Defina bloqueio AV de primeiro grau
Intervalo PR maior a 0.20s por Alentencimiento da condução AV
-Assintomatico: a n ser que PR seja muuuuuito longo
Pq se chamam assim os Bloqueios “benignos”
A conduçao AV está composta pelo nodulo AV+feixe de His. Enquanto o nódulo AV recebe ampla inervação parassimpática (vagal), o feixe de His e os ramos não são inervados por este sistema. Por isso, os ditos “bloqueios proximais” ou Supra-Hissianos são de bom prognóstico e respondem bem à atropina (uma droga vagolítica), enquanto os “bloqueios distais” ou Intra/Infra-Hissianos são de mau prognóstico e não respondem (podendo até piorar) à atropina. Neste caso, geralmente está indicado um marca-passo.
Como identificar se o bloqueio é supra/intra ou infra-hisiano?
- QRS:
- estreito: supra-Hissiano ou intra-Hissiano, pois neste caso a ativação ventricular será pelo sistema His-Purkinje.
- alargado e aberrante (padrão bloqueio de ramo): infra-Hissiano ou bloqueio de ramo prévio. - Grau
- “benignos”: BAV de 1o grau e o BAV 2o grau Mobitz I: Crisis vagotonicas: Geralmente supra-hissianos
-
Defina Bloqueio AV 2 grau
No ECG se encontram algunas ondas P sem QRS (P bloqueadas)
-BAV de 2o grau pode ser 2:1, 3:2, 4:3, 5:4 etc. Não pode ser, por exemplo, 3:1 (neste caso, é chamado de BAV avançado)
Criterios de BAV 2G Mobitz I
(1) Eventuais ondas P bloqueadas (sem QRS),
(2) Fenômeno de Wenckebach: aumento progressivo
do PR até o bloqueio da P, geralmente com uma redução também progressiva do intervalo R-R até o bloqueio.
(3) Principal critério: intervalo PR antes da P bloqueada > intervalo PR depois da P bloqueada.
Tratamiento del BAV 2G Mobitz I
- sintomático e transitório: atropina 0,5-1 mg IV (máximo de 3 mg).
- marca-passo: Se bradiarritmia é refratária ou se o EEF ou ergometria provar que o bloqueio é intra ou infra Hissiano
Que importante condição da prática médica que está bastante associada ao BAV de 1o grau e o BAV 2o grau Mobitz I??
R. Fase aguda do IAM de parede inferior
- 15% : BAV 1o grau; 10%, BAV 2o grau do tipo Mobitz I,
quase sempre transitório.
- Estes bloqueios são decorrentes da vagotonia das primeiras 6h (reflexo de Bezold- Jarisch) e/ou da isquemia do nódulo AV
- Apesar de ser um BAV do tipo “benigno”, o BAV 2o grau Mobitz I no IAM pode evoluir para BAVT (bloqueio AV total). O BAVT, neste caso, costuma ser transitório, mas pode acarretar repercussão hemodinâmica, piorando o prognóstico do infarto
Criterios de BAV 2G Mobitz II
(1) Eventuais ondas P bloqueadas, relação P: QRS- 3:2, 4:3, 5:4 etc.
(2) Os intervalos PR antes do bloqueio da P são IGUAIS entre si. SEM ALARGAMENTO
(3) Principal critério: intervalo PR antes da P bloqueada = intervalo PR depois da P bloqueada.
Como saber a localizaçao do BAV
(1) Um BAV 2:1 com QRS estreito, associado à BAV de 1o grau (aumento do PR) é, normalmente, supra-Hissiano (“benigno”), não necessitando de marca-passo.
(2) Um BAV 2:1 com QRS alargado, sem BAV 1o grau associado é, geralmente, infra-Hissiano (“maligno”), necessitando de marca- -passo, pois pode se converter num BAV mais avançado.
(3) No restante dos casos de BAV 2:1, não há como inferir a localização do bloqueio:
- Neste caso, devemos recorrer ao teste ergométrico, à prova com atropina ou ao Estudo Eletrofisiológico (EEF)
- Os bloqueios supra-Hissianos, como são vagotônicos, são corrigidos prontamente durante o exercício e após infusão de atropina. Os bloqueios intra e infra-Hissianos não melhoram (e podem até se agravar) durante o exercício ou após a atropina.
Defina bloqueo AV avanzado
É definido pela presença de mais de uma onda P bloqueada seguida. É quando observamos relações P/QRS de 3:1, 4:1 etc. Esse bloqueio quase sempre é intra ou infra-Hissiano, indicando mau prognóstico
Defina BAV TOTAL
(1) Completa dissociação AV (entre P e QRS), na qual podemos ver a onda P em qualquer posição em relação ao QRS.
(2) Intervalos P-P na frequência sinusal e intervalos
R-R regulares, respeitando a frequência de escape.
(3) O escape pode ser juncional (QRS estreito, FC > 40 bpm) ou ventricular (QRS alargado, FC < 40 bpm).
Como localizar BAVT
Pode ser supra-Hissiano (proximal), intra ou infra-Hissiano (distal).
- Proximal: o ritmo de escape, QRS estreito, FC geralmente > 40 bpm.
- Distal: (pior prognóstico): QRS é alargado (tipo bloqueio de ramo) e FC < 40 bpm
Etiología dos BAV malignos ou de alto grau
- Doença de Lenégre: causa +F de bloqueios intra ou infra-Hissianos, doença fibrodegenerativa da junção AV e dos ramos. > 65 anos, 25-30% associado a doenças fibrodegenerativas sinusal.
- IAM: SEGUNDA +importante.
- De pared INFERIOR: Por vagotonia (benignas) quanto por isquemia e/ou necrose do nódulo sinusal ou NAV. BAVT: 10%, se tardío (>6 dias pos IAM) = mal prognóstico. Mais comum em IAM de VD por doença multivascular (já que o feixe de His recebe vascularização dupla (CD e DA)), costuma ser transitório, resolvendo-se em 5-7 dias.
- IAM de parede ANTERIORr: comprometimeno septal extenso e quase sempre é precedido por bloqueio de ramo. O BAV de 2o grau geralmente é Mobitz II e o BAVT não costuma ser transitório, mortalidade hospitalar de 80%(grandes infartos e disfunção do VE). - Doenças do Endocárdio e Miocárdio: endocardite infecciosa com abscesso perianular, doença de Chagas, colagenoses, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose.
- Outras: pós-operatório de cirurgia valvar, calcificação senil dos ânulos aórtico e mitral (doença de Lev) - BAVT Congênito: pode ser idiopático ou relacionado
ao lúpus neonatal
Clínica de BAV
- Bloqueios AV “malignos” (intra/infra-Hissianos e de alto grau): sintomáticos
- pré-síncope, síncope (síndrome de Stoke-Adams)
- e sinais de IC (cansaço, dispneia, ortopneia).
- EF: pulso com “ondas A em canhão” (súbitas e inesperadas pulsações no pescoço)
- ligados à morte cardíaca súbita!! A parada cardíaca por assistolia ou por fibrilação ventricular. Não é incomum a ocorrência de TV polimórfica pausa-dependente (torsades des pointes).
Tratamiento de BAV
Marca-Paso
Criterios de Bloqueio de Ramo Direito
R’ alargada em V1 e ondas S alargadas em D1 e V6.
- Nos bloqueios incompletos, o padrão é semelhante, mas as ondas R’ e S não são alargadas.
Criterios de Bloqueio de Ramo Esquerdo
S alargada em V1 e onda R alargada + ausência de onda Q em D1 e V6.
- Nos bloqueios incompletos, o padrão é semelhante,
mas as ondas S e R não são muito alargadas
Condiçoes patológicas associadas ao Bloqueio de Ramo
- BAV
- IAM
Tratamento dos Bloqueios de Ramo
- Bloqueios de ramo ou hemi isolados: não necessitam de tratamento.
-As drogas cronotrópicas e dromotrópicas negativas não são contraindicadas!
-Exceção: bloqueio de ramo “novo” na fase aguda do IAM, principalmente se houver BAV de 1o grau associado:
-marca-passo provisório
em pacientes com ,
- Bloqueios trifasciculares ou um bloqueio bifascicular “novo” na fase aguda do IAM indica um marca-passo provisório por possivel evolução para BAVT “maligno” - Marca-passo definitivo:
- distúrbio fascicular crônico e o paciente
tem história de BAV de 3o grau intermitente ou
síncope inexplicada (quando o estudo eletrofisiológico afasta taquicardia ventricular e mostra um aumento do intervalo H-V).
