Paciente com déficit neurológico focal súbito. Conduta imediata?
Aferir glicemia (afastar hipoglicemia como causa) e neuroimagem para diferenciar AVEi (80%) de AVEh (20%).
Qual exame de neuroimagem solicitar?
TC ou RM SEM CONTRASTE.
RM POR DIFUSÃO (DWI) consegue visualizar edema agudo no isquêmico, mas não é amplamente disponível.
Achados na neuroimagem e qual conduta tomar?
Sem alterações agudas → isquêmico. Alterações vistas apenas se DWI.
Hiperssinal → sangue → tratar como hemorrágico.
Patogênese?
Trombo na circulação cerebral → área de isquemia com morte neuronal e área de penumbra (em sofrimento).
Área de penumbra é o foco do resgate para evitar piora do quadro e sequelas.
Etiologias?
Aterotrombótico ou cardioembólico.
Padrão-ouro ao diagnóstico?
TC de crânio.
Tratamento da fase aguda (72h)?
Medidas gerais + estratégias de reperfusão
Quais são as medidas gerais?
- Controle de glicemia, temperatura e natremia🆘;
- Hipertensão permissiva → intervir se PA > 220x120 mmHg ou > 185x110 se candidato à trombólise;
- AAS e heparina nas primeiras 48h → se paciente fez trombólise, iniciar após 24h do procedimento.
Por que a hipertensão é permissiva?
↑ PA melhora perfusão nas áreas de penumbra, mas as áreas adjacentes de morte neuronal estão friáveis e frágeis, se ↑ PA importante, intervir para evitar evolução para AVEh.
Quais são as estratégias de reperfusão?
Trombólise e trombectomia mecânica.
Indicações de trombólise?
ΔT ATÉ 4,5 HORAS desde o início dos sintomas até o momento da intervenção E
AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES.
Principais contraindicações de trombólise?
- TCE, AVEi ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses;
- História prévia de hemorragia intracraniana;
- Dissecção aórtica conhecida ou suspeita;
- Coagulopatia, plaquetas < 100.000; PTTa > 40s; INR > 1,7s ou TP > 15s;
- Quadros leves com sintomas não incapacitantes (NIHSS 0-5);
- Sangramento GI nos últimos 21 dias.
Como fazer trombólise?
Alteplase (rtPA) 0,9 mg/kg (máx. 90 mg).
ΔT indeterminado → o que fazer para determinar possibilidade de trombolisar?
Solicitar RM flair e DWI → flair sem alteração evidente e isquemia à difusão = MISMATCH FLAIR-DWI.
Resultado da RM → MISMATCH FLAIR-DWI, pode trombolisar?
Sim, significa que a isquemia é recente e está dentro do ΔT 4,5h.
Trombectomia → indicações?
- ΔT até 6H (outras referências de 16-24h);
- Oclusão proximal de grande artéria da circulação anterior;
NIHSS > 5.
Tratamento crônico depende da etiologia. Como investigar?
ECG, ECO, doppler de carótidas e vertebrais.
Tratamento crônico de etiologia aterotrombótica?
- Antiagregação plaquetária (AAS, clopidogrel);
- Controle dos fatores de risco;
- Endarterectomia → placa culpada está na carótida e oclui 70-99%.
Tratamento crônico de etiologia cardioembólica?
Anticoagulação plena (heparina não fracionada OU a de baixo peso molecular).
SE AVEi EXTENSO → AGUARDAR 14 DIAS PARA INICIAR
