Celiaki

Question 1

Vad är celiaki?

Answer 1

Gluten – känslig enteropati är en immunförmedlad enteropati som utlöses genom intag av glutenhaltiga spannmål, såsom vete, råg eller korn, hos genetiskt utsatta personer

Question 2

Hur ser patogenesen ut?

Answer 2

• Gluten bryts ned av luminala och brush border enzymes till aminosyror och peptider, inklusive en gliadin peptid som är resistent mot nedbrytning genom mag-, bukspottkörtel- och lung-intestinala proteaser.
• Gliadin deamideras av vävnadstransglutaminas och kan sedan interagera med HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 på antigen-presenterande celler och presenteras för CD4 + T-celler.
• Dessa T-celler producerar cytokiner som sannolikt bidrar till vävnadsskador och karaktäristisk mukosal histopatologi.
• Ett karakteristiskt B-cellsvar följer: detta innefattar produktion av anti-vävnads-transglutaminas, anti-deamiderad gliadin och, kanske som ett resultat av korsreaktiva epitoper, anti-endomysiella antikroppar (riktas mot vävnadsenzymet transglutaminas som autoantigen i komplexbindning med gliadinpeptider) vilka är diagnostiskt användbara.
• Om emellertid dessa antikroppar bidrar till celiac sjukdomspatogenes eller bara markörer är kontroversiellt.
• Förutom CD4 + -celler uppkommer ackumulering av CD8 + -celler som inte är specifika för gliadin. Dessa CD8 + -celler kan spela en hjälproll för att orsaka vävnadsskada. Det anses att deamiderade gliadinpeptider inducerar epitelceller för att producera cytokin IL-15, vilket i sin tur utlöser aktivering och framkallning av CD8 + intraepitelala lymfocyter som kan uttrycka MIC-A-receptorn NKG2D.
• Dessa lymfocyter blir cytotoxiska och dödar enterocyter som har inducerats av olika stressorer för att uttrycka yta MIC-A, ett HLA-klass I-liknande protein som känns igen av NKG2D på CD8 och eventuellt andra epitelproteiner. Skadorna som orsakas av dessa immunmekanismer kan öka rörelsen av gliadinpeptider över epitelet, vilka deamideras av vävnadstransglutaminas, vilket således fortsätter sjukdomscykeln.
• Medan nästan alla människor äter spannmål och utsätts för gluten och gliadin, utvecklar de flesta inte celiaki. Således bestämmer värdfaktorer huruvida sjukdomen utvecklas. Bland dessa verkar HLA-proteiner vara kritiska, eftersom nästan alla personer med celiaki bär klass II HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 alleler. HLA-locus står dock för mindre än hälften av den genetiska komponenten av celiac sjukdom. Andra genetiska bidragsgivare är inte helt definierade. Det finns också en association av celiaki med andra immunsjukdomar inklusive typ 1-diabetes, thyroidit och Sjögrens syndrom.

Question 3

Hur uttrycker sig celiaki makroskopiskt?

Answer 3

• Inducerar inflammation och regeneration
• Villi förkortas men mucosa bibehåller sin tjocklek
• Ökat antal inflammatoriska celler

• Grad 0-3 enligt Marsh Oberhuber klassifikation

Question 4

Hur ser marsh – oberhuber skalan ut?

Answer 4

• Typ 0- normal - - -
• Typ 1 – infiltrativ lesion - > 25 (IEL/100 epitelceller) – (krypthyperplasi) - (villusatrofi)
• Typ 2 – hyperplastisk lesion - > 25 + , -
• Typ 3a – destruktiv lesion - > 25 + , partiell
• Typ 3b – destruktiv lesion - > 25 + , subtotal
• Typ 3c – destruktiv lesion - > 25 + , total

Question 5

Hur ser celiaki ut histologiskt?

Answer 5

• Den histopatologiska bilden kännetecknas av ökat antal intraepiteliala CD8 + T-lymfocyter med intraepitelial lymfocytos, krypt hyperplasi och villös atrofi (ökat antal plasmaceller och T – lymfocyter i den skadade slemhinnan)
• Denna förlust av slemhinnor och borstgränsytor utgör förmodligen malabsorptionen. Dessutom kan ökade epithelialomsättningsnivåer, som återspeglas i ökad krypt mitotiskt aktivitet, kan begränsa förmågan hos absorberande enterocyter att fullständigt differentiera och bidra till defekter i fullständig nedbrytning och transepitelial transport.
• Andra särdrag innefattar ökat antal plasmaceller, mastceller och eosinofiler, särskilt inom den övre delen av lamina propria.
• Med ökad serologisk screening och tidig upptäckt av sjukdomsassocierade antikroppar uppskattas nu att en ökning av antalet intraepiteliala lymfocyter, särskilt inom villusen, är en markör för milda former av celiaki.

Question 6

Hur diagnostiseras Celiaki?

Answer 6

• Biopsiprover från den andra delen av duodenum eller proximal jejunum, som utsätts för de högsta koncentrationerna av kostgluten, är i allmänhet diagnostiska vid celiaki. Kan då se en villus atrofi. (gastroduodenoskopi)
• Intraepitelial lymfocytos och villös atrofi är emellertid inte specifika för celiaki, och kan vara en egenskap hos andra sjukdomar, inklusive viral enterit. Kombinationen av histologiska och serologiska fynd är mest speciell för diagnos av celiaki.
• Icke – invasiva serologiska tester genomförs innan biopsi. De känsligaste testen är närvaron av IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas eller IgA eller IgG-antikroppar mot deamiderad gliadin.
• Frånvaron av HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 är användbar för sitt höga negativa prediktiva värde, men närvaron av dessa gemensamma alleler är inte till hjälp vid bekräftelse av diagnosen.
• vid gastroskopi kan man se att de Kerckringska vecken i duodenum saknas, vilket talar för att även motorikstörning kan föreligga vid celiaki. Detta antagande styrks av tunntarmsröntgen, då dikterade tarmslyngor och gallblåsa kan påvisas.

Question 7

Vilka laborationsprover är bra att ta om celiaki misstänks?

Answer 7

• S-folat, S-Zn och dF-fett.
• En känslig metod är mätning av tarmslemhinnans permeabilitet (passiva genomsläpplighet) för olika vattenlösliga markörer. Ju mer uttalad malabsorption, desto fler symtom föreligger och laboratoriemässiga brister avspeglas i sänkta värden på S-folat, S-Fe, S-Ca, S-Mg, S-albumin etc.
• Förhöjd titer av serumantikroppar av IgA-typ mot gliadin föreligger ofta vid obehandlad celiaki.
• Antikroppar (mot giadin, endomysium, transglutaminas) ökar med åldern och blir då falskt positiva.

Question 8

Vilka symtom kan man få av celiaki?

Answer 8

• Vissa har en tyst celiaki med positiv serologi, villus atrofi utan symtom. Andra har en latent celiaki, i vilken positiv serologi inte återföljs av villus atrofi.
• Symtomatisk vuxen celiaki associeras ofta med anemi (pga järnbrist), diarré, uppsvälldhet och trötthet.
• Alla symtom förekommer givetvis inte hos alla celiakipatienter. Beroende på skadans utbredning ses hela skalan från livshotande sjukdomsbild med svår diarré, uttalad viktminskning, malnutrition och multipla bristsymtom till enbart laboratoriemässig brist på något enstaka ämne. Vid “oförklarlig” klinisk eller laboratoriemässig brist på tex järn, kalcium, folat etc bör celiaki misstänkas. Kvinnor med obehandlad celiaki har minskad fertilitet liksom ökad risk för låg födelsevikt hos barnet.

Question 9

Vilka diff diagnoser finns?

Answer 9

• Patienter med dermatitis herpetiformis har villusatrofi,
• Mikroorganismer (virus, bakterier, parasiter), strålbehandling, cytostatikabehandling, tunntarmslymfom, Mb Crohn och Zollinger-Ellisons syndrom kan leda till olika grader av villusatrofi, som inte påverkas av glutenfri kost.

Question 10

Hur behandlar man celiaki?

Answer 10

• Glutenfrikost så att villis återgår till sitt normala tillstånd.

Question 11

Vilka komplikationer kan uppstå?

Answer 11

• Malignitet

Question 12

Vilka är riskfaktorerna för celiaki?

Answer 12

• Ärftlighet: generna HLA- DQ2 och HLA- DQ8 ökar risken för celiaki.