impactos socioeconomicos
custos elevados;
perda da produtividade
diminuição da qualidade de vida dos pcts
Questões relativas ao tempo da cefaleia
- Inicio súbito ou de horas ou dias;
- Aguda ou crônica;
- episodica ou continua;
- se é a primeira vez que sent;e
- horario que sente a dor;
- se a dor o desperta a noite;
- a duração dos episodios;
- frequencia que ocorrem.
Caracteristicas e localização da dor
- como é a dor (em aperto, pressão ou ardência, latejante ou como se estivesse batendo;
- qual a intensidade
- qual o local exato da dor
- irradiação
Sintomas associados
- fotofobia;
- fonofobia;
- nauseas ou vômitos
- Sintomas neurológicos: diploipia ou outros sintomas visuais, tonturas, vertigens, parestesias, perda de força ou se consciencia e sobre sintomas infecciosos: febre, congestão nasal, tosse, disúria
Fatores associados
- fatores desencadeantes como alcool, alimentos, medicações, drogas, periodo menstrual, estresse
- fatores agravantes ou de alivio, como posição do corpo ou da cabeça, esforço ou repouso, calor ou frio, uso ou suspensão de medicação
Episodios prévios
- semelhança ou diferença entre a dor atual e anteriores
- quais medicações usa e sua resposta a elas
- como se sente entre as crises, se persistem os sintomas ou se sente ansioso
Historia familiar
- historia familiar de cefaleia ou convive com pessoas que sentem ou não
Situação de saúde do paciente
- uso de medicações
- presença de outras patologias
- situação psicossocial
- problemas/crises familiares
Exame físico
- PA
- inspeção cervical e do crânio: observar posição da cabeça com relação ao tronco, se existe lateralidade ou torção, bem como ferimentos, cicatrizes
- Palpação cervial ou do crânio: hipertonia muscular cervical e de pontos dolorosos, palpar região paravertebral e de apofises vertebrais, os seios da fece, a articulação temporomandibular e região temporal superficial (arterite temporal acima dos 50 anos)
- ausculta: região atm e carotidas, região temporal, occipital e ocular
- oroscopia: periodontite, bruxismo
- Otoscopia: otite media ou externa
- fundo de olho: hipertensão intracraniana
- sinais meningeos: rigidez de nuca na meningite ou hemorragia subaracnoidea
- exame do estado mental: alterações no nivel de consciencia, orientação, cognição sugerem infecção, neoplasia ou HSA
- Exame neurológico: testes de força e sensibilidade em MMII e MMSS, marcha e coordenação. sinais neurológicos focais são sugestivos de tumor cerebral, crise epileptica ou hematoma subdural. dor ou hipersensibilidade em face pode ser neuralgia do trigemeo
Sinais e sintomas de alerta
- Aparecimento súbito
- dor mais intensa
- mudança no padrão da dor
- cefaleia de evolução insidiosa e progressiva, atingindo o ápice em dias ou poucos meses
- Cefaleia de inicio tardio (apos os 50)
- Estado do mal enxaquecoso (crise de enxaqueca que dura mais de 72h) refratario a tratamento
- cefaleia noturna ou ao acordar de inicio recente
- cefaleia associada a alteração do estado mental, nivel de consciencia, orientação ou cognição
- cefaleia associada a deficit neurologico focal.
- cefaleia associada a esforços
- cefaleia iniciada apos trauma de cranio recente
- cefaleia nova associada a crise epileptica
- cefaleia associada ao HIV, em pcts com neoplasia ou discrasia sanguinea
- cefaleia em pcts com rigidez de nuca
- cefaleia em pcts com febre, vomitos, mialgias
- sintomass ou sinais visuais
indicação de exame de imagem (AAN)
- achados inexplicavel anormal no exame neurologico
- pcts com caracteristicas atipicas de dor de cabeça ou que não cumprem os criterios diagnosticos para migranea ou outras cefaleias primarias
- fator de risco adicional, como imunodeficiencia
EEG pode ser usado em pcts com cefaleia e sintomas sugestivos de epilepsia, como aura atipica ou perda de consciencia episodica
Migrânea
Sem aura: simples. mais comum.
Com aura: classica.
Aura - antes ou no incio da cefaleia que em geral se desenvolve gradualemnte em 5-20min e dura menos de 60min.
Prodromos - podem acontecer 2-48h antes da cefaleia
Pode ser: fadiga, depressão, euforia, apetite especifico para determinado alimento, aumento do apetite e bocejos repetidos.
Criterios diagnosticos da migranea sem aura
A. pelo menos 5 crises preenchendo os criterios B a D
B. cefaleia duranto de 4-72h (sem tto ou com tto ineficaz)
C. cefaleia preenche ao menos 2 das seguintes caracteristicas:
1. localização unilateral
2. carater pulsatil
3. intensidade moderada ou forte
4. exacerbada por, ou levando o individuo a evitar, atividades fisicas rotineiras
D. durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
1. nauseas e/ou vomitos
2. fotofobia e fonofobia
E. não atribuida a outro transtorno
geralmente é frontotemporal
Criterios diagnosticos da migranea com aura
A. pelo menos 2 crises preenchendo os criterios B a D
B. aura constituindo em pelo menos um dos seguintes:
1. sintomas visuais completamente reversiveis, incluindo caracteristicas positivas (pex.: luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (pex. perda de visão;
2. sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo caracteristicas positivas (formigamento) e/ou negativas (adormecimento)
3. disfasia
C. pelo menos 2 dos seguintes:
1. sintomas visuais homonimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
2. pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5min e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em 5min
3. cada sintoma dura entre 5-60min
D. cefaleia que preenche os criterios B a D para migranea sem aura começa durante a aura ou dentro de 60min do inicio dela
E. não atribuida a outro transtorno
Principais complicações - migranea
Migranea crônica: ocorrendo em 15 ou mais dias por mes por mais de 3 meses. geralmente iniciam-se como migranea sem aura
Estado migranoso: crise debilitante de migranea durando mais de 72h. a interrupção da dor durante o sono e o alivio de curta duração por uso de medicação não não considerados
Aura persistente sem infarto: sintomas persistindo por mais de uma semana sem evidencia de infarto no exame de imagem. rara. sintomas geralmente bilaterais e podem persistir por meses ou anos.
Infarto migranoso: aura associada a lesão cerebral isquemica em exame de imagem. Infarto cerebral ocorrendo durante o curso de uma crise tipica de migranea com aura
Tratamento Migranea
Etapas: avaliar o nivel de incapacidade associada, individualizar e planejar o tto de acordo com o nivel e acompanhar o pct para avaliar a eficacia e tolerabilidade do tto
Terapia abortiva - migranea
as crises podem ser tratadas com medicamentos inespecificos como paracetamol, dipirona, AINES ou específicos como ergotamina e os triptanos
os opioides promovem alivio da dor, mas são associados a dependencia
Antimigranosos
ergotamina e a diidroergotamina oidem ser utilizados no tto da migranea moderada a severa.
Deve ser usado no inicio dos sintomas prodromicos para podendo ser usadas doses adicionais após 30-60min da 1ª dose caso a dor não tenha cedido.
a dose não deve ultrapassar 6mg por dia ou 10mg por semana.
Efeitos adversos: nauseas, vertigem, diarreia. menos comuns: sincope, tremor, angina e claudicação;
Ergotamina contraindicada: na cardiopatia isquemica, hipertensão não controlada, dano hepatico ou renal, hipertireoidismo, porfiria, e gestação.
NÃO DEVE SER UTILIZADO EM COMBINAÇÃO COM OS TRIPTANOS DENTRO DE 24H
TRIPTANOS
Sumatriptano promove de forma importante o alivio sintomatico na crise aguda
Efeitos adversos: parestesia, formigamento, tontura, sonolencia, nauseas e sensação de calor ou pressão na cabeça e no pescoço
Contraindicados em dçs cardiaca isquemicas, cerebrovascular, dç vascular periferica, hipertensão não controlada e insuficiencia hepatica
MIGRANEA - rapida instalação da crise, crises fortes/incapacitantes
Sumatriptano SC 4 ou 6 mg;
Zolmitriptano SN 5mg
MIGRANEA - crises fortes/incapacitantes em pcts que preferem triptanos orais
Rizatriptano 10mg,
Eletriptano 40mg,
Sumatriptano/naproxeno 85mg/500mg
MIGRANEA - impossibilidade de deglutição, nauseas fortes
Sumatriptano SC 4 ou 6mg,
Zolmitriptano SN 5mg,
Sumatriptano SN 20mg
MIGRANEA - Triptanos maltolerados
Almotriptano 6,25 ou 12,5mg,
Naratriptano 2,5mg,
Sumatriptano 25mg
Profilaxia migranea
antidepressivos, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos
