Pour l’ergonomie, les « violations »
a) Sont des écarts involontaire à la norme
b) Sont plus dangereuses que les erreurs
c) Amènent des bénéfices pour l’opérateur.
a) FAUX
b) FAUX
c) VRAI
Le modèle SRK de Rasmussen
a) Est l’acronyme pour Skill (habiletés), Redondancy
(redondances), Knowledge (connaissances)
b) Est approprié pour décrire tous types de problèmes dans tous
types de secteurs
c) Fait la distinction entre trois niveaux d’activités cognitives.
a) FAUX
b) VRAI
c) VRAI
Dans le modèle SRK de Rasmussen, les activités dites «automatiques» basées sur des habilites
a) Sont associées aux erreurs de routine
b) Permettent de libérer des ressources attentionnelles pour d’autres tâches
c) Sont très accessibles à la conscience et faciles à exprimer verbalement
a) VRAI
b) VRAI
c) FAUX
Les erreurs de routine
a) Sont les erreurs les plus fréquemment commises
b) Surviennent à cause d’un manque de connaissance des situations rencontrées
c) Consistent en l’application erronées de règles correctes
d) Sont liées à un déficit d’attention ou à un excès d’attention
a) VRAI
b) FAUX
c) FAUX
d) VRAI
Hollnagel (1999) décrit plusieurs barrières pour assurer la sécurité
a) Les barrières matérielles et fonctionnelles ne nécessitent pas ,
d’interprétation de la part de l’individu
b) Les barrières immatérielles sont généralement les plus efficaces
c) Exiger un mot de passe fait partie de la catégorie des barrières immatérielles
a) VRAI
b) FAUX
c) FAUX
Quels sont les 4 types de barrières de défenses (Hollnagel 1999)?
1 ) barrières matérielles
2) barrières fonctionnelles
3) barrières symboliques
4) barrières immatérielles
Décrire les barrières matérielles
- Préviennent physiquement une action ou évite propagation des conséquences d’un évènement
- Pas d’interprétation nécessaire par le sujet
- Efficacité élevée
- Ex: EPC ou EPI
Décrire les barrières fonctionnelles
- Gênent ou bloquent une action en établissant des préconditions d’activation
- Pas d’interprétation nécessaire par le sujet
- Efficacité élevée
- Ex: verrouillage physique ou logique, capteur de présence, limitation accès…
Décrire les barrières symboliques
- Indiquent une limite à respecter
- Interprétation du sujet nécessaire (pour régir ou répondre au messages qu’elles contiennent)
- Efficacité Moyenne
- Ex: Affichage consignes, étiquetage, signalisation (sonore/visuelle)
Décrire les barrières immatérielles
- Pas forcément présentes ou représentées dans la situation
- Nécessitent d’être connues par le sujet pour être activées
- Efficacité Faible
- Ex: manuels d’utilisation, règlement intérieur, consignes, formations sécurité…
Quels sont les 2 mécanismes de production d’erreurs fondées sur les règles (Faute) décrits par Reason (1993)
- 15 à 20% des erreurs
1) Application erronée de bonnes règles
=sujet connaît solution mais pas pu l’activer, s’en rappeler ou n’a pas eu le temps
= erreur dans la mise en œuvre des règles formelles
2) Application de règles fausses
=application d’une règle erronée
=erreur résulte de l’activation d’une mauvaise règle
Quels sont les 3 types d’activités cognitives décrits dans le modèle de Rasmussen (1980-1990) dit SRK?
1 ) Activités routinières (Skills)
2) Activités fondées sur les règles (Rules)
3) Activité de résolution de problème (Knowledge)
Quels sont les 3 types d’erreurs décrits par Reason (1990) suite aux travaux de Rasmussen?
1 ) Erreurs de routine
2) Fautes
3) Erreurs de possession de connaissance
Décrire l’activité automatique
3
- Raisonnement basé sur associations courtes entre pattern & séquences d’action
- Permet réaction rapide dans situation familière (comportement sensori-moteur)
- Risque associé = erreurs de routine
Décrire les erreurs de routine
4
- 70 à 80% des erreurs
- = raté, lapsus, confusion perceptive…
- Intention correcte mais action incorrecte (sujet n’a pas conscience de l’erreur au moment où il l’a commet mais facilement détectée après coup par lui ou autre membre de l’équipe)
- Rectification facile
Décrire l’activité basée sur les règles
4
- Caractérisée par utilisation de règles & procédures apprises pour sélectionner une séquence d’action adaptée à la situation
- Raisonnement plus couteux mais reste économique si règles clairs, peu nombreuses…
- Règles peuvent être acquises en formation, transmises par anciens ou acquises au long de la vie
- Risque associé = Erreurs de type Fautes
Décrire l’activité de résolution de problème
4
- Les plus rares mais conséquences les plus graves
- Si pas de réponse immédiate à une situation (procédure, règle…) le sujet qui est conscient du problème doit trouver une solution. Il mobilise donc ses connaissances pour trouver réponse adaptée
- Raisonnement = comporte potentiel créatif important, couteux en ressources cognitives mais fonctionne bien au calme et sans pression temporelle immédiate
- Risque associé = perte de contrôle
Selon Reason (1990) quelles sont les 2 principales sources de défaillance dans la survenue de l’erreur concernant l’activité de résolution de problème?
1) La rationalité limitée
2) L’élaboration d’un modèle mental incomplet ou inadéquat à l’espace-problème
Décrire la perte de contrôle
Résulte d’une défaillance dans le passage d’une famille de raisonnements à une autre
Quels sont les aspects positifs de l’erreur?
- Source d’info pour analyste & opérateur, témoin d’un dysfonctionnement (qui peut être étudié et optimisé) et est vecteur d’apprentissage pour l’opérateur (cerne ses propres limites, apprend de ses erreurs)
- Indispensable pour la formation
- Marqueur de la capacité d’initiative et de l’adaptation de l’Homme aux situations nouvelles
Différencier erreur active & erreur latente
1) Erreur active = découlent des actions humaines erronées commises par les opérateurs finaux qui exécutent leur tâche à proximité des dangers
(approche limitée car ne permet pas d’approfondir l’analyse des accidents)
2) Erreur latente = erreur induite par l’environnement ou l’organisation
-erreur inscrite dans système depuis longtemps
-relèvent de décisions erronées au niveau managérial, de systèmes de gestion inadaptée, de matériel mal conçu…
Définir la résilience d’un système
Aptitude intrinsèque d’un système à ajuster son fonctionnement avant, pendant ou suite à des changements et des perturbations de sorte qu’il arrive à poursuivre son activité dans les conditions attendues et inattendues (Hollnegel & Al.2010)
Selon Nascimento & Al. (2013) quels sont les 2 pieds de la résilience?
1 ) Sécurité réglée (définition par avance des barrières et réponses aux scénario anticipables)
2) Sécurité gérée (basée sur capacités des individus à s’adapter, inventer, construire grâce à leurs compétences de terrain pour répondre de façon approprié même si situation inattendue)
