Vad kan sammanfattas som huvudkärnan i behandlingen av bipolär sjukdom?
Regelbunden medicinering och livsstil; sova ordentligt, motion
Vad utmärker bipolär sjukdom typ I? (Se bild s 25 på utveckling)
Typ I:
- Minst en manisk episod ska ha förekommit
- Den maniska episoden kan ha föregåtts av eller efterföljas av hypomana eller egentliga depressionsepisoder
Ofta med psykotiska symtom under en manisk episod – hallucinationer och vanföreställningar.
Vad utmärker bipolär sjukdom typ II? (Se bild s 25 på utveckling)
- Minst en hypoman episod och minst en egentlig depressionsepisod ska ha förekommit
- Det har aldrig förekommit en manisk episod
(Aldrig haft en manisk episod)
Vad kännetecknar en manisk episod?
Kännetecken: Drastisk ökad aktivitetsnivå - Eufori - Förhöjd självkänsla - Rusande tankar - Litet sömnbehov - Ofta finns omdömeslöshet och risktagande --> allvarliga konsekvenser.
Tillståndet måste vara i minst 1 vecka och kräver i regel heldygns vård.
Vad utmärker en hypoman episod?
Kan beskrivas som en lindrig manisk episod som men en hypoman episod medför inte allvarliga konsekvenser.
Tillståndet måste vara i minst 4 dagar och kräver i regel inte heldygns vård.
Det har aldrig funnits några psykotiska symtom. Symtomen under en hypoman episod kan te sig socialt attraktivt och många patienter kan uppleva att de är sig själva mer under dessa perioder.
Behöver bara haft en hypoman-episod.
Vad skiljer en bipolär depression episod från en unipolär depressions episod?
En bipolär är i regel med svår behandlad. Den har samma symtom som en unipolär men oftare ses inslag av:
- Psykomotorisk påverkan
- Patologisk skuld
- Psykotiska symtom
- Kvarvarande symtom mellan episoderna.
Vilka andra syndrom verkar dela något genetiskt med bipolär sjukdom?
Bipolär sjukdom, ADHD och borderline delar något genetiskt. Det är därför vanligt att ha drag av dessa även om man inte uppfyller kriterierna.
Många med bipolär sjukdom har borderline drag men dragen kan försvinna vid medicinering.
När brukar bipolär sjukdom debutera och hur ser livstidprevalensen ut och framtiden av utvecklingen av sjukdomen ut?
- Debut: 15–25 år. Bipolär I debuterar tidigare, delvis pga att det är lättare att upptäcka i och med de maniska episoder.
- Livstidsprevalensen: Typ 1: 0,2–2% för typ II 1–3%
- Ingen könsskillnad
- Hög ärftlighetsfaktorn
- En hjärnsjukdom som är livslång sjukdom, med livslång behandling. Mycket handlar om acceptans kring att ha sjukdomen och att anpassa livsstilen kan ha ett bra liv.
- Hög suicidrisken: 1/3 gör suicidförsök och 10–15 % avlider
- Hög komorbiditet med ADHD, ångestsymtom(paniksyndrom), missbruk och personlighetsstörning - främst borderline och internmedicinska sjukdomar - hjärt- kärlsjukdomar.
Hur påverkas man av att inte få sin bipolära sjukdom behandlad?
- Progressiv sjukdom som obehandlad leder till fler och längre episoder samt kortare tid mellan episoderna. Det är ingen sjukdom som läker ut och blir bättre översikt utan den eskalerar.
- Påverkan på kognitiva funktioner över tid, medicinering och behandling verkar trappa ner på detta.
Vad är ett blandtillstånd?
När ett och samma skov innehåller symtom på mani och depression samtidigt exempelvis hyperaktivitet och livsleda.
Allvarligt tillstånd pga förhöjd suicidrisk.
Se sida 25 i sammanfattning för illustrativ bild
Vad finns det för användbar skattningsskalor och registreringar att ta till för bedömning av bipolär sjukdom?
- Mood Disorder Questionnaire (MDQ) för mani
- Beck Depression Inventory (BDI) eller MADRS för depression, samt Suicidstegen vid behov
- Stämningsdagbok där stämningsläge skattas från djupt deprimerad (0) till manisk (10) varje dag. Väldigt användbart!!
- Livslinje över episoder och tänkbara utlösare
Gällande stress-sårbarhetsmodellen, vad kan det finnas för riskfaktorer i arv och miljö för utveckling av bipolär sjukdom?
Genetik: exempelvis bipolär sjukdom och depression finns i släkten.
Uppväxtmiljö: ex bli misshandlad som barn, ha föräldrar som missbrukar, och/eller är psykiskt/fysiskt sjuka, fosterhemsplacering, föroreningar i närmiljön.
Sjukdom/skada: ex syrebrist vid förlossning, skallskada, infektioner
Personlighet: ängslig, pessimistisk.
vad kan det finnas för stressoer för utlösning av bipolär sjukdom?
Alla förändrignar i livet, både positiva och negativa kan utlösa en hypoman/manisk/depressiv episod, exempelvis bli förälskad, få nytt jobb, flytt, skilsmässa, gå i pension, sjukdom mm.
Hur ser stress-sårbarhets modellen ut för bipolär sjukdom?
Biologisk sårbarhet (instabilitet beträffande biologisk rytm) - stark betingad störd 24-h rytm
–>
Prodomaltillstånd - sårbarheten kan utv till ett prodromaltillstånd dvs. tidiga varninsteckan på bipolär episod
- bristfällig hanteringsstrategier ->
Episod - ens beteende under en episod får konskvenser:
relation, arbeta, ekonomi och upplevd stigma. Dessa konskvenserk kan utgöra grunden för ytterligare stressfulla livshändelser ex. skilsmässa, förlust av jobb.
- stigma, relationsproblem ->
Stressorer som bidrar till bristfällig sociala rutiner och sömndepravation
–>
- Begränsad evidens!
se bild s 27
Medicinering är förstahandsval behandling för bipolär sjukdom, hur ser den ut?
Medicinering är förstahandsval som behandling och kan vara nödvändig för:
- Kapa dalarna ex. SSRI/antidepressiva.
- Kapa topparna ex. Neuroleptika/antipsykotiska
- Grundmedicinering, för stämningsstabiliserande ex. litium
- Vid behov, ångest (atarax), sömn (propavan)
Läkemedelsbehandling kan delas in i:
- Akut fas: få kontroll över depression/mani
- Stabiliseringsfas: återhämtning från akut fas och behandling residualsymtom (fas i ett sjukdomsförlopp under tillfrisknandet, då vissa av symtomen kvarstår)
- Vidmakthållande fas
Varför kan psykosocial/psykologisk behandling också behövas?
- Öka följsamheten av farmakologisk behandling - 50 % med Litium gör avbrott i behandlingen, 1/3 slutar medicinera mer än 1 gång. När man börjar må bättre, få tankar om att nu mår jag bättre och klarar sig utan medicinering. Fler avbrott ökar insjuknande, ökar sårbarhet och terapiresistens.
- Medverka till livsstilsförändring hos patienten, det kan i sin tur minska risken för och styrkan i framtida episoder.
Hur ser familjebehandling i KBT ut för bipolär sjukdom?
Family focused therapy (FFT): Fokuserar på att arbeta med expressed emotion EE. Det är vanligt att anhöriga tolkar patienten som ansvarig för sitt beteende och man fastnar i aggressiva, verbal kommunikation. Tanken med behandlingen är att minska det aggressiva samspelet och ge psyskoedukation till patienten, familj och närstående
Innehåll:
- Psyskoedukation: medvetenhet om sjukdomen, följsamhet behandling, upptäcka tidiga symtom, rutiner och struktur i vardagen – sömn/vakenhet.
- Förbättra kommunikationen, familjesamtal, videofeedback
- Problemlösningsstrategier med familjen.
Evidens: Stiduer har visat på att FFT + medicinering ger lägre frekvens av återfall och längre tid mellan återfall. Det ger färre inläggningar. Efter 2 år ser man en förhöjd effekt av FFT.
Vad ingår i individuell behandling?
- Beteendeanalys
- Psykoedukation
- Målformulering
- Registrering av sinnesstämning och livsstilsfaktorer
- Identifiering och hantering av prodromalsymtom
- Schemaläggning av aktiviteter
- Tankeregistrering och kognitivt ifrågasättande – maniska/hypomana acceptera att tankarna finns, svårare att omstrukturera dessa tankar.
- Problemlösning
- Återfallsprevention och upprättande av krisplan
Vad är viktigt att ha med i psykoedukationen kring bipolär sjukdom?
- Information om diagnosen bipolärt syndrom: uppkomst, ärftlighet, komorbiditet, normalförlopp, farmakologisk behandling samt hur livsstilsfaktorer påverkar.
- Presentation av stress-sårbarhetsmodellen
- Information om vikten av att följa medicinordinationen, motivera att ta och följsamhet.
- Psykoedukation är bra att ge när patienten befinner sig i en eutym stämningsläge, förmåga att hålla och fullfölja kontakten är som bäst under denna mellan fasen.
Vad är vitkigt att täcka av vid beteendeanalysen?
- Identifikation av högrisksituationer för utlösande av depression/mani/hypomani. Användbart med stämningsdagbok – utforska vad som hände vid upp och ner stämmning.
- Analys av kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser av beteenden
- Diskussion och analys av alternativa beteenden som har mer hälsobefrämjande konsekvenser för patienten
Exempel på högrisksits: Mani: - Hög alkoholkonsumtion, droger - Livshändelser - Stress - Sömnbrist, sömnrytmrubbningar - Överstimulering, resor, fester, sena kvällar - Bristande följsamhet medicin - Konflikter -Shopping, hypomani triggare.
Dep:
- Inaktivitet
- Bristande förmåga att hantera situationer
- Konflikter med andra
- Sorgsam musik, andra deprimerande personer – stämningar.
- Praktiska problem ex. dålig ekonomi
- Undvikande
Hur kan hantering av prodomalsymtom se ut?
För att hantera prodomalsymtom kan följande anpassningar i personens liv behöva göras, det är dock viktigt att identifiera varje enskild persons egna tecken! Vid depressiva: - hålla sig sysselsatt, - utmana negativa tankar, - söka stöd av socialt nätverk, - justera medicindosen, - hålla sig till rutiner och motionera
Vid maniska/hypomana:
- begränsa aktiviteter,
- prioritera bland upplevda ”måsten”,
- undvika intag av stimulerade substanser,
- justera medicindosen,
- ägna sig åt avkoppling och sova tillräckligt
- ”Trycka på bromsen”.
- Lättare fysisk träning, dra ner på mängden och lugnare form. Inte det hög intensiva då det kan trigga igång mer.
Hur sker identifiering av prodomalsymtom?
Prodomalsymtom kan delas in i tre kategorier: tankar, beteende och sinnesstämning. Identifiering av dessa symtom kan göras genom att registrera symtom och sinnesstämning. På sådant sätt kan personen:
Identifiering av prodomalsymtom
- lära sig identifiera dessa och att de är tidiga tecken
- Hålla kolla på hur det kan gå upp och ner
Exempel på prodomalsymtom kan vara:
Mani/hypomani:
- Positiva tankar ”nu ser framtiden jätteljus ut”
- Pratar mer, gladare, kvick
- Nervöst beteende exempelvis nagelbitning, irritation
- Ökar självförtroende
- Aktivare
Depression
- Negativa tankar
- Drar sig undan sociala situationer
- Självkritisk, tvivel
- Lågt intresse
- Trött, aptitlöshet
Hur arbetar man med tankeregistrering och kognitivt ifrågasättande vid behandlingen?
Det rör sig om:
- kognitiv omstrukturering av kvarvarande depressiva tankar av orealistisk natur
- accepterande/distanserande till överdrivet positiva/negativa tankar dvs. lära sig att ej agera på dem utan notera tankarna. Vid positiva tankar är bevis för och emot inte så användbart!
- Det är viktigt att tänka på att omstrukturering bara bör göras av tankar som inte står i relation till rådande situation exempelvis om patienten befinner sig i skilsmässa (det kan annars upplevas som att terapeuten inte förstår patientens situation).
Exempel på 9 typer av olika positiva tankar
- Sexuella tankar – misstolkar signalrer
- Frustation över långsamhet
- Be få tala med högre instans, driva igenom något.
- Skämta vid olämpliga tillfälle
- Tankar om att vara väldigt smart
- Tankar om andras bristande humor och tråkigheter
- Medicin, onödigt eller hämmande
- Tankar om att veta bäst… om sig själv
- Nuet, det viktiga, svårt att se konsekvenser
Hur jobbar man med problemlösning?
Lära ut strategier för problemlösning kring faktiska livsproblem som är stressorer.
