85 - Épistaxis

Question 1

Anatomie

Answer 1

→ Vascularisation des fosses nasales : confluence des artères carotides externe (ACE) et interne (ACI)

• ACE ⇒ artère maxillaire interne ⇒ artère sphénopalatine (principale artère des fosses nasales)
• ACE ⇒ artère faciale ⇒ artère de la sous-cloison
• ACI ⇒ artère ophtalmique ⇒ artères ethmoïdales Ant et Post (à ne jamais emboliser : risque d’AVC via l’artère ohptalmique)
• Anastomose des 2 au niveau de la tâche vasculaire (tâche vasculaire = anastomose AEA + ASP + AF) : à la partie antérieure de la fosse nasale

Question 2

Etiologies : causes locales

Answer 2

→ Epistaxis unilatérale = causes loco-régionales ++

• Tâche vasculaire : ectasie, grattage (= epistaxis maladie / aussi chaleur et vie hormonale = facteurs d’influence), irritation… (90% !)
• Traumatique :
  
  • Fractures
  • Post-chirurgical
  • Perforation septale / CE
  • Attention aux associations avec une fracture de la base du crâne (fracture frontobasale) : rhinoloquorrhée (rhinorrhée cérébrospinale) potentielle (epistaxis qui s’éclaircit)
  • Lésions de l’ACI : exophtalmie pulsatile (fistule carotidocaverneuse)
• Infectieuse : sinusite / rhinopharyngite
• Inflammatoire
• Tumorales :
  
  • B : Fibrome naso-pharyngé +++ / Angiome de la cloison / Polype
  • M : K du cavum – K de l’ethmoïde
  • NB : Nasofibroscopie systématique
• Toxique : cocaïne

Question 3

Etiologies : causes générales

Answer 3

→ Epistaxis bilatérale = causes générales ++

• Iatrogène: surdosage des anti-coagulants
• Poussée hypertensive : HTA: crise aiguë hypertensive
• Tb de la coagulation / Maladie hémorragique : hémostase IR (thrombopénie / thrombopathie), hémostase IIR (facteurs de la coagulation)
• Wegener / Vascularites
• Maladie de Rendu-Osler = téléangiectasies hémorragiques héréditaires (THH) (Transmission AD)
  
  • Téléangiectasies cutanées (péri-buccales ++) et muqueuses
  • Mais aussi viscérales (hépatiques / pulmonaires / digestives)
• Rupture d’anévrisme carotidien intra caverneux
• Epistaxis essentiel

Question 4

Signes de gravité

Answer 4

• Retentissement hémodynamique (Tb hémodynamique?)
• Abondance du saignement : Interrogatoire (surestimation fréquente)
  
  • bilatéral ?
  • antéropostérieur ?
• Durée = meilleur critère de gravité (durée > 10min)
• Répétition
• Terrain :
  
  • ATCD (cardio ++) – Age – TTT (AVK – AAP) → Tb de l’hémostase ?
  • Lésion sous-jacente (Cancer++)

Question 5

Facteurs favorisants

Answer 5

• Soleil
• Grattage
• Artériosclérose
• Grossesse
• Phase prémenstruelle
• Puberté

Question 6

Diagnostic

Answer 6

Diagnostic étiologique

• Examen des fosses nasales direct + rhinoscopie
• Examen de l’oropharynx à l’abaisse langue

Paraclinique
- Si épisode isolé – Sujet jeune : Pas d’examen
- Si epistaxis abondant / récidivant / mal toléré / terrain fragile / TTT anticoagulant :
NFSpq – TP, TCA – INR si AVK – Gpe Rh RAI x 2
- Bilan étiologique : IRM et/ou TDM

/!\ Biopsie CI si suspicion de fibrome nasopharyngé /!\

Question 7

PEC : TTT symptomatique

Answer 7

→ Ø ATB prophylaxie (sauf si mèche > 48h : Augmentin 5J)

1. Mouchage, lavage au sérum phy + Compression bidigital
   A domicile :
   - mouchage
   - tête surélevé légèrement penchée en avant
   - compression bidigitale ant de 10min « montre en main » (Accord professionnel)
2. Tamponnement ant par mèche avec xylocaïne 5% (vasoC) = xylocaïne naphazolinée 10min
   Avant la réalisation de gestes nasaux : AL avec vasoC en l’absence de CI

3. Sonde à double ballonet
= Tamponnement ant et post (sous AG)
- très douloureux
- dégonflé petit à petit : risque de nécrose 
- max 24h

4. TTT chir endoscopique:
   - voie endonasale : cautérisation a. sphénopalatine
   ou Radio embolisation

Radio embolisation :

• /!!\ jamais pour l’ophtalmique et l’ethmoïdale ant
• à privilégier si tb de l’hémostase constitutionnel ou TTT AAP /anticoagulant ne pouvant pas être interrompu
• abord canthal interne : ligature a. ethmoïdale ant

Question 8

PEC : TTT étiologique

Answer 8

TTT étiologique : Contrôle TA – Correction d’un tb de l’hémostase…

Accident hémorragique sous AVK : arrêt AVK + 10mg vit K + PPSB → Contrôle INR à 30min = si insuffisant, nouvelle dose

Education : CAT en cas de récidive

Question 9

Fibrome nasopharyngé

Answer 9

→ Anamnèse :

• Terrain : Adolescent
• Epistaxis récidivantes

Examen physique : Tumeur hypervascularisée au niveau des choanes

TTT :

• /!\ Biopsie CI [risque hémorragique ++]
• Exérèse chirurgicale ± Artério-embolisation sélective pré-op