Arthrites Flashcards

Question

Parler de la biopsycine en viole dans l'intérêt diagnostic étiologique d'une arthrite

Answer 1

A

Une arthrite est une atteinte articulaire inflammatoire, conséquence d’une inflammation de la synoviale.
Le terme de polyarthrite désigne l’atteinte d’au moins 4 articulations périphériques.
Le terme d’oligoarthrite est utilisé pour une atteinte de 2 ou 3 articulations.
On distingue chronologiquement : les arthrites récentes (< 3 mois d’évolution) et chroniques
(> 3 mois).

Answer 2

A

L’interrogatoire
 Douleurs articulaires : horaire inflammatoire, +/- permanentes, non calmées par le repos
 Réveils nocturnes douloureux (2-3 h du matin, empêchant de se rendormir) ;
 La raideur matinale : quantification du déverrouillage matinal (<15mn n’est pas inflammatoire, modéré <45 mn, important >1h) ;
 Degré de l’impotence fonctionnelle ;
 Les signes associés : fièvre (possible quelle que soit la cause), l’asthénie, une altération d’état général.

Answer 3

A

 Une chaleur locale (fréquente) et une rougeur (rare) en regard des articulations atteintes ;
 Le gonflement articulaire (difficile à percevoir pour les articulations profondes comme les hanches), par épanchement intra-articulaire, épaississement de la synoviale inflammatoire (synovite palpable) ;
 Le gonflement des parties molles ;
 Une limitation d’amplitude active et passive par raideur articulaire douloureuse ;
 Des ténosynovites des fléchisseurs des doigts.

Answer 4

A

Biologie :
- Syndrome inflammatoire biologique: Vs, CRP et fibrinémie élévés. alpha2, gamma globulines.
- Analyse du liquide articulaire chaque fois que ponctionnable (éventuellement sous échographie) : liquide de type inflammatoire :
- +/- trouble voire puriforme, coagulant vite,
- 2.000 leucocytes/mm3,
- 50 % de polynucléaires neutrophiles
- et > 30g/l de protéines.
Mais il existe aussi des arthrites lymphocytaires (>2.000 éléments/mm3 avec > 50% de lymphocytes).

Answer 5

A

Arthropathies non inflammatoires
 Polyarthroses en poussée:
Douleur calmée par le repos repos
Pas de syndrome inflammatoire
Liquide articulaire mécanique:< 2000 leucocytes/mm, PNN<50%
Radiographies montrent les lésions arthrosiques.
 Algodystrophie à la phase oedémateuse
Douleur extra articulaire
Pas de syndrome inflammatoire, ni fièvre.
Liquide articulaire mécanique
 Les hémarthroses, la drépanocytose (rarement oligoarticulaire) peuvent simuler des arthrites.
 L’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique
Des arthropathies (genoux, chevilles) douloureuses
Gonflement (mais liquide mécanique)
Une périostose radiologique.
Un hippocratisme digital,
La douleur est surtout périarticulaire, sur les os longs.
L’étiologie habituelle est un cancer bronchopulmonaire.

2- Arthralgies d’allure inflammatoire :
 Fibromyalgie ou SPID (Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus)

3- Atteintes osseuses:
 Ostéite microbienne juxta-articulaire.
 Fracture, tumeurs bénigne ou maligne.
 Ostéonécrose : début brutal, douleur type mécanique, terrain (alcoolisme chronique, traumatisme, dyslipidémie, corticothérapie, déficit en facteur VIII, drépanocytose)

Answer 6

A

 la priorité est d’éliminer une arthrite d’origine infectieuse qui est une urgence diagnostique ;
 le rhumatisme microcristallin doit être éliminé car il existe un traitement spécifique ;
 une affection rhumatismale inflammatoire sévère doit être recherchée pour deux raisons : pour éviter l’apparition de destructions ostéoarticulaires et éviter l’apparition de complications viscérales ;
 il faut éliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique qui est une situation très rare,
 en cas de monoarthrite, il faut évoquer de principe une arthrite à corps étranger

Answer 7

A

Interrogatoire :
Doit préciser :
 Terrain : âge, sexe et profession (le lupus est rare chez l’homme, la pseudo-polyarthrite rhizomélique et la maladie de Horton Horton sont des rhumatismes inflammatoires du sujet de plus de 50 ans, La spondylarthrite ankylosante est exceptionnellement après 40 ans; la chondrocalcinose articulaire est rare avant 50 ans, la goutte est exceptionnelle chez la femme non ménopausée.)
 Facteurs favorisant des arthrites septiques : immunosuppression (maladie, médicamenteuse) diabète, éthylisme, insuffisance rénale terminale, toxicomanie IV, drépanocytose, arthropathie préexistante.
 Antécédents
- Antécédents familiaux : de psoriasis ou de pathologies du groupe des spondylarthropathies, de rhumatismes inflammatoires ou de connectivite (Surtout de la spondylarthrite et la goutte en raison du lien génétique reconnu pour ces 2 pathologies

_ Antécédents personnels : en orientant les questions dans deux directions:
• Les arguments d’une spondylarthropathie:
- Des douleurs axiales inflammatoires.
- Des talalgies
- Troubles digestifs: diarrhée chronique glairo-sanglante.
- Manifestations oculaires (conjonctivite, uvéite).
- Manifestations uro-génitales (urétrite, balanite).
- Manifestations cutanéo-muqueuses (psoriasis, pustulose palmo-plantaire
• les éléments évocateurs de manifestations extra-articulaires d’une polyarthrite:
- Un syndrome sec oculaire ou buccal.
- Un syndrome de Raynaud.
- ABRT a répétition.
- Une ou plusieurs phlébites.
- Une alopécie.
- Des aphtes
- Photosensibilité.

 Signes ou événements ayant précédés l’apparition des arthrites
On recherche dans les 3 mois précédents le début des arthrites :
- Une morsure de tique et/ou érythème chronique migrans (Lyme) ;
- Un épisode de diarrhée fébrile (arthrites réactionnelles) ;
- Une urétrite/cervicite (arthrites réactionnelles ou gonococciques) ;
- Une porte d’entrée infectieuse : geste diagnostique ou thérapeutique (infiltration, cathétérisme), panaris, infection urinaire, bronchopulmonaire, ORL (RAA).
- Vaccination

 Caractériser les arthrites : depuis quand ? où ? et comment ?

La durée d’évolution des arthrites, mode d’apparition brutal ou progressif
L’analyse de la topographie de la douleur et du nombre d’articulations touchées.
Mécanique ou inflammatoire?
Intensité (athrite microcistalline+)
Le rythme: continu ou intermittent
Les facteurs calmants ou aggravants
L’association à des douleurs dites “axiales”, rachidiennes ou fessières (articulations sacro-iliaques), à des talalgies, à des douleurs chondro-costales.
Le nombre de réveils nocturnes.
La durée du dérouillage matinal.
Les traitements déjà utilisés et leur efficacité: antalgiques, AINS
La notion d’épisodes fébriles, de sueurs, de frissons.
Rechercher une altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement).

Answer 8

A

Signes généraux : L’existence d’une fièvre élevée (supérieure ou égale à 39°C), d’autant plus qu’il existe des frissons, oriente vers une infection bactérienne. Une fièvre élevée est aussi possible dans la maladie de Still, la maladie périodique, le LED, les vascularites systémiques

Answer 9

A

Nombre d’articulation atteintes ( mono, oligo ou polyarthrite)
Topographie des arthrites : symétrique ou non, rhizomélique ou distale, fixe ou migratrice.
Présence de signes locaux (chaleur, épanchement)
Examen du rachis et des sacro-iliaques
L’existence de tatalgie, de ténosynovite

Answer 10

A

Eruption lupique du visage et des zones photoexposées
Livedo, ulcères: SAPL
Sclérodactylie de la sclérodermie
Lésions cutanées de vascularite
Erythème intermittent : Still
Erythème noueux : sarcoïdose, MICI, ou d’un Behçet
Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles
Erythème migrant de la maladie de Lyme
Erythème viral (Parvovirus, rubéole)
Aphtose buccale : Behçet
Atteinte des glandes salivaires du Gougerot-Sjögren
Lésion du nez du Wegener et de la polychondrite atrophiante
Lésions des oreilles de la polychondrite et les tophus goutteux
Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) des rhumatismes post-streptococcique, post infectieux et de l’endocardite infectieuse

Answer 11

A

Sécheresse et kératoconjonctivite du syndrome de Gougerot-Sjögren
Sclérite polyarhumatoïde, vascularites
Conjonctivite du syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
Uvéites des spondylarthropathies et entérocolopathies, Behçet et sarcoïdose

Answer 12

A

Valvulopathie :RAA, endocardite d’Osler, endocardite aseptique lupique (Libman Sacks) et des spondylarthropathie
Péricardite : lupus, PR.
Phlébite: SAPL primaire, associé(LES)
Syndrome de Raynaud de la sclérodermie ou d’une autre connectivite
Lésion artérielle ou artériolaire d’une vascularite

Answer 13

A

Infiltrats parenchymateux: pneumopathie infectieuse, vascularites, connectivites, lymphomes
Lésion parenchymateuse des vascularite (Wegener), tuberculose, sarcoïdose ou cancer
Pleurésie d’un lupus, PR, tuberculose
ADP médiastinales: sarcoïdose, d’un lymphome, d’une tuberculose ou d’un cancer.

Answer 14

A

Diarrhée infectieuse d’une arthrite réactionnelle
Troubles digestifs : MICI, maladie de Whipple
Douleurs abdominales: maladie périodique
Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques des hépatites virales (B, C), hépatites auto-immunes

Answer 15

A

Splénomégalie d’une infection chronique (endocardite) ou d’un lymphome.
Adénopathies des infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose.

Answer 16

A

Atteinte rénale d’un lupus ou d’une vascularite
Urétrite, balanite des gonococcies, arthrite réactionnelle
Aphtose d’un Behçet, d’un Crohn
Colique néphrétique de la goutte

Answer 17

A

Neuropathies périphériques d’un Gougerot-Sjögren ou d’une vascularite, d’une polyarthrite rhumatoïde.
Atteintes centrales d’un lupus, vascularite, syndrome des anti-phospholipides, Behçet, SGS ou d’une maladie de Lyme.

Answer 18

A

Biologie :
• Bilan standard : FNS, Glycémie, Transaminases, Bilan rénal: créatinine, proteinurie Examen liquide articulaire: cellularité, recherche de cristaux microbiolgique
• L’augmentation de la VS et de la CRP est habituelle et non spécifique. Une poynucléose importante oriente vers des arthrites septiques, une maladie de Still.
• Cytopénies sanguines : L’anémie inflammatoire est fréquente et non spécifique. Si le test de Coombs est positif, il s’agit d’une anémie hémolytique auto-immune évocatrice d’un LED. Une thrombopénie périphérique auto-immune se rencontre dans le LED, VIH. Une leucopénie peut se rencontrer dans un LED, syndrome de Gougerot-Sjögren, virose, VIH, brucellose.
• Examens orientés à la recherche d’une cause infectieuse : Ils sont demandés en fonction du contexte clinique.
o Prélèvements bactériologiques :
 Hémocultures en cas de suspicion d’arthrites septiques.
 Prélèvement de gorge en cas de suspicion de rhumatisme articulaire aigu (RAA).
 Si urétrite ou suspicion d’arthrite gonococcique ou réactionnelle : prélèvements urétraux ou cervicaux/vaginaux chez la femme à la recherche d’un gonocoque ou d’un chlamydia.
o Sérologies infectieuses :
 Anticorps anti-streptococciques (suspicion de RAA) : ASLO, antistreptodornases. Un taux élevé (ASLO > 300 U/ml) et surtout une augmentation rapide de leur taux témoignent d’une infection streptococcique récente ;
 Sérologie de l’hépatite B et C, du parvovirus B19, de la borréliose de Lyme, pasteurellose, VIH (après accord du patient), rubéole, brucellose, etc ;
 Suspicion d’arthrites réactionnelles : sérologie de salmonellose, de yersiniose, de chlamydia.
 Recherche d’auto-anticorps

Answer 19

A

 Recherche d’auto-anticorps
Le bilan auto-immun est indissociable des arguments cliniques et biologiques simples. Son rôle est d’aider le clinicien à mettre “une étiquette” à des symptômes. Cette étiquette est importante pour :
- La psychologie du patient qui nomme sa maladie ;
- Le pronostic : une PR aura un pronostic fonctionnel (handicap), un lupus présente un risque rénal, neurologique voire vital ;
- La thérapeutique : suivant la pathologie, on ne choisit pas le même traitement et on n’accepte pas les mêmes effets secondaires.

Il n’y a pas d’auto-anticorps parfait et la prescription de nombreux auto-anticorps est source de dépenses inutiles et de difficultés lors de l’analyse. Aussi, cette prescription doit-elle être raisonnée devant un rhumatisme inflammatoire.
Se reporter à l’arbre décisionnel du bilan auto-immun en fin de question.
o Première intention :
-Le facteur rhumatoïde et un anticorps anti-CCP dépisteront plus de 70 % des PR débutantes.
-Par ailleurs le dépistage des anticorps anti-nucléaires (AAN) par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep-2 dépistera 99 % des lupus et sclérodermies systémiques. Si les AAN sont positifs, alors on passe à leur caractérisation par des tests plus pointus.
o Deuxième intention :
- En absence d’anti-CCP et avec des AAN, on caractérise le type d’AAN obtenus qui seront évocateurs de telle ou telle pathologie = stratégie en cascade.
- En absence d’anti-CCP et d’AAN, on recourt selon les éléments cliniques à une recherche des anti-corps anti-organelles cytoplasmiques et des anti-cytoplasmes de polynucléaires neutrophiles humains (ANCA).

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