Resolução do caso clínico:
C.B.S feminino, parda, previamente hígida, com quadro de vômitos e inapetência a 3 dias associados a dor periumbilical leve que evoluiu para intensa a um dia, com piora do estado geral. Antecedentes pessoais: dor abdominal leve e intermitente a 20 dias. Antecedentes familiares: 6 irmãos com quadro semelhante de dor abdominal recorrente. Exame físico inicial: descorada 1+/4+, desidratada 2+/4+, anictérica, fáceis de dor, apática, taquicárdica e taquipneica. Abdome plano, parede tensa, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor intensa à palpação superficial e profunda difisamente, descompressão brusca dolorosa. Presença de pesiculose. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose; amilase, lipase e desidrogenase lática elevadas. A tomografia computadorizada de abdome revelou pancreatite, sem anormalidades em fígado, vesícula biliar ou vias biliares. A conduta inicial foi internação em unidade de terapia intensiva, jejum, hidratação venosa, analgesia, monitorização, antibioticoterapia e Ivermectina. Durante a internação, a paciente eliminou grande quantidade de verme através dos vômitos e evacuação, sendo iniciado tratamento com Albendazol por cinco dias. Evoluiu com estabilidade clínica e hemodinâmica, bom estado geral, recebendo alta no 13º dia de intenação.
Ascaridíase - caso raro. Geralmente Ácaris é assintomática e quando tem sintoma é no intestino delgado.
- É um caso de áscaris errático (que ocorre fora do intestino, causando uma pancreatite).
Destaques para diagnóstico:
- Quadro de vômitos e inapetência
- Dor periumbilical que evoluiu para intensa.
- Dor abdominal leve e intermitente há 20 dias.
- 6 irmãos com quadro semelhante de dor abdominal recorrente.
- Descorada 1+/4+ e desidratada 2+/4+.
- Fáceis de dor, apática, taquicárdia e taquipnéica.
- Ruídos hidroaéreos diminuídos (sinal de “bolo” de áscaris diminuindo o peristaltismo).
- Dor intensa há palpação superficial e profunda difusamente.
- Presença de pediculose (piolho). Não tem associação de pediculose com condição socioeconômica. O que indica a condição socioeconômica, nesse caso, é a ausência do tratamento.
- Hemograma com leucocitose (provavelmente por excesso de eosinófilos).
- Amilase, lipase e desidrogenase lática elevadas.
- Pancreatite.
- Uso de antibioticoterapia e ivermectina (inicialmente pensaram em infecção bacteriana).
- Vômito e evacuação com verme (parasitemia muito elevada).
- Utilização de Albendazol por 5 dias com melhora do quadro (geralmente Albendazol é dose única, mas casos com maior gravidade estende-se o tratamento).
Resolução do caso clínico:
Paciente do sexo feminino, 4 anos de idade, 18Kg, moradora da zona da periferia da cidade de Macapá, Amapá, foi admitida no Pronto Atendimento Infantil de Macapá com história de dor abdominal de moderada intensidade, vômitos repetitivos, aumento do volume abdominal, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e relato de eliminação oral de verme. Ao exame físico apresentava estado geral regular, desnutrição, e desidratação moderadas com distensão abdominal e dor à palpação do abdome difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. O perfil hidroeletrolítico estava alterado.
Ascarídiase - complicação do áscaris. Não é tão comum. Normalmente áscaris é assintomático e quando tem sintomas se restringe mais dor abdominal e questões intestinais como diarréia).
- É um caso de obstrução intestinal com eliminação oral de áscaris.
Destaques:
- Dor abdominal, vômitos repetitivos e aumento do volume abdominal (por excesso de fezes).
- Parada de eliminação de gases e fezes a 3 dias (sinal de obstrução intestinal).
- Eliminação oral de verme (áscaris, nesse caso).
- Desnutrição (ácaris “rouba” os nutrientes) e desidratação moderados (em consequência do desequilíbrio hidroeletrolítico).
- Distensão abdominal e dor à palpação do abdome.
- Perfil hidroeltrolítico alterado.
Ascaridíase:
1) Espécie
2) Fonte de infecção
3) Forma de transmissão
4) Veículo de transmissão
5) Via de penetração
1) Acaris lumbricoides
2) Humanos
3) Ovos
4) Alimentos e água contaminados
5) Via oral
Áscaris:
1) É parasito de qual região do corpo?
2) Como se apresentam no corpo?
3) O que é o ascaris errático?
4) O tamanho do ascaris depende de quais fatores? (2).
1) Intestinos delgado (jejuno e íleo) de humanos e suínos.
Obs: cachorro não tem ascaris.
2) Presos à mucosa através dor lábios ou migram pela luz intestinal.
3) Quando ele irrita o tegumento e migra pelo organismo, podendo estar em diferentes locais.
4) Carga parasitária e tamanho do hospedeiro.
Características do ovo do ascaris:
- Popularmente conhecido como “ovo de abacaxi” pois tem uma membrana mamilonada. fazendo umas “voltinhas” ao redor.
- Cor acastanhada, devido ao contato com as fezes.
- Possui tamanho microscópico.
- Possuem formato oval com cápsula espessa.
- Possui membrana externa mamilonada, contendo mucopolissácarídeos que facilitam a aderência.
- Possui membrana média proteica e membrana interna impermeável a água, contribuindo para o maior tempo de sobrevivência no ambiente).
- Internamente existe uma massa de células germinativas (se for fértil).
- Permanecem no solo até 1 ano.
- Normalmente são abundantes no chão dó peridomicílio poluído com fezes. E por meio do ar, da poeira e da ação dos ventos ocorre disseminação desses ovos.
- Existem ovos férteis sem a membrana mamilonada.
- Existem ovos inférteis quando há fêmeas isoladas ou em maior quantidade que os machos (são ovos alongados com membrana mamilonada delgada ou decorticado com citoplasma granuloso).
Classificação do ascaris lumbricoides:
1) Reino
2) Filo
3) Ordem
4) Família
5) Gênero
6) Espécie
1) Animalia
2) Nematoda (perasitos em forma de filo - nêmatos. Vermes cilíndricos e alongados. Simetria bilateral.
3) Rhabditida
4) Ascarididae
5) Ascaris
6) Ascaris lumbricoides
Quais são as helmintíase mais importantes transmitidas pelo solo? (3)
- Ascaris lumbricoides (lombriga)
- Trichuris trichiura
- Ancilostomídeos (Necator americanus e Ancylostoma duodenale) - amarelão.
Qual a faixa etária de prevalência da ascaridíase?
Crianças - entre 1 a 10 anos
Quais fatores ambientais predispõem o desenvolvimento do ascaris?
- Fatores socioeconômicos
- Hábitos de higiene
- Condições sanitárias
- Educação
- Clima tropical
- Densidade populacional
Obs: é a verminose mais frequente em países pobres.
Fatores que interferem na prevalência de ascaridíase (7):
- Eliminação de grande quantidade de ovos (200.000) - o indivíduo infectado tem ovos em abundância nas fezes.
- Sobrevivência de ovos: até 1 ano peridomicílio (por causa de uma membrana externa que o ovo tem com camada interna, média e externa - com muitos lipídeos e proteínas, conferindo resistência no meio).
- Transmissão: água ou alimentos, poeira, aves e insetos.
- Habito de defecar no peridomicílio - mais comum no interior.
- Saneamento precário
- Temperatura e umidade ideais facilitam o desenvolvimento da larva dentro do ovo.
- Conceitos equivocados sobre transmissão e hábitos de higiene - falta de conhecimento da população.
Características dos vermes adultos da ascaridíase:
1) Machos (4)
2) Fêmeas
1) Chegam a ter de 20 a 30 cm.
- Possuem um vestíbulos bucal com 3 fortes lábios e serrilhas de dentículos para fixação no intestino.
- Possuem 2 espículos que auxiliam a cópula em sua extremidade posterior.
- Se difere da fêmea por possuir face posterior encurvada.
2) Podem ter de 30 a 40 cm.
- Apresentam vestíbulo bucal contendo serrilhas de dentículos para aderência no intestino.
- Se difere do macho por possuir face posterior retilínea.
Ciclo biológico das ascaridíase:
- Monoxênico.
- Cliclo de loss: passa pelo pulmão.
- Vermes adultos no intestino delgado (sobrevivem de 1 a 2 anos no hospedeiro) liberam ovos férteis e inférteis. Os ovos férteis no ambiente (solo - não embrionados - se tornam embrionados em cerca de 15 dias em condições ideais de temperatura, umidade e O2) se tornam larvados. O ovo com a larva em estágio L3 pode contaminar água ou alimento. Indivíduo ingere o ovo com L3 - sobrevive ao ácido estomacal e gera eclosão no intestino delgado. Organismo favorece essa eclosão. O larva vai para os vasos linfáticos e veias mesentéricas - passam pelo fígado (18 a 24 horas após a infecção, passam pelo coração (2 a 3 dias) e pelos pulmões (4 a 5 dias). No pulmão tem-se a transformação de L3 pra L4 e, posteriormente para L5 - larva precisa passar pelo pulmão para que haja essa mudança. Do pulmão vai para a traqueia e depois para a faringe e é deglutida novamente Sobrevive ao ácido estomacal, se fixa no intestino delgado e se transforma em verme adulto (20 a 30 dias). Cópula e presença de ovos ocorre, normalmente em 60 dias pós infecção.
Como pode ocorrer a transmissão da ascaridíase? (4)
- Ingestão de água e de alimentos contaminados.
- Irrigação de hortas com água contaminada
- Poeira, aves, insetos podem veicular os ovos.
- Depósito subungeal em crianças (ocorrência maior em crianças tem relação com falta de higiene correta das mãos, criança está aprendendo).
Obs: nos adultos acredita-se que tenham certa imunidade por terem adquirido em criança.
Manifestações clínicas:
1) Período pré-patente (anterior a deposição de ovos) dura quanto tempo?
2) Qual a forma mais comum da doença?
3) Fator que influencia a forma sintomática.
4) O que é a Síndrome de Löeffler?
5) Possíveis sintomas pela presença do verme no intestino delgado (jejuno e íleo).
6) Complicações:
1) Cerca de 60 a 75 dias
2) Assintomática
3) Grau de infecção (depende do número de ovos ingeridos).
4) Causada pelo ciclo pulmonar larvário. A passagem da larva no pulmão pode gerar sintomas como: tosse, febre, dispnéia, manifestações alérgicas, bronquite, pneumonia e eosinofilia importante (10 a 30% - eosinofilia normal é de 2 a 4%).
5) Dor abdominal, diarréia, náuseas, anorexia, fraqueza.
6) Obstrução intestinal - fecaloma, apendicite, vômito com fezes.
- Volvo - torção do intestino, dificultando o fluxo sanguíneo, podendo gerar isquemia e necrose.
- Perfuração intestinal, colecistite (inflamação da vesícula), colelitíase (cálculo biliar), pancreatite aguda e abcesso hepático.
Obs: quando tem alterações hepáticas associa-se, normalmente, com infecções secundárias.
Patogenia da ascaridíase (expressão morfológica da doença)
- Larvas podem causar lesões hepáticas (focos hemorrágicos e necrose).
- Síndrome de Löffler: sintomas respiratórios, focos hemorrágicos, edema alveolar, infiltrado polimorfonuclear.
- Reação de hipersensibilidade (IgE esfecíficos)
- Tosse seca ou com muco: pode ser sanguinolenta e apresentar larvas - frequente em crianças, mas depende do estado nutricional e imunitário
- Quando a infecção baixa intensidade (3 a 4 vermes) não há alterações significativas e é assintomática.
- Infecção média (30 a 40 vermes)
- Infecção maciça (100 ou mais vermes)
- Ação espoliadora - vermes consomem os nutrientes, gerando subnutrição e prejuízos físicos e mentais no desenvolvimento de crianças.
- Ação tóxica: edema, convulsão e urticária - liberação de antígeno.
- Ação mecânica - irritação da pele e obstrução do intestino.
- Localização ectópica (áscaris errárico) do verme adulto: pode ocorrer por alta carga parasitária, febre - irrita o ácaris- uso impróprio de medicamento e ingestão de alimentos condimentados - irrita o ascaris.
Obs: em casos de poliparasitose, prioriza-se a destruição do ascaris para evitar ascaris errático.
“Pano”: manchas brancas no corpo relacionadas com a despigmentação circunscrita (geralmente pela falta de vitamina A e C).
-
Quais são os parasitos com ciclo pulmonar?
- Necator, Ancylostoma - amarelão.
- Strongyloides
- Ascaris
- Larva migrans
Diarréia:
1) Conceito
2) Patogenia relacionada a parasitoses.
3) Qual a principal célula envolvida no transporte de nutrientes por meio da mucosa intestinal?
1) Alterações no transporte de água e eletrólitos no fluxo intestinal.
2) Determinada por desequilíbrio entre os processos de absorção e de secreção intestinal.
Parasito no intestino liberando antígenos que se ligam aos receptores de enterócitos aumentando a concentração de mediadores intracelulares, gerando a ativação de alvos desse mediadores (como a proteína quinase que fosforila outros compostos) gerando alterações em proteínas transportadora e em canais iônicos. Isso gera a diarréia.
3) Enterócitos.
Casos mais graves de ascaridíase
- Apendicite
- Obstrução do canal do colédoco (canal que leva a bile ao duodeno).
- Pancreatite: obstrução do ducto pancreático.
- Eliminação do verme pela boca e narinas.
Parasitas que causam apendicite (4)
Teania
enterobius
Trichuris
ascaris
Diagnóstico de ascaridíase:
1) Clínico
2) Parasitológico
3) Exame de imagem
1) Observação dos sintomas
2) Direto: exame parasitológico de fezes (EPF) - encontrar ovos de ascaris nas fezes - os dois principais métodos são HPJ (é um exame qualitativo - fala apenas se há ou não a presença do parasito) e Kato-katz (é um exame quantitativo - fornece uma noção da parasitemia para saber se é uma infecção leve, média ou maciça).
- Quando há infecção apenas com fêmeas, observa-se a presença de ovos inférteis.
- Quando há infecção apenas com machos a pesquisa de ovos nas fezes é sempre negativa.
3) Exame de imagem pode mostrar “bolos” de parasitas.
Como é feito o controle de cura da ascaridíase?
Faz-se exames repetidos de fezes 7, 14 e 21 dias após o tratamento.
Tratamento farmacológico da ascaridíase:
1) De formas não complicadas da doença.
2) De forma complicada da doença - obstrução intestinal.
1) - Albendazol: é ovicida, larvicida e vermicida (eficácia de aproximadamente 100%).
- Mebendazol (eficácia de aproximadamente 95%).
- Ivermectina (eficácia de 85 a 100%): é contraindicado em pacientes com alterações no SNC e em crianças abaixo de 5 anos.
Obs1: todos esses 3 medicamentos são contraindicados na gravidez, devido ao efeito teratogênico.
Obs2: tialbendazol e albendazol já foram testados para ovos
2) Gastrografina
Obs3: muitos livros médicos citam a piperazina como medicamento, no entanto ela não é mais permitida pela Anvisa.
Obs4: os outros medicamentos não são indicados nesse caso, pois pode ocorrer migração do parasita, tendo prejuízos maiores em outro locais.
Obs5: quando há múltiplas parasitoses, a primeira a ser tratada é a ascaridíase.
Obs6: em gestantes com ascaris e ancylostoma a OMS recomenda a utilização de dose única de benzimidazóis (albendazol e mebendazol) após a primeiro trimestre - fase mais importante em termos de formação embriológica.
Tratamento de ascaridíase
1) Em casos de obstrução biliar e pancreática:
2) Em casos de obstrução intestinal:
1) Retirada endoscópica dos vermes e, se houver falha, recorre-se à cirurgia.
2) Jujum, uso de soro (para recuperar o equilíbrio hidroeletrolítico), uso de sonda gástrica, uso de óleo mineral (na tentativa de reduzir a aderência do verme no intestino para que ele saia pelo ânus).
Após a utilização desses processos iniciais, para não correr o risco da deoga destruir o parasita e causar um processo inflamatório pior que a obstrução, utiliza-se a gastrografina.
O tratamento cirúrgico também é uma possibilidade.
Profilaxia da ascaridíase
- Medida de educação em saúde: evitar possíveis fontes de infecção, ingerir vegetais cozidos, lavar bem e desinfetar verduras cruas (1 cs de hipoclorito de sódio para 1L de água, depois enxaguar de forma abundante), higiene pessoal, higiene na manipulação de alimentos, proteção dos alimentos contra insetos e poeira.
- Saneamento básico
- Tratamento dos doentes
- Tratamento em massa das populações
