1
Q
Quelles sont les activités accessoires de la SUVA?
A
- gestion clinique réadaptation
- traitement des sinistres pour des tiers
- développement et vente de produits de sécurité
- conseil et formation dans la promotion de la santé
2
Q
Quels sont les organes de la SUVA?
A
- Conseil de la SUVA: 40 représentants (16 des employés, 16 des employeurs, 8 nommés par le Conseil fédéral)
- Direction de l’entreprise: dirige les affaires de la SUVA et la représente en externe
- Organe de révision: contrôle les comptes annuels, vérifie le respect des prescriptions
3
Q
Qui doit être assuré à la SUVA?
A
- les personnes au chômage
- gestion de l’assurance militaire
- secteur primaire et secondaire
(Art. 66 al. 1 de la LAA)
4
Q
Où doivent être assuré les personnes qui ne sont pas assurées à la SUVA?
A
- institution d’assurance privées assujetties à la LSA
- caisse publiques d’assurance-accidents
- caisse maladie reconnue
(Art. 68 al. 1 LAA)
5
Q
Quelles sont les 3 catégories d’entreprises?
A
- entreprise unitaire
- entreprise auxiliaire et accessoire
- entreprise mixte
6
Q
Quelles sont les 3 conditions pour qu’une entreprise mixte puisse être assurée à deux endroit différents? (Ex: SUVA et assureur privé)
A
- pas de dépendance économique
- séparation des lieux d’exploitation
- personnel distinct
7
Q
Qui peut faire une assurance accident facultative?
A
- personnes indépendantes et domiciliés en suisse
- les membres de leur famille qui collaborent à l’entreprise
- les personnes qui sont occupées partiellement comme travailleur et partiellement comme indépendant
8
Q
Quels sont les motifs de résiliation de l’assurance facultative?
A
- cessation de l’activité indépendant
- cessation de la collaboration du membre de la famille
- intégration à l’assurance obligatoire
9
Q
Quel est le revenu maximum et minimum assuré dans une assurance facultative pour un indépendant?
A
Minimum=CHF 66’690
maximum= CHF 148’200
10
Q
Quel est le revenu maximum et minimum assuré dans une assurance facultative pour les membres de la famille?
A
Minimum= CHF 44'460 Maximum= CHF 148'200
11
Q
Quand débute l’assurance accident pour un travailleur de +8 heures par semaine?
A
-Début du rapport de travail/ droit au salaire
-dans tous les cas à partir du trajet emprunté pour se rendre au travail
(Accident sur le trajet= ANP)
12
Q
Quand débute l’assurance accident pour un travailleur de -8 heures par semaine?
A
-le jour où le travailleur commence à travailler (ou prend le chemin pour se rendre au travail)
(Accident sur le trajet = AP)
13
Q
Quand débute l’assurance accident pour une personne au chômage?
A
-le premier jour au droit aux prestations visés à l’article 8 LACI ou de perception des indemnités
14
Q
Quand peut-on suspendre l’assurance accident?
A
- soumission à l’assurance militaire
- soumission à une assurance accidents obligatoire étrangère
15
Q
Quand l’assurance accident pour un travailleur de +8 heures par semaine prend-elle fin?
A
Le jour du dernier 1/2 salaire + 31 jours
Possibilité de prolonger les ANP avec l’assurance par convention pour max. 6 mois
16
Q
Quand l’assurance accident pour un travailleur de -8 heures par semaine prend-elle fin?
A
-à la fin du travail (y compris chemin du retour)
17
Q
Quand l’assurance accident pour une personne au chômage prend-elle fin?
A
-31 jours après l’interruption du droit aux prestations visés à l’article 8 LACI ou des indemnités
(Possibilité de prolonger les ANP avec l’assurance par convention pour max. 6 mois)
18
Q
Qui définit si la personne est indépendante ou pas?
A
La caisse de compensation AVS
19
Q
Definition d’un accident?
A
Est réputé accident tout atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
20
Q
Quels sont les 5 critères d’un accident?
A
- cause extérieure
- cause extraordinaire
- atteinte soudaine
- atteinte involontaire
- atteinte dommageable
21
Q
Quand est-ce qu’une maladie professionnelle était-elle réputée déclarée?
A
Dès que la personne atteinte doit se soumettre pour la première fois à un traitement médical ou est incapable de travailler
22
Q
Quel est le gain assuré maximum pour les IJ?
A
CHF 148’200 -> 406/jour -> 324.80 à 80%
23
Q
Quand se termine le droit au IJ?
A
- décès de la personne
- pleine capacité de travail
- début de la rente
24
Q
Quand naît le droit au IJ?
A
Dès le 3ème jour qui suit l’accident
25
Quand les IJ sont-elles suspendues?
-s'il existe un droit à une indemnité journalière de l'AI ou des APG
26
Quelles sont les déductions des IJ en cas de séjour hospitalier?
- 20%, max. 20.-/jour -> personnes seules sans obligation d'entretien ou d'assistance
- 10%, max. 10.-/jour -> personnes mariées et personnes seules avec obligation d'entretien ou d'assistance
- aucune pour les personnes mariées ou seules qui ont des enfants à charge
27
Quelles sont les déductions des IJ pour les chômeurs?
Incapacité > 50% = intégralité de la prestation
Incapacité > 25% = la moitié de la prestation
Incapacité < = 25% = pas d'indemnisation
28
Comment doit être le traitement médical?
- approprié
- economie
- scientifiquement reconnu
29
Jusqu'à quel montant l'assurance-accident paie les frais de sauvetage, dégagement, voyage ou transport à l'étranger?
Max. 1/5 du gain maximum assuré-> CHF 29'640
30
Jusqu'à quel montant l'assurance-accident paie les frais de traitement médical à l'étranger?
Jusqu'à concurrence du double du montant de ce même traitement en Suisse
31
Comment est financé la caisse supplétive?
- recettes directes (primes spéciales des employeurs qui n'ont pas payé les primes)
- part des primes d'assurance-accidents des assureurs
32
Quels sont les 4 éléments que comprend une invalidité?
- atteinte à la santé
- causalité
- diminution de la capacité de gain
- (longue) durée
33
Quel est l'objectif de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité?
Son objectif est de compenser, par une prestation en espèce, une atteinte durable à l'intégrité comme par exemple des douleurs physiques, diminution de la joie de vivre, un handicap ou une atteinte d'ordre psychique.
34
Quelles sont les conditions d'octroi d'une indemnité pour atteinte à l'intégrité?
(Une atteinte à l'intégrité physique ou psychique)
- doit être importante
- doit être durable (pendant toute la vie)
35
Quand est-ce que l'assuré à le droit à une rente d'invalidité?
- si l'assuré est invalide à 10% au moins par suite d'un accident
- il n'y a pas lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de santé de l'assuré et
- les éventuelles mesures de réadaptation de l'AI ont été menées à terme
36
Quel est l'objectif de l'indemnité en capital selon l'art. 23 LAA?
L'objectif de l'indemnité en capital est un effet thérapeutique concernant le rétablissement de la capacité de gain
37
Comment calcule-t-on la rente complémentaire?
La rente correspond à la différence entre 90% du gain assuré et la rente AI/AVS
38
Quand le droit à la rente s'éteint-il?
- dès que la personne assurée a retrouvé sa pleine capacité de gain (inv. inférieure à 10%)
- lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une indemnité en capital
- lorsqu'elle est rachetée
- lorsque l'assuré décède
39
Pourquoi l'indemnité journalière est-elle réduite en cas d'hospitalisation?
Parce que les frais hospitaliers englobent une partie des frais d'entretien/pension.
40
Qu'est-ce qu'un travailleur détaché?
C'est un personne qui habite à l'étranger (hors UE) et qui travaille pour un employeur suisse.
41
Comment un travailleur détaché peut-il rester assuré en Suisse en LAA?
- si le travailleur était assuré à titre obligatoire en Suisse juste avant d'être employé à l'étranger et
- s'il reste lié par des rapports de travail à un employeur ayant son domicile ou son siège en Suisse et
- s'il possède à son égard un droit au salaire
42
Quelle est la tâche des cantons envers les entreprises?
Renseigner les employeurs sur leur obligation d'assurance
43
Où est-on assuré si l'on travaille dans plusieurs pays européens?
```
Principe = lieu de travail
Exception = les personnes qui exercent une activité salariée dans plusieurs Etats à la fois sont soumis aux prescriptions de l'État du domicile s'il y exerce une partie de son activité
```
44
Quels sont les motifs de résiliation d'une assurance facultative?
- cessation de l'activité lucrative indépendante
- cessation de la collaboration du membre de la famille
- intégration à l'assurance obligatoire
- résiliation possible par le PA et l'assureur (délai et motivation exigée)
- demeure du PA
- fausses informations
45
Qu'est-ce qu'une maladie professionnelle?
- substances nocives -> au moins 50% (principalement)
- certaines affections -> au moins 50% (principalement)
-activité professionnelle (autres maladies non répertoriés) -> au moins 75% (de manière nettement prépondérante)
46
Qu'est-ce que l'allocation pour impotent?
Art. 26 LAA
| Si une personne a besoin d'aide permanente pour accomplir des actes élémentaires de la vie.
47
Quelles sont les conditions d'octroi de l'indemnité pour une atteinte à l'intégrité?
- doit être importante
- doit être durable (à vie)
- dommage corporel ou mental
48
Quels actes ordinaire de la vie sont déterminants pour définir le degrés d'impotence?
1. Se vêtir et dévêtir
2. Se lever, s'assoir et se coucher
3. Manger
4. Faire sa toilette
5. Aller aux toilettes
6. Se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des contacts
49
Comment définissons-nous le degrés d'impotence?
Impotence faible: a besoin d'aide pour minimum 2 actes
Impotence moyenne: a besoin d'aide pour la plupart des actes
Impotence grave: a besoin d'aide pour tous les actes
50
Quel est le montant de l'allocation pour impotent?
Impotence légère: 2 fois le montant maximum du gain journalier assuré
Impotence moyenne: 4 fois le montant maximum du gain journalier assuré
Impotence grave: 6 fois le montant maximum du gain journalier assuré
51
Qu'est-ce qu'il y a comme prestations en espèces?
- le gain assuré
- l'indemnité journalière
- la rente d'invalidité
- l'indemnité pour atteinte à l'intégrité
- l'allocation pour impotent
- les rentes de survivants
- adaptation des rentes au renchérissement
- le rachat de rentes
52
Quand est-ce que l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est-elle fixée? Sur quel montant est-elle fixée?
-en même temps que la rente d'invalidité ou lorsque le traitement médical est terminé
Exception: amiante
-148'200
53
Quand naît le droit à une allocation pour impotent? Quand le droit prend fin?
- le premier jour du mois durant lequel il commence à remplir les conditions
- à la fin du mois durant lequel il cesse de remplir les conditions ou il décède
54
Quand l'allocation pour impotent est-elle suspendue?
Si la personne séjourne dans un établissement hospitalier aux frais de l'assurance sociale.
55
Quels sont les montants de l'allocation pour impotent?
```
Faible = 2 fois le gain maximum journalier assuré
Moyenne = 4 fois le gain maximum journalier assuré
Grave = 6 fois le gain maximum journalier assuré
```
56
Qui a le droit à une rente pour survivants?
Le conjoint/partenaire enregistré et les enfants
57
Quand est-ce que le conjoint/partenaire enregistré a-t-il droit à une rente?
Art. 29 LAA
-Mariage est en vigueur au moment de l'accident
Exceptions: 1. mariage contracté après l'accident mais promesse avant l'accident. 2. Le mariage a durée 2 ans minimum lors du décès
-Avoir des enfants ayant droit à une rente
-(privilège pour veuve): si elle a des enfants qui n'ont plus le droit à une rente ou si elle a 45 ans minimum.
58
Quels sont les montants des rentes pour survivants?
- Conjoint survivant = 40%
- Conjoint divorcé = 20% (max. le montant de la pension)
- orphelin de père ou mère = 15%
- orphelin de père et mère = 25%
Maximum 70% (enfants et conjoint)
Maximum 90% (enfants, conjoint et conjoint divorcé)
59
Quand est-ce que naît le droit à la rente de conjoint?
-le mois qui suit le décès de l'assuré ou lorsque le conjoint survivant devient invalide à 2/3 au moins
60
Quand est-ce que le droit à la rente de conjoint prend-t-il fin?
- le remariage
- le décès de l'ayant droit
- le rachat de la rente
(Si la nouvelle union est dissoute par divorce ou annulation moins de 10 ans après sa conclusion => le droit à la rente renaît dès le mois suivant)
61
Quand est-ce que le droit à la rente d'orphelin prend-t-il fin?
- décès de l'orphelin
- rachat de la rente
- 18e année ou 25 si études
62
Qu'est-ce qu'une rente complémentaire?
Si les survivants ont droit à des rentes de l'AI ou AVS, l'assurance accidents leur alloue une rente complémentaire. Max 90% du gain assuré.
63
Peut-on racheter une rente?
Oui, l'assureur peut racheter en tout temps les rentes qui sont inférieures à la moitié du gain journalier assuré (203.00), sans le consentement de l'ayant droit.
Si elles sont plus élevées, l'ayant droit doit donner son consentement.
64
Quels sont les types de réduction et refus de prestations?
- concours de diverses causes de dommage ou facteur étranger à l'accident
- accident causé par une faute
- dangers extraordinaires et entreprises téméraires
- concours avec des prestations d'autres assurances sociales
- omission de déclarer l'accident/ fausse déclaration
65
Qu'est-ce qu'une négligence grave?
Celui qui viole les règles élémentaires de prudence que toute personne raisonnable eut observé dans la même situation et les mêmes circonstances pour éviter un dommage prévisible selon le cours ordinaire des choses.
66
Quelles sont les types de faute?
- faute intentionnelle
- faute grave
- faute légère
- faute d'un tiers
67
Quelles sont les conséquences d'une faute intentionnelle?
-pas de versement de prestations (sauf frais funéraires)
68
Quelles sont les conséquences d'une faute grave?
- réduction des IJ versés pendant les 2 premières années
- réduction uniquement en cas d'accidents non-professionnels
- privilège pour les proches: réduction de 50% max. si l'assuré doit, au moment de l'accident entretenir des proches.
69
Qu'est-ce qu'une entreprise téméraire?
Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré s'expose à un danger grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables.
70
Dans quels cas d'entreprise téméraire peut-on refuser toutes les prestations en ANP?
- service militaire à l'étranger
- participation à des actes de guerre
- actes de terrorisme
- banditisme
71
Dans quels cas d'entreprise téméraire peut-on réduire les prestations d'au moins 50% en ANP?
- participation à une rixe ou bagarre
- dangers auxquels l'assuré s'expose en provoquant gravement autrui
- participation à des désordres
72
Quel est le but exact du recours?
Le recours vise le partage du dommage entre l’assureur-accidents, qui est en priorité tenu
d’indemniser, et les autres tiers responsables impliqués qui, chacun, seraient tenus de payer le
dommage pour un motif propre.
73
A quoi servent les recettes provenant d’actions récursoires (recours en justice)?
Les recettes provenant des actions récursoires sont, de par la loi, une des composantes du
financement de l’assurance-accidents obligatoire.
74
Qu'est-ce que la subrogation?
Dès la survenance de l’accident, l’assureur est subrogé, jusqu’à concurrence des prestations
légales, aux droits de l’assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable. (Le droit passe à l'assureur)
75
Quel est le but de la subrogation?
Ce droit de recours de l’assureur-accidents permet d’éviter que la victime d’un accident ne puisse s’enrichir par le cumul de prestations d’assurance-accidents et de l’indemnisation du dommage en vertu du droit de la responsabilité civile et, d’autre part, que le responsable de l’accident ne se trouve – à concurrence des prestations LAA – avantagé par la
disparition de son obligation de compenser le dommage.
76
Qu'est-ce qu'un dommage direct?
C'est un dommage non couvert ou non couvert intégralement par l’assureur-accidents
77
Citer des exemples de dommage direct
- Différence d’indemnités journalières de 20%
- Dommages ménagers
- les 2 jours de délai d'attente
- la part du salaire qui dépasse le gain maximum assuré
78
Qu'est-ce que le droit préférentiel?
Le dommage non couvert doit être versé en priorité à l’assuré et à ses survivants, en déduction de l’indemnité due par l’assureur responsabilité civile, l’assureur-accidents devant se contenter du solde de cette indemnité.
79
Quand l'assureur accident a-t-il le droit de recourir contre le conjoint, les parents ou les personnes qui font ménage commun avec l'assuré? Et quelle est l'exception?
s’ils ont provoqué l’événement assuré intentionnellement ou par négligence grave
(valable pour les accidents professionnels et non professionnels)
Exception: pas de limitation si la personne contre laquelle le recours est formé est couverte par une assurance responsabilité civile obligatoire (en RCVM)
80
Qu'est-ce que la convention de recours?
C'est une convention conclue entre la SUVA et les assureurs privés, assurance maladie et accident (AMA) et l’Association suisse des assureurs RC et automobile (ARCA) pour régler les recours.
81
Que contient la convention de recours?
* Renonciation générale au recours dans les petits cas (jusqu’à CHF 5 000.00 de dépenses totales de l’assureur LAA)
* Limitation de la prétention récursoire à 71% des dépenses totales si celles-ci ne dépassent pas le montant de CHF 50 000.00
* Renonciation de principe à un examen plus approfondi de la question de responsabilité civile par les deux parties contractantes
* Renonciation de principe de l’assurance responsabilité civile à faire valoir la prescription
82
Pour quelles raisons l'assuré peut refuser l'expert proposé par l'assureur?
Pour des raisons pertinentes comme:
- l'expert n'a pas les compétences
- l'expert n'est pas impartial
83
Qui doit allouer les prestations?
Accident professionnel : l'assureur auprès duquel il était au moment où est survenu l'accident
Accident non professionnel : l'assureur auprès duquel la victime de l'accident était assuré en dernier lieu.
Maladies professionnelles: l'assureur auprès duquel il était assuré au moment où sa santé à été mise en danger la dernière fois.
84
Quels sont les organes d'exécution?
- SUVA
- Inspections du travail
- Service médical du travail
85
Quels sont les éléments de la prime?
- prime nette
- supplément pour les frais de gestion
- supplément pour les allocations de renchérissement
- supplément de prime pour les préventions des accidents
- supplément pour l'alimentation éventuelle d'un fonds de compensation en cas de grand sinistre
86
Quels comptes doivent établir les assureurs?
- un compte d'exploitation pour chaque branche d'assurance
- un aperçu des réserves
- un rapport annuel
87
De qui est composé le CSAA (commission des statistiques de l'assurance-accident)?
- 4 représentants de la SUVA
- 2 représentants de l'ASA
- 1 représentant des caisses-maladie
- 1 représentant commun des autres assureurs
88
Quand est-ce qu'un délai peut être restitué?
-si l'intéressé a été empêché sans sa faute d'agir dans le délai et qu'il ait déposé une demande motivée de restitution dans les 30 jours qui suivent la cessation de l'empêchement
89
Qui a le droit de consulter le dossier?
- l'assuré, pour les données qui le concernent
- les parties
- les autorités habilités à statuer sur les recours contre des décisions fondés sur la loi...
- le tiers responsable et son assureur
90
Quelles décisions doivent être faites par écrit, motivées et indiquer les voies de droit?
- pour l'octroi d'une rente d'invalidité, d'une indemnité en capital, allocations pour impotent, rente de survivant...
- la réduction ou le refus de prestations
- la restitution de prestations
- le classement initial d'une entreprise...
- le prélèvement de prime spéciale...
- la fixation de prime lorsque l'employeur n'a pas fourni les données requises
91
Quel est le délai pour faire opposition d'une décision?
30 jours
92
Quelles sont les autres prestations assurables de l'assurance-accidents?
- frais médicaux
- indemnité journalière
- indemnité journalière d'hospitalisation
- invalidité
- décès
93
Quelles sont les 3 catégories d'assurance?
- assurance de choses
- assurance de personnes
- assurance de patrimoine
94
Qu'est-ce qu'une assurance de sommes?
- le contrat définit une somme précise par cas
| - principe de cumul
95
Qu'est-ce qu'une assurance de dommages?
- couverture de sinistres
- la prestation dépend du sinistre
- principe de subrogation
96
Qu'est-ce que la subrogation?
En assurance de dommage: les prétentions que l'ayant droit peut avoir contre des tiers en raison d'actes illicites passent à l'assureur jusqu'à concurrence de l'indemnité payée.
97
Quelles sont les formes de l'assurance-accident?
- Assurance individuelle
- Assurance collective
- Assurance à prime fixe
- Assurance à prime variable/provisoire
- Garanties fixes
- Garanties variables
- Contrat à long terme
- Contrat à court terme
98
Citer des exemples d'assurance individuelle?
- assurance individuelle normale
- assurance complémentaire LAA individuelle
- assurance-accidents pour enfants
99
Citer des exemples d'assurance collectives?
- assurance complémentaire LAA collective
- assurance collective des exploitants agricoles
- assurance collective des écoliers
- assurance-accident des visiteurs
- assurance des occupants
100
Quels sont les facteurs déterminants pour le tarif des primes assurances individuelle?
- la profession
- l'âge
- le sexe
101
Qu'est-ce qu'une exclusion absolue?
C'est un événement exclu de la couverture et qui ne peut pas être assuré avec une surprime
Exemple: événement de guerre, crime ou délits
102
Qu'est-ce qu'une exclusion relative?
C'est un événement exclu de la couverture mais qui peut être inclus avec une surprime
Exemple: rayons ionisants
103
Qu'est-ce qu'une inclusion extraordinaire?
Lorsqu'un événement réunissant tous les critères de l'accident est cité dans les CGA
Exemple: noyade
104
Qu'est-ce qu'une exclusion extraordinaire?
Lorsque l'événement exclu ne correspond pas à la définition connue de l'accident
105
Quelles sont les prestations en cas de décès?
- versement de la somme convenue
| - si pas de survivants = 10% de la somme pour les frais funéraires
106
Qui peut recevoir des prestations de la caisse supplétive?
Les travailleurs victimes d'un accident:
- qui ne sont pas assurés par la SUVA et
- pour lesquels aucune autre assurance n'a été conclue par leur employeur
- pour les organismes d'assurance insolvables
107
Qui finance la caisse supplétive?
Les caisses maladies et les assureurs privés
108
Quelles sont les tâches de la caisse supplétive?
- verser les prestations au travailleurs victimes d'accident sans assurance
- redistribuer aux assureurs privés des risques que personne ne veut (après 3 refus)
109
Quelles sont les prestations matérielles d'assurance?
- traitement médical
- les moyens auxiliaires
- dommages matériels
- frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport
- frais de transport du corps et frais funéraires
110
Quelles sont les prestations en espèces?
- gain assuré
- IJ
- rente d'invalidité
- allocation pour impotent
- indemnité pour atteinte à l'intégrité
- rentes de survivants
- adaptation des rentes au renchérissement
- rachat des rentes
111
Quelles sont les 3 conditions qui permettent de considérer un choc effroyable comme étant un accident?
- évènement effroyable qualifié
- la cas doit s'être déroulé en présence de l'assuré (vécu en direct)
- il doit s'agir d'une violence soudaine qui provoque un effet sur le psychisme
Étude Choses
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