies, and digital malformations
193
מה נראה בפתולוגיה מנגע של
Pigmentary Mosaicism היפומלנוזיס?
מספר המלנוציטים ייתכן ויהיה תקין או ירוד
194
פתוגנזה של Blaschko-linear hypopigmentation?
יכולה להיות מאוד וריאבילית
לדוגמא:
(1) mosaic activating MTOR mutations
(2) RHOA-related neuroectodermal syndrome (3) X-linked disorders in female patients
195
היפומלנוזיס משני לחסרים תזונתיים? דוגמאות
- kwashiorkor: חסר חלבון חמור
לרוב היפומלנוזיס שמתחיל בפנים
מתוקן לאחר החזרה של דיאטת חלבון
- deficiency of copper
- deficiency of selenium
196
באיזה מטופלים יותר שכיח ביטוי של
Postinflammatory hypomelanosis?
darkly pigmented or tanned individuals
197
מה הפתוגנזה של
Postinflammatory hypomelanosis?
Severe local inflammation can lead to a loss of functional melanocytes or even melanocyte death
198
באיזה מחלות עור אינפלמטוריות הכי שכיח לראות ביטוי
Complete depigmentation post inflammatory?
severe atopic dermatitis and discoid lupus erythematosus
ישנה סברה כי מדובר בקבנריזציה של ויטילגו באזורי דלקת א מול פגיעה בגלל דלקת עורית חמורה
199
באיזה מצבים של PIH
פתולוגיה עוזרת לנו באבחון המחלה הראשונית?
באיזה מחלות הממצאים בפתולוגיה לא ספציפיים ולא מכוונים לאבחנה הראשונית?
- sarcoidosis, mycosis fungoides, dle - עוזרת
- pityriasis lichenoides chronica - לא
200
Pityriasis Alba?
באיזה מטופלים? סוג עור? מורפולוגיה
ילדים/בני נוער
בכל סוגי העור אבל יותר בולט בעור כהה
בולט יותר בחודשי הקיץ
מורפולוגיה:
מקולות וכתמים עגולים/אובאליים שאינם מתוחמים, קשקש עדין קל, עם היפופגמנטציה קלה/בינונית
גודל 0.5 ועד 3 ס״מ לרוב
נובע מפגיעה בהעברת המלנוזומים
201
אבולוציה של נגעים של Pityriasis Alba?
מתחילים כנגעים ורודים שתוך מספר שבועות דוהים והופכים להיות בגוון לבנבן יבש עם מראה אבקתי
לעתים גבולות ורדרדים מורמים
202
אזור המעורבות הכ שכיח של Pityriasis Alba?
תסמינים?
הכי שכיח בפנים, בעיקר אזור מלארי
לעתים גו/גפיים/צוואר
לרוב אתסמיני, לעתים גרד/שריפה
203
מהלך המחלה Pityriasis Alba?
לרוב לא משתנות, מצב סטטי למספר שנים ולאחר מכן ברוב המקרים חולף ספונטנית לאחר גיל הבגרות
204
מה נראה בביופסיה מעור מטופל עם Pityriasis Alba?
reduced numbers of active melanocytes and a decrease in the number and size of melanosomes in the affected skin.
205
מהי האבחנה המבדלת של Pityriasis Alba?
tinea versicolor
vitiligo
“eruptive hypomelanosis” associated with viral symptoms
other forms of PIH, in particular pityriasis lichenoides chronica when the lesions are extrafacial.
206
טיפול ל Pityriasis Alba?
Topical hydrocortisone may be helpful, but emollients seem to be equally effective
207
היארעות לויקודרמה בסרקואידוזיס?
אחוז לא ידוע, דיווחים על 6% מהמטופלים
2:1 לטובת נשים
208
מורפולוגיה של נגעים היפומלנוטיים בסרקואידוזיס? פיזור? תסמינים?
circumscribed or poorly marginated papules or plaques that vary from one to a few centimeters in diameter, and they may or may not be indurated.
dermal nodules surrounded by hypomelanosis may be seen
The lesions appear most commonly on the extremities, are asymptomatic, and have no other secondary changes.
209
חשיבות פרוגנוסטית של לויקודרמה בסרקואידוזיס?
They appear to carry no specific prognostic significance, and spontaneous repigmentation may occur.
210
היסטולוגיה של נגעים היפומלנוטיים בסרקואידוזיס?
non-caseating granulomas are seen in the dermis. By electron microscopy, some melanocytes appear normal, while others have a vacuolated appearance; the number of melanosomes within keratinocytes is decreased.
211
Hypopigmented Mycosis Fungoides
באיזה מטופלים? stage?
וריאנט קליני של early-stage MF that is most frequently observed in individuals with darkly pigmented skin
יש להבדיל בין תת סוג זה לבין ביטוי של היפופגמנטציה פוסט אינפלממטורית לצד רבדים אריתמיים שמהווה וריאטנ אחר לגמרי
הוריאנט השכיח ביותר בילדים - 25-50% מהמקרים
212
היסטולוגיה של Hypopigmented Mycosis Fungoides?
typical features of MF and electron microscopy demonstrates decreased numbers of melanosomes within epidermal keratinocytes. Numerous morphologically normal melanosomes are present in melanocytes
מה שמעיד על פגיעה בהעברת מלנוזומים
213
טיפול ב hypopigmented Mycosis Fungoides?
Successful treatment (e.g. photo[chemo] therapy or topical mechlorethamine [nitrogen mustard]) usually results in repigmentation.
214
היפופגמנטציה בסקלרודרמה?
ייתכן שילוב היפו והיפרפגמנטציה באזורים של סקלרוזיס כרוני - כפות הידיים
או לויקודרמה אופיינית בעור סקלרוטי/תקין
כאשר ישנה לויקודרמה באזור עורי לא סקלרוטי, עם אזור מתוחם דהפגמנטרי עם אובדן מלא של הפגמנט מלבד אזורים פריפוליקולריים וגם supravenous יש לשלול במקום ראשון סקלרודרמה
זה מופיע רק בסקלרודרמה/תסמונות overlap
או ב scleromyxedema
215
פיזור של lichen sclerosus? מורפולוגיה
genital vs extragenital
hypomelanosis
שינויים עוריים נוספים:
epidermal atrophy
follicular plugging
especially in the anogenital region, purpura
Occasionally, extragenital lichen sclerosus presents as a guttate leukoderma
216
פתולוגיה של lichen sclerosus?
a loss of pigment cells or decreased number of melanocytes with degenerative changes.
217
מה אופייני להיפופגמנטציה משנית ב dle?
היפומלנוזיס או אמלנוזיס בשילוב אטרופיה עורית או הצטלקות
לרוב היפופגמנטציה מרכזית עם גבול היפרפגמנטרי
לא הפיך!!
218
וריאנטים נוספים של לופוס עורי עם היפופגמנטציה משנית?
Hypomelanosis is also frequently seen in the center of annular lesions of subacute cutaneous LE, but this is usually reversible.
219
פתולוגיה אופייניים לפתולוגיה של נגעים היפופגמנטריים שמכוונים ל dle?
epidermal atrophy, vacuolar degeneration of the basal layer, a variably dense inflammatory infiltrate rich in CD123+ plasmacytoid dendritic cells, pigmentary incontinence, and fibrosis.
220
פיזור הנגעים ב Tinea (Pityriasis) Versicolor?
the distribution is usually symmetric and favors the upper trunk and shoulders; lesions sometimes develop on the lower trunk, body folds, neck, and face
221
מה הסיבה והמנגנון מאחורי ההיפופגמנטציה ב
Pityriasis Versicolor?
a decreased density of melanosomes within keratinocytes, but no change in the melanocyte density.
למה?
Abnormal melanosome production, decreased melanin synthesis, and a partial block in melanosome transfer to keratinocytes have all been suggested as underlying defects. Azelaic acid, a competitive inhibitor of tyrosinase produced by Malassezia furfur, may play a role in the decreased melanin synthesis.
222
אבחנה של pityriasis versicolor?
koh test
223
היפומלנוזיס בלפרוסי?
1) מקולות היפומלנוטיות יכולות להיות הביטוי המוקדם ביותר של
lepromatous leprosy
לרוב נגעים קטנים מרובים, עדינים ולא מתוחמים
לעתים קשה להבחין בהם במיוחד בעוד בהיר
לרוב בפנים, גפיים וישבן ופחות באזורי גוף חמים
בהמשך יתפתחו נודולים/רבדים/הסננה דיפוזית של העור
בשלב ההיפומלנוזיס אין ירידה בתחושה או אנהידרוזיס
2) tuberculoid leprosy: ביטוי עם טלאים היפופגמנטריים שונים עם גבולות דיסקריטיים ויכולים להיות גדולים עד 30 ס״מ
ייתכנו גבולות מורמים, הסננה או מראה
pebbled appearance
פיזור אסמיטרי באספקטים פוסטריורים של הגפיים
וגם הגב ישבן פנים
אסוציאציה לאלופציה אנהידרוזיס ואובדן תחושת מגע וחום
ייתכן קשקש עדין או אטרופיה על הנגעים
3) borderline leprosy: לרוב רבדים ונגעים אנולריים
פחות שכיח מקולות היפומלנוטיות, במקרה זה גבולות לא מתוחמים.
A “Swiss cheese” appearance with erythematous annular lesions and hypomelanotic areas, all bound by vague outer borders, characterizes this form of leprosy
4) indeterminate leprosy: the macules are usually hypomelanotic, but they can also be erythematous; hypoesthesia may be present. They are asymmetrically distributed and favor exposed sites.
224
האם טיפול מעלים את ההיפומלנוזיס בלפרוסי?
Treatment usually, but not always, results in repigmentation of the hypomelanotic macules.
225
מה נראה בפתולוגיה של נגע היפומלנוטי בלפרוסי?
there are no histologic or ultrastructural alterations in the melanocytes.
226
זיהומים ע״י treponematoses
עם ביטוי היפומלנוזיס?
1) pinta: נגעים היפומלנוטיים בשלב המאוחר של המחלה, חודשים ועד שנים לאחר הנגעים השניוניים. לרוב מדובר באזורים של דה פגמנטציה דומה לויטיליגו עם גבולות לא ריגולריים בעיקר על בליטות גרמיות ומוקפים עם היפרפגמנטציה בגוון חום-כחול- אפור
לעתים: אטרופיה, קסרוזיס ואלופציה
בנגעים longstanding לא הפיך
2) yaws: במחלה שלישונית ייתכנו מקולות היפומלנוטיות שהולכות וגדלות עד שכל האזור מעורב
בד״ באספקטים דורסלים של שוקשי כפות הידיים וכפות הידיים ופרקי אצבעות
3) bejel: סיפיליס אנדמי. מקולות היפומלנוטיות עם מקולות פגמנטריות. פיזור סמיטרי על גו גפיים גניטליה ומסביב לפטמות
טיפול פניצילין מוקדם מאפשר רהפגמנטציה
4) syphilis שניוני: leukoderma syphiliyicum
- necklace of Venus: מקולות היפומלנוטיות קטנות עד 2 מ״מ מפוזרות על רקע היפרפגמנטציה נרחבת על הצוואר
- היפופגמנטציה פוסט אינפלמטוריות באזורי נגעים דלקתיים קודמים
- regresses with treatment and usually disappears completely within several months to a year.
227
באיזה מחלה אופייני הביטוי הקליני של
leopard skin?
בעיוורון הנהרות/ Onchocerciasis
מתחיל כמקולות קטנות היפומלנוטיות/צהובות על פני השליש האמצעי של קדמת השוק
בהמשך מתמזגים עד ליצירת אמלנוזיס פרוגרסיבי
נשארים בטלאי ההיפופגמנטציה מקולות של פגמנטציה שמקנים את המראה של
leopard skin
228
היפומלנוזיס בלשימניה ויצירלית? איך זה נקרא?
Post-Kala-Azar Dermal Leishmaniasis
מקולות קטנות היפומלנוטיות בפיזור סמיטרי בעיקר בגו עליון
שלב prenodular
עם הזמן תוך חודשים ועד שנים הופכים להיות מורמים
כמעט בלתי אפשרי להשיג רה פגמנטציה גם לאחר טיפול סיסטמי
229
The halo nevus phenomenon
מהי? אצל איזה מטופלים שכיחה?
שלבים ומשך זמן?
הופעה של הילה לבנה מסביב לנבוס מלנוציטרי בעיקר אצל ילדים או מבוגרים צעירים
מעל גיל 40 - unusual!!!
אסימפטומטי
לרוב בגו ובעיקר גב
נמשך חודשים ועד מעל 10 שנים עד השלמת כל השלבים:
(1) appearance of the halo
(2) loss of pigment within the central nevus (3) disappearance of the nevus
(4) disappearance of the halo
230
ויטיליגו ו halo nevus?
קשר קונטרוברסרי טרם הוכח במלואו
231
מנגנון של יצירת halo nevus phenomenon?
הרס של תאי הנבוס ומלנוציטים אפידרמליים מסביב בתיווך של תסנין לימפוציטרי
CD4+ and CD8+ T cells
232
ביטוי קליני של
Melanoma-Associated Leukoderma?
(1) hypomelanosis within tumors (primary or metastatic) due to regression
(2) amelanosis around tumors (halo phenomenon)
(3) vitiligo-like depigmentation remote from the tumors. In the latter, involvement of ocular melanocytes (e.g. uveitis, retinopathy, VKH-like changes) has also been reported.
233
מה המנגנון האימוני ליצירת vitiligo-like leukoderma
במלנומה?
תגובה אימונית צלולרית מכוונת כנגד אנטיגנים משותפים למלנוציטים תקינים ומלנוציטים ממאירים
לעתים ביטוי זה נראה במטופלים חולי מלנומה שטופלו בהצלחה בתכשירים אימונותרפיים:
immune checkpoint inhibitors targeting:
- cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 (CTLA-4; e.g. ipilimumab)
- programmed cell death-1 (PD-1; e.g. pembrolizumab, nivolumab)
- PD-ligand 1 (PD-L1; e.g. atezolizumab) - IL-2
- tumor-infiltrating lymphocytes specific for tyrosinase-, gp100- or TYRP1-derived antigens
- peptide vaccines based upon these antigens.
במקרה של דהפגמנטציה משנית לטיפול אימונותרפי הפיזור בעיקר באזורים חשופי שמש כרונית
234
משמעות פרוגנוסטית של לויקודרמה במראה ויטיליגו בחולי מלמנומה?
may be a visible effect of a spontaneous or therapy-induced antitumoral immune response against melanocyte differentiation antigens
- occasionally preceding spontaneous resolution of metastatic melanoma
- associated with a survival benefit in patients receiving immunotherapy for metastatic melanoma
235
תכשירים כימיים/פרמקולוגיים שגורמים להיפומלנוזיס?
● phenols/catechols
● sulfhydryls
● miscellaneous.
236
שימוש בהידרוקווינון לעומת MBEH?
הידרוקווינון מהווה תכשיר הבהרה שגורם להיפופגמנטציה הפיכה של העור לטיפול במלזמה לדוגמא
לעומת זאת, דה פגמנטציה לאחר MBEH
הינה בלתי הפיכה!!! ומשפיעה גם עם אזורי עור נוספים מרוחקים מאזור המריחה!
הנגזרות של הידרוקווינון: MBEH + MMEH
היו בשימוש בתעשיית הגומי וגרמו ללויקודרמה תעסוקתית
237
מורפולוגיה של היפומלנוזיס משנית לטיפול
Intralesional or intra-articular corticosteroids?
פרוגנוזה?
can be stellate or linear, has an irregular outline, and is often ill-defined
לרוב מופיע שבועות ועד חודשים לאחר ההזרקה
נעלים עד שנה לאחר מכן לרוב
238
תרופות הידועות כגורמות להיפופגמנטציה?
- Arsenic
- p-phenylenediamine (PPD)
- Benzyl alcohol
- Azelaic acid
- Corticosteroids
- Imiquimod
- Methylphenidate patches
- Systemic medications
* Chloroquine
* Fluphenazine (Prolixin)
* Tyrosine kinase inhibitors (e.g. imatinib mesylate, pazopanib, cabozantinib)
239
מה נראה בפתולוגיה מעור מטופל שטופל עם הידרוקווינון ונגזרותיו?
מה ההבדל לעומת תכשירים אחרים שמשמשים לפגמנטציה?
melanocytes are decreased in number or absent
לעומת זאת:
Other depigmenting agents inhibit tyrosinase (thus blocking melanogenesis) or prevent melanosome transfer.
240
ביטוי קליני של היפומלנוזיס תחת טיפול ב imatinib?
מנגנון?
הפיך?
ביטוי וריאבילי:
- generalized lightening of the skin
- hypopigmentation of the distal digits,
- difficulty in maintaining a suntan
- progression of vitiligo
הפיך ותלוי מינון
לרוב במטופילם כהי עור
מנגנון:
עיכוב של טירוזין קינאז kit receptor
שמעורב במלנוגנזיס ומלנוציט הומאוסטזיס
241
Sunitinib ביטוי היפומלנוזיס?
Loss of hair color
הפיך לאחר הפסקת הטיפול
242
שכיחות
Idiopathic Guttate Hypomelanosis?
באיזה מטופלים?
עד 80% מהמטופלים מעל גיל 70
יותר בנשים (ייתכן ויותר פונות בשל הבעיה לרופא)
in all races and skin types, but it is more striking in darkly pigmented skin. In White individuals, IGH may favor those with brown eyes and brown hair
243
מאפיינים היסטולוגיים של
Idiopathic Guttate Hypomelanosis?
flattening of the dermal–epidermal junction, moderate to marked reduction or focal absence of melanin granules in the basal and suprabasal layers, and a basket-weave hyperkeratosis
some melanocytes have normal melanogenic activity, while others lack mature melanosomes. The keratinocytes show marked variation in their content of melanin, which may be absent or markedly decreased.
244
האבחנה המבדלת של
Idiopathic Guttate Hypomelanosis?
- achromic verrucae planae
- pityriasis lichenoides chronica
- disseminated hypopigmented
keratoses that follow PUVA therapy
- clear cell papulosis
- atrophie blanche: porcelain white scars are usually depressed and encircled by papular telangiectasias.
245
טיפול אפשרי ב
Idiopathic Guttate Hypomelanosis?
Cryotherapy with liquid nitrogen has been described as a possible therapy for IGH
קרם הגנה. משמש
246
Vagabond’s Leukomelanoderma
קליניקה? איזה מטופלים?
older persons in whom dietary deficiency is combined with lack of cleanliness and heavy infestation with Pediculus humanus var. corporis.
מקולות קטנות של היפומלנוזיס בשל גרד על רקע היפרמלנוזיס מפושט
בעיקר שורשי כפות ידיים, מפשעות בתי שחי צוואר אחורי ירכיים פנימיות
247
Progressive Macular Hypomelanosis
קליניקה?
איזה מטופלים?
מחלת עור שכיחה בנשים צעירות עם עור כהה
originate from or reside in tropical climates
מתבטא עם מקולות היפופגמנטריות לא מתוחמות על הגו
נדירה התפשטות לגפיים
אין קשקש
לעתים מתמזגים במרכז הגו
אין גרד
לעתים וריאנט עם נגעים עגולים גדולים
248
מה נראה בפתולוגיה של
Progressive Macular Hypomelanosis
there is decreased pigment in the epidermis and a normal- appearing dermis.
Electron microscopy demonstrates a shift from large melanosomes in uninvolved skin to small aggregated membrane-bound melanosomes in hypopigmented skin.
249
פתוגנזה של Progressive Macular Hypomelanosis?
לא ידועה
תיתכן תרומה לפרולפרציה של החיידק
Proliferation of Cutibacterium (previously Propionibacterium) acnes, in particular the elongatum subspecies (phylotype III)
250
טיפול ב Progressive Macular Hypomelanosis?
various combinations of topical 1% clindamycin, 5% benzoyl peroxide, and phototherapy with NB-UVB or UVA (e.g. three times weekly for 12 weeks).
251
מחלות
ASSOCIATED WITH PREMATURE GRAYING OF SCALP HAIR?
* Piebaldism
* Waardenburg syndrome
* Vitiligo
* Sudden whitening of hair
* Hereditary premature canities
* “Bird-headed” dwarfism
* Progeria
* Werner syndrome
* Ataxia telangiectasia
* Rothmund–Thomson syndrome
* Dyskeratosis congenita
* Fisch syndrome
* Myotonic dystrophy
* Prolidase deficiency
* Oasthouse disease
252
Poliosis מה המשמעות?
a circumscribed hypomelanosis of hair
253
מה המשמעות של canities?
a more generalized depigmentation of hair.
254
מה המנגנון הפיזיולוגי של graying hair?
פעם חשבו שזה משני לפגיעה בתחזוק של תאי גזע של מלנוציטים
היום יש עדויות לכך שהסיבה הינה ירידה במגרציה של תאי גזע מלנוציטים מאזור ה bulge
255
מה המנגנון של היפומלנוזיס של השיער ב
Chédiak–Higashi and Griscelli syndromes?
scalp hairs have a silvery hue due to pigment clumping
256
DISORDERS ASSOCIATED WITH DIFFUSE HYPOMELANOSIS OF SCALP HAIR?
* Fanconi syndrome
* Book syndrome
* Down syndrome
* Hallermann–Streiff syndrome
* Treacher Collins syndrome
* Prolidase deficiency
* Hyperthyroidism
* Chronic protein loss or deficiency (e.g. due to kwashiorkor, nephrosis,
ulcerative colitis, malabsorption)
* Vitamin B12 deficiency
* Tyrosine kinase inhibitors (e.g. sunitinib, imatinib, dasatinib, cabozantinib)
* Antimalarials (chloroquine > hydroxychloroquine)
257
מה המנגנון של יצירת Woronoff’s ring?
There is an element of vasoconstriction, but it is uncertain whether there is any decrease in pigmentation.
258
Nevus anemicus
מיקום
מתי מופיע
מה הסיבה?
בדיקה אבחנתית
מה נראה בהיסטולוגיה?
קורלציה למחלות סיסטמיות/סינדרומים?
אזור חיוור בגדלים משתנים גבולות אירגולריים
חד צידי בעיקר בגו
מופיע מהלידה אך לרוב מזוהה בהמשך החיים
בולט יותר כאשר יש ואזודילטציה בשל חום או לחץ נפשי
בהיסטולוגיה אין אבנורמליות במלנוציטים או במלנין
נגרם מירידה בזרימת הדם בקפילרות בדרמל פפילה בשל היפרסנסטיביות לקטכולאמינים
קיים ב 30-60% ממהמטופלים עם
neurofibromatosis type 1 (NF1)
259
Angiospastic macules
שם נוסף?
איזה מטופלים?
מיקום?
ממה נגרם?
קורלציה למצבים סיסטמיים?
Bier spots
בעיקר בגפיים, יותר ברגליים
בגלל ואזוקונסטריקציה מקומית בעיקר בנשים צעירות
מושפע מתנוחות דפנדנטיות וגם מהנחת שטאנג או חסם על הגפה
אם בולט או מפושט:
- in association with pregnancy,
- lymphedema
- cryoglobulinemia
- capillary malformation–arteriovenous malformation syndrome (especially type 2 due to EPHB4 mutations),
- tuberous sclerosis complex
- aortic hypoplasia.
- BASCULE syndrome features: Bier anemic spots, cyanosis, and an urticaria-like eruption in association with orthostatic intolerance
260
מה הסוגים הכי שכיחים של OCA?
אחוזים
OCA1 40%
OCA2 50%
