Capítulo 142 - AIDS e SNC

Question 1

[Conceitos Gerais] - Por que o SNC é considerado um santuário para o HIV?

Answer 1

1. O vírus tem alta predileção pelo SNC (segundo principal sítio de sintomas) - desde o início da infecção;
2. Algumas TARVs não possuem boa penetração no SNC;
3. As manifestações neurológicas acomentem:
   - 40-70% dos pacientes portadores de HIV em algum momento;
   - 46% dos pacientes internados apresentam algum sintoma neurológico (seja a causa da internação ou sintoma secundário).

Question 2

[Conceitos Gerais] O comprometimento progressivo pelo HIV favorece não só infecções oportunistas, mas também neoplasias - V ou F?

Answer 2

Verdadeiro!

Question 3

[Epidemiologia] O que é a “meta 90-90-90” do HIV? O Brasil conseguiu atingi-la?

Answer 3

1. 90% das pessoas testadas;
2. Dos diagnosticados, 90% em tratamento;
3. Daqueles em tratamento, 90% indetectáveis.

O único país do mundo que conseguiu alcançar essa meta foi a Inglaterra.

Para 2030, a OMS estabeleceu a meta “95-95-95”.

Question 4

[Epidemiologia] Qual a epidemiologia do HIV?

Answer 4

1. Entre a década de 80 e 2021, foram diagnosticados 38,4 milhões de pessoas com HIV;
2. 2/3 destas na região africana;
3. No Brasil, até 40% dos casos registrados são na região Sudetes;
4. 70% dos casos são em homens, 30% em mulheres;
5. Jovens são mais acometidos, porém houve um aumento dos casos em mulheres > 50 anos;
6. No sexo masculino, > 50% dos casos são de casos de homens que fazem sexo com homens;
7. No sexo feminino, 86% são heterossexuais;
8. A transmissão vertical equivale a 2,2% dos casos.

Question 5

[Fisiopatologia] Quais são os principais fluídos responsáveis pela infecção do HIV?

Answer 5

1. Sangue;
2. Sêmen;
3. Líquido pré-seminal;
4. Fluidos retais;
5. Fluidos vaginais;
6. Líquidos articulares;
7. Leite materno.

Question 6

[Fisiopatologia] Quais os receptores primários utilizados pelo HIV? Quais os correceptores?

Answer 6

Linfócitos T-CD4 -> receptores

CXCR4 ou CCR5 -> correceptores que devem estar presentes para a adequada fusão do HIV com o T-CD4.

Question 7

[Fisiopatologia] Após a fase de infecção aguda, de alta virulência e com carga viral chegando a 1 milhão/mL, ocorre a fase de latência clínica, que pode durar por mais de uma década, após a qual pode haver a queda do CD4 < 200, iniciando a fase das infecções oportunistas - V ou F?

Answer 7

Verdadeiro.

Question 8

[Fisiopatologia] Quais são as três possíveis manifestações do HIV ao infectar o SNC agudamente (no momento da infecção)?

Answer 8

1. Não provocar doença evidente;
2. Causar síndromes agudas autolimitadas;
3. Resultar em transtornos neurológicos crônicos.

Question 9

[Fisiopatologia] No cérebro, é possível identificar o HIV nos neurônios e células gliais - V ou F?

Answer 9

FALSO!

No cérebro, a infecção virótica é detectada somente em células microgliais ou em macrófagos e não é
encontrada em neurônios ou em células gliais ainda que essas células tenham receptores de CD4 e de quimiocinas.

Desta forma, crê-se que o mecanismo de lesão neurológica seja indireto.

Question 10

[Fisiopatologia] Por que podem haver sintomas neurológicos mesmo com a carga viral periférica baixa?

Answer 10

Foi verificada a discordância da carga viral entre os compartimentos LCR e o plasma em vários estudos, levando ao conceito de compartimentalização do vírus no SNC, o que pode explicar a ocorrência de síndromes neurológicas quando a replicação virótica periférica está bem controlada.

Question 11

[Fisiopatologia] Em quais componentes do SNC podemos encontrar o HIV?

Answer 11

1. LCR;
2. Cérebro;
3. Medula;
4. Nervos periféricos.

Obs.: lembrar que é nas células microgliais ou nos macrófagos, e não nos neurônios e demais células gliais.

Question 12

[Curso Clínico] Quais são as quatro fases clínicas do HIV?

Answer 12

1. Infecção aguda;
2. Fase assintomática (latência clínica);
3. Fase sintomática inicial ou precoce;
4. AIDS.

Question 13

[Curso Clínico] - Quais as principais características da fase de infecção aguda?

Answer 13

1. Fase da “síndrome da infecção retroviral aguda” (50-90%) - quadro geralmente gripal;
2. Após 5-30 dias da infecção;
3. Viremia elevada e resposta imune intensa:
   
   • Há um aumento bruto da viremia;
   • Há uma queda do número de linfócitos, com tendência de aumentarem novamente, porém não a níveis prévios.

Question 14

[Curso Clínico] O que ocorre com a relação CD4+/CD8+ na fase de infecção aguda?

Answer 14

Ocorre uma elevação do CD8+ (resposta T citotóxica prévia ao aparecimento de anticorpos neutralizantes), levando a uma relação CD4+/CD8+ < 1 (há uma inversão da relação).

Question 15

[Curso Clínico] Quais os sintomas da síndrome de infecção retroviral aguda?

Answer 15

1. Quadro gripal;

ou

2. Infecção mono-like.

Sintomas: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações mucocutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e
vômitos.

Question 16

[Curso Clínico] - Os pacientes podem cursar, na fase aguda, com neuropatias periféricas, síndrome de Guillain-Barré e com meningite asséptica - V ou F?

Answer 16

Verdadeiro!

Question 17

[Curso Clínico] Quais são as possíveis alterações laboratoriais da síndrome de infecçção retroviral aguda?

Answer 17

Alterações laboratoriais inespecíficas

Linfopenia seguida de linfocitose com linfócitos atípicos

Aumento de transaminases

Plaquetopenia

Question 18

[Curso clínico] Qual a duração média da síndrome de infecção retroviral aguda?

Answer 18

Cerca de 14 dias!

Question 19

[Curso Clínico] A presença de uma fase aguda pós-infecção mais exubertante ou superior a 14 dias parece estar relacionada a um desenvolvimento mais precoce da AIDS - V ou F?

Answer 19

Verdadeiro!

Question 20

[Curso Clínico] O que é o “set point”?

Answer 20

É o “ponto de estabilização” da doença, após a fase de resolução aguda.

É definido pela velocidade de replicação viral e pela resposta imunológica.

É fator preditor de prognóstico da evolução da doença.

Question 21

[Curso Clínico] A queda da contagem de linfócitos T CD4+, de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e à
progressão para a AIDS - V ou F?

Answer 21

Verdadeiro!

Question 22

[Curso Clínico] Quais as manifestações da fase assintomática ou de latência clínica?

Answer 22

Nessa fase os sintomas são mínimos ou inexistentes.

Pode haver linfadenopatia generalizada persistente, indolor e flutuante.

O diagnóstico se dá pela investigação de outras doenças/rastreios sorológicos.

Question 23

[Curso Clínico] Quais os sintomas da “fase sintomática precoce” ou “fase sintomática inicial”?

Answer 23

1. Sinais e sintomas discretos - sudorese noturna, fadiga, emagrecimento e trombocitopenia;
2. Infecções oportunistas leves, de pele e mucosas - candidíase oral e vaginal, leucoplasia pilosa oral, úlceras aftosas, diarreia, sinusopatia, herpes simples e herpes-zóster recorrente.

Question 24

[Curso Clínico] Quais as características da fase de “AIDS”?

Answer 24

Fase das doenças oportunistas: neoplasias e infecções.

Podem ocorrer infecções comuns (como pneumonia e tuberculose) em maior frequência, ou infecções oportunistas (como pneumocistose e neurotoxoplasmose).

Etiologias oportunistas: fungos, bactérias, vírus, protozoários e neoplasias.

Tais condições costumam ser graves e muitas vezes fatais, posta a baixa imunidade do indivíduo.

Question 25

[Curso Clínico] Sintomas neurológicos podem ser a primeira manifestação (e a doença definidora de AIDS) em até 20% dos pacientes - V ou F?

Answer 25

Verdadeiro! E podem comprometer QUALQUER parte do neuroeixo (e do SNP).

Question 26

[Curso Clínico] Pacientes com infecção pelo HIV e, principalmente, com algum grau de transtorno cognitivo podem ter hipersensibilidade a muitos medicamentos, como os neurolépticos, que podem causar parkinsonismo secundário ou síndrome neuroléptica maligna - V ou F?

Answer 26

Verdadeiro! Pacientes com HIV possuem maior tendência à hipersensibilidade por neurolépticos.

Question 27

[Curso Clínico] Alterações metabólicas (como deficiência de glutationa, ácido fólico, vitamina B12 e tiamina) são comuns nos estágios avançados da infecção e podem causar encefalopatia - V ou F?

Answer 27

Verdadeiro! Podem cursar com encefalopatias, neuropatias mielopatias e e demência.

Question 28

[Curso Clínico] As síndromes clínicas relacionadas primariamente ao HIV podem ocorrer nas fases iniciais da infecção, por ocasião da soroconversão e/ou primoinfecção, sendo estas indistinguíveis de outras infecções virais. Cite pelo menos 05 destas complicações.

Answer 28

1. Meningites; 2. Meningoencefalites; 3. Epilepsia; 4. Mielopatia; 5. Neuropatias cranianas e periféricas. Podem ocorrer em até 10% dos indivíduos.

Question 29

[Curso Clínico] Quais são as alterações do LCR nas sindromes clínicas agudas do HIV (infecção aguda)? O que demonstram os exames de imagem e EEG?

Answer 29

LCR: 1. Pleocitose mononuclear; 2. Aumento leve a moderado das proteínas. RM: geralmente normal. EEG: lentidão difusa ou focal em pacientes com sintomas cerebrais.

Question 30

[Curso Clínico] Na infecção aguda, mesmo com sintomas neurológicos, a sorologia do HIV pode dar negativa (ELISA). Como podemos investigar?

Answer 30

1. Repetir o teste em algumas semanas; 2. Solicitar carga viral; 3. Solicitar pesquisa do antígeno p24 do HIV.

Question 31

[Curso Clínico] Não se deve administrar TARV nas fases agudas (à primoinfecção) - V ou F?

Answer 31

Falso! Deve-se administrar TARV para diminuir a carga viral.

Question 32

[Curso Clínico] Quais os tratamentos da síndrome de Guillain-Barre e da polimiosite pelo HIV?

Answer 32

1. SGB: plasmaférese ou imunoglobulina; 2. Polimiosites: corticosteróides.

Question 33

[Curso Clínico] Quais são as principais síndromes clínicas associadas ao HIV?

Answer 33

1. Distúrbios cognitivos; 2. Neuropatia distal periférica; 3. Mielopatia vacuolar.

Question 34

[Curso Clínico] Em que a introdução da TARV (1996) modificou a história natural do HIV?

Answer 34

1. Diminuiu mortalidade; 2. Diminuiu taxa de complicações neurológicas; 3. Diminuiu a transmissão vertical; 4. Diminuiu a incidência de infecções oportunistas.

Question 35

[HAND] O que é a HAND? Houve diminuição dos casos com a TARV?

Answer 35

Déficit neurocognitivo associado ao HIV (HIV-associated neurocognitive disorder) Não! Houve uma diminuição dos casos de DEMÊNCIA, porém continuamos tendo casos leves, de modo que a prevalência geral não diminuiu.

Question 36

[HAND] Quais são os três espectros clínicos?

Answer 36

1. Comprometimento neurocognitivo assintomático (ANI); 2. Transtorno cognitivo leve (MND); 3. Demência associada ao HIV (HAD). Diagnosticadas com testes neuropsicológicos e avaliações funcionais.

Question 37

[HAND] A demência associada ao HIV já foi o sintoma inicial em até 50% dos casos - V ou F?

Answer 37

FALSO! Em até 5% dos casos a abertura da AIDS se dava com a demência associada ao HIV.

Question 38

[HAND] Antes da introdução da TARV predominava um padrão cortical da HAND e, após, predomina um padrão subcortical - V ou F?

Answer 38

FALSO! Antes da TARV, predominava o padrão SUBCORTICAL. Após a TARV, o padrão predominante é o CORTICAL. Sintomas: dificuldades de memória + alterações de linguagem, cálculo, abstração e outras funções corticais.

Question 39

[HAND] Taxa anual de evolução para demência na fase de AIDS antes e após a introdução da TARV?

Answer 39

Antes: 7-14% ao ano. Após: 2-5% ao ano. No entando, cerca de 43% dos pacientes com HIV possuem algum nível de HAND (em 60-70% dos casos, ANI - comprometimento neurocognitivo assintomático).

Question 40

[HAND] Como se dá a evolução dos sintomas?

Answer 40

1. Início: dificuldades de concentração e prejuízos de memória. 2. Após: lentificação psicomotora, depressão, irritabilidade e sintomas motores leves. 3. Fases de demência: paciente acamado + mutismo.

Question 41

[HAND] A evolução é sempre fatal em meses - V ou F?

Answer 41

Falso! O desenvolvimento em pacientes não tratados se dá em semanas a meses. Cursos agudos devem levantar suspeita de outras condições. Obs.: alguns pacientes podem apresentar evolução lenta, com anos de duração. Pode permanecer estático, piorar (sobretudo se deficiências nutricionais) ou melhorar (com TARV).

Question 42

[HAND] Quais são os fatores de risco para HAND na era pós-TARV?

Answer 42

1. Idade avançada; 2. Baixo nadir de CD4+; 3. Coninfecção com sífilis e hepatite C; 4. Distúrbios do sono (SAHOS e insônia); 5. Distúrbios psiquiátricos (TAG, TAB, TDM); 6. DM2; 7. Espessura da íntima-média das carótidas; 8. Fatores de risco cardiovascular (dislipidemia e tabaco).

Question 43

[HAND] Quais indivíduos parecem estar em risco para a encefalite pelo HIV?

Answer 43

Indivíduos com o alelo E4 para a apo E.

Question 44

[HAND] Não há necessidade de bradicinesia para o diagnóstico de HAD (demência associada ao HIV) - V ou F?

Answer 44

Falso! É necessário o comprometimento motor para o diagnóstico. Bradicinesia + bradifrenia (lentificação dos pensamentos)!

Question 45

[HAND] Quais outros sintomas podem estar presentes no paciente com HAD?

Answer 45

1. Bradicinesia; 2. Alterações de motricidade ocular; 3. Hipomimia; 4. Hipofonia; 5. Distúrbios de coordenação e equilíbrio; 6. Tremor; 7. Sinais de liberação frontal.

Question 46

[HAND] Qual a tríde diagnóstica da HAD?

Answer 46

1. Alterações cognitivas - atenção/concentração, função executiva e memória; 2. Alterações comportamentais - apatia, irritabilidade e labilidade emocional; 3. Alterações motoras (bradicinesia, hipomimia, hipofonia, alterações de movimentos sacádicos, hipertonia e alterações de marcha).

Question 47

[HAND] Quais devem ser os domínios abordados na avaliação neuropsicológica?

Answer 47

1. Atenção/concentração. 2. Rapidez do processamento da informação. 3. Função executiva. 4. Raciocínio/abstração; memória/aprendizado. 5. Habilidade visuoespacial. 6. Funcionamento motor. 7. Linguagem.

Question 48

[HAND] Testes rápidos de avaliação cognitiva, como o miniexame do estado mental, que é útil para demências “corticais” como na doença de Alzheimer, não mostrou ser útil para demências “subcorticais”, como a associada ao HIV - V ou F?

Answer 48

Verdadeiro!

Question 49

[HAND] Diagnósticos diferenciais de HAD?

Answer 49

1. Infecções oportunísticas; 2. Outras causas infecciosas (como sífilis) ou metabólicas; 3. Causas vasculares (no HIV é comum a aterosclerose acelerada); 4. Demências neurodegenerativas em pacientes idosos; 5. Distúrbios psiquiátricos e do sono.

Question 50

[HAND] Não há achados de RM específicos da HAD e essa pode ocorrer mesmo com imagem normal - V ou F?

Answer 50

Verdadeiro. Alterações mais comuns: 1. Lesões hiperintensas e simétricas na substância branca; 2. Atrofia; 3. Hidrocefalia.

Question 51

[HAND] O líquor deve ser sempre realizado na suspeita de HAD. Quais alterações são esperadas?

Answer 51

Pode vir normal ou apresentar: 1. Pleocitose leve; 2. Hiperproteínorraquia; 3. Bandas oligoclonais positivas.

Question 52

[HAND] A determinação do genótipo do vírus e teste de resistência a drogas no plasma e LCR podem ser necessários, e uma terapia com medicamentos que tenham boa penetração no SNC pode beneficiar pacientes sintomáticos que apresentem uma carga viral no LCR não controlada e maior que a carga viral do plasma (escape) - V ou F?

Answer 52

Verdadeiro.

Question 53

[HAND] Como se encontram os marcadores liquóricos na HAD?

Answer 53

1. Ab42 (produto de degração da proteína beta-amiloide) baixo; 2. Proteína Tau elevada; 3. Aumento de neurofilamentos de cadeia leve; 4. Aumento de neopterina. Tais alterações parecem estar relacionadas com alterações cognitivas.

Question 54

[HAND] Qual o tratamento da HAD?

Answer 54

TARV! Obs.: Embora o uso de regimes de ARV com melhor penetração no SNC tenha sido associado à diminuição da replicação do HIV no SNC, isso não se traduziu consistentemente em melhor desempenho dos testes neuropsicológicos. Obs2.: Fatores de risco modificáveis para disfunção cognitiva, como tabagismo, uso abusivo de substâncias, distúrbios do sono e fatores de risco cerebrovasculares, devem ser reconhecidos e tratados a fim de minimizar maiores danos às funções cognitivas.

Question 55

[HAND] Quais marcadores sorológicos sugerem componente inflamatório da HAD?

Answer 55

O aumento dos marcadores de ativação de linfócitos T CD4+ e CD8+ no LCR.