Quais os 7 passos na elaboração de uma história clínica?
- Identificação;
- Queixa principal;
- História da doença atual;
- Antecedentes epidemiológicos;
- Antecedentes patológicos;
- História familiar;
- Revisão dos sistemas.
Identificação do paciente
O que perguntar para todos?
PRINCESA!
- Profissão;
- Residência;
- Idade;
- Nome;
- Civil (estado civil);
- Etnia;
- Sexo;
- “Aonde nasceu” e procedência.
Identificação do paciente
O que perguntar somente aos internados?
- Data da internação;
- Leito;
- Número do registro no hospital.
V ou F?
Na queixa principal deve-se registrar somente o sintoma mais importante referido pelo paciente.
Falso
Deve-se registrar também o tempo de início do sintoma (exemplo: “falta de ar há 5 dias”).
Em qual parte da história clínica deve-se fazer um “resumo” do caso?
História da doença atual (HDA).
também referida como “história da moléstia atual”
Na história da doença atual, devemos começar informando se…
o paciente é previamente hígido.
Anamnese e semiologia psiquiátrica
O aparecimento e evolução dos sintomas devem ser descritos em ordem ____________ (de importância/cronológica).
Cronológica
a temporalidade é fundamental para estabelecer relações de causa e efeito
Quais as 10 características semiológicas de um sintoma?
- Início;
- Caráter;
- Frequência;
- Duração;
- Intensidade;
- Localização;
- Irradiação;
- Quantidade;
- Fatores de melhora;
- Fatores de piora ou desencadeantes.
(aplicar de acordo com a queixa; ex: vômito não aplica irradiação)
Na história da doença atual, devemos terminar preferencialmente de forma a…
Reforçar o motivo da vinda do paciente ao serviço de saúde e resumindo a história.
Antecedentes epidemiológicos
Três perguntas sobre as condições de nascimento?
- A termo, pré-termo ou pós-termo?
- Parto domiciliar ou hospitalar?
- Alguma intercorrência na gestação ou parto?
Antecedentes epidemiológicos
O que perguntar sobre a infância?
Desenvolvimento neuropsicomotor:
- Adequado?
- Atrasos na fala, marcha ou interação social?
Vacinação:
- Seguimento de acordo com o calendário vacinal?
- Vacinação irregular?
- Nunca foi vacinado?
Antecedentes epidemiológicos
Perguntas sobre a habitação? (5)
- Reside em casa de alvenaria?
- Sempre residiu em casa de alvenaria?
- Possui saneamento básico?
- Possui animais em casa?
- O que há nas proximidades da sua casa?
Onde descrever o nível de escolaridade e a ocupação do paciente?
História epidemiológica!
Tabagismo
Como quantificar?
Maços-ano ou anos-maço: multiplicar o número de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo.
(1 maço equivale a 20 cigarros!)
História epidemiológica
O que acrescentar somente para mulheres?
- Idade da menarca;
- G P C A (gestações, partos vaginais, cesáreas e abortos);
- Características do ciclo menstural;
- Realização de exames preventivos.*
* Também se aplica para homens elegíveis para rastreamento de neoplasias específicas.
Como fica a o GPCA para mulher com:
Quatro gestações; Três filhos vivos; Um aborto; Duas cesáreas; Um parto vaginal.
G4P1C2A1
Antecedentes patológicos
O que descrever? (4)
- Doenças e cirurgias anteriores;
- Alergias;
- História de hemotransfusões;
- Traumas.
História familar
O que questionar sobre cada familiar?
- Está vivo?
(Se falecido: qual a causa do óbito e idade na véspera?) - Idade atual?
- Portador de alguma doença?
Doenças comuns na família que devem ser questionadas ativamente?
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Diabetes mellitus;
- Dislipidemias;
- Doenças hematológicas;
- Alergias;
- Epilepsia.
(e quaisquer outras pertinentes ao caso!)
Revisão de sistemas
O que questionar sobre o peso?
Ganho ou perda recente?
Se positivo: houve alguma intervenção de dieta, exercícios ou medicamentos que justifiquem?
Revisão de sistemas
O que questionar sobre o sistema linfático?
Presença de adenomegalias
Adenomegalias
O que descrever? (6)
- Quantidade;
- Localização;
- Sensiblidade;
- Consistência;
- Aderência a planos adjacentes;
- Presença de fistulização para a pele.
Revisão de sistemas
O que questionar sobre pele e anexos? (3)
- Lesões de pele;
- Alterações ungueais;
- Alterações da pilificação.
Revisão de sistemas
Principal questionamento sobre cabeça?
Cefaleia.
