Definiçao + Fisiologia
má perfusao do sangue
Choque circulatório:
1.1 Queda do débito cardíaco: Perde de volume ou cardiogenico ( problema em valvula, tamponamento..)
- 2 Nao cai o débito cardíaco: Excesso de metabolismo celular ou distribuiçao erronea do sangue nas artérias.
- 3 PA: A pa pode se manter normal devido aos relfexos vasomotores. Também pode estar pela metade e ainda manter a perfusao normal ( nao está em choque). Na maioria dos casos a pa cai, principalmente no hipovolmeico.
- 4 O choque gera cada vez mais choque pela morte do tecido.
Estágios do choque
Estágio nao progressivo ( está compensado pelos próprios mecanismos do corpo)
Estágio progressivo ( vai morrer, mas com terapia consegue reverter)
Estágio irreversível ( nem com reza braba)
Compensaçao do choque
A compensaçao do choque ocorre pela atuaçao do simpático.
Além da constriçao periférica ( aumentando o RVS), também ocorre prevençao da diminuiçao do débito cardíaco, pois nao deixa perder o tonus das veias.
Também importante mostrar que nao atuam muito sobre o cerebro e coronário.
Como é ativado?
- Barroreceptores
- Resposta isquemica do sistema nervoso central
- Relaxamento reverso por estresse do sistema circulatório ( se contrai quando tem pouco volume no vaso)
- Angiotensina II
- Elevaçao da vasopressina, liberada pelo hipófise ( constriçao de arteriola e retençao de líquido)
- Mecanismos compensatórios de líquidos ( absorçao de grandes quantidade de líquidos pelo tgi, capilares, conservaçao de agua e sal…)
Reflexo simpático ocorre logo após o choque, mecanimo de angiostensina e vasopressina 10min - 1h e mecanismo compensatórios 1 a 48 h depois.
No trauma cardíaco contuso a pvc é indicada de maneira precoce.
Deterioraçao cardíaca no choque progressivo
A diminuiçao da oxigenaçao leva ao dano do miocárdio, que leva a pior oxigenaçao para o corpo e para o próprio miocárdio, que leva ao ciclo vicioso.
Limite do sistema nervoso simpático e oclusao dos vasos
Chega a um ponto de estímulo do sistema nervoso simpático que um estímulo adicional nao faz mais diferença. Mas isso nao ocorre se a pressao permanecer acima de 30.
Também é importante ressaltar a oclusao de pequenos vasos, pois devido a baixa velocidade do sangue na microvasculatura começa a se acumular ácido carbonico e lático no local, gerando pequenos trombos e a aderencia das células, tornando mais difícil do sangue correr pela microvasculatura, gerando o sangue estagnado
Aumento da permeabilidade capilar e liberaçao de toxinas
No choque grave ocorre aumento da permeabilidade capilar, levando a um extravasamento de líquido e piorando o choque.
Também o ocorre a liberaçao de toxinas pelo tecido isquemico, como histamina,serotinina e as endotoxinas. Essas endotoxinas sao liberadas pela células mortas das bactérias gram-negativas do intestino e causam depressao cardíaca.
Necrose puntiformes
Durante o choque ocorrem necroses nas partes que recebem sangue por último na vascularizaçao ( que estao em contato com a circulaçao venosa)
Exemplos sao o fígado ( bem característico), coraçao, rim e pulmao. Inclusive, isso é fundamental para a fase progressiva do choque e pode gerar mortes dias depois por insuficiencia de algum desses orgaos.
Ácidose no choque + pq nao deve infundir bicarbonato
A produçao de ácido lático e o acumulo de CO2 nas células, que levam a formaçao de ácido carbonico levam a acidose no local e no corpo. Levando a danos adicionais e dificuldade na oxigenaçao.
Por ser uma acidose com consumo de bicarbonato ( acidose metabólica com anion gap elevado) nao é indicado infundir bicarbonato, mas sim resolver o problema. Por esse motivo nao se deve infundir bicarbonato.
Também existe a explicaçao da curva de dissociaçao da hemoglobina, que quanto mais ácido mais o oxigenio solta. Deste modo, o ambiente um pouco acido ajuda em uma doença que é caracterizada pela dificuldade de difundir oxigenio.
Perda de adenosina
O ATP é transformado em adenosina pois é muito utilizado. A adenosina sai da célula e vira ácido úrico e assim n pode entrar na célula novamente.
A adenosina demora muito para ser formada novamente, entao fudeu.
Fudeu pq acabando a reserva, que tende a acabar rápido, principalmente no fígado e coraçao, nao da pra fazer mais.
A perda dessa moeda energética leva a perda da integridade da membrana, levando a perder o gradiente elétrico. Isso leva a liberaçao de mediadores, como o TNF e óxido nitrico sintase ( iNoS ), terminando o processo de degradaçao celular.
Choque hipovolemico e suas causas
Obstruçao intestinal: Aumento da pressao, leva a extravasamento de líquido para o lumen e parede. Também causa reduçao do nível total de proteína, apesar de % ficar mais alta pela perda de líquido.
Queimaduras Graves
Desidrataçao
Essas duas aumentam a viscosidade sanguínea pois ocorre perda de plasma somente, oque ocasiona lentidao do sangue.
Trauma –> ocorre perda de plasma e células sanguíneas
Percebe-se que pode existir um choque hipovolemico ocasionado por trauma sem ocorrer uma HEMORRAGIAAA. Pode ocorrer lesao de dviersos capilares e levar ao choque hipovolemico.
Choque Neurogenico
AUMENTO DA CAPACIDADE VASCULAR.
Perde-se o tonus simpático devido a :
1. Anestesia profunda
2. Lesao cerebral ( causando danos ao centro vasomotor)
Choque anafilático e choque histamínico
Reaçao desecandeada por um antígeno que a pessoa é muito sensível, levando a liberaçao de grandes quantidades de histamina pelos mastocitos ( vasodilataçao e permeabilidade capilar)
Choque séptico
A maioria é causada por bactérias gram-positivas, seguida por gram-negativas produtoras de endotoxinas.
Tirando o choque cardiogenico, o choque séptico é a principal causa de morte nos hospitais modernos.
Causas:
1. Peritonite causada por infecçao das trompas e tubas
2.Peritonite causada por ruptura do TGI, seja por doenças do TGI ou ferimentos
3. Infecçao cutanea disseminada, como a estreptococia ou estafilococica
4. Infecçao gangrenosa generalizada, resultante, especificamente, de gangrena bacilífera, disseminando-se pelos tecidos periféricos.
5. Disseminaçao da infecçao do trato urinário, causada por vezes por bacilos colonicos
- Febre alta
- Vasodilataçao muitas vezes acentuada em todo o corpo, principalmente nos tecidos infectados
- Débito cardíaco elevado em metade dos pacientes, devido
- Estagnaçao do sangue
Coagulaçao intravascular disseminada, gerando depleçao nos fatores de coagulaçao, gerando hemorragia em outros locais.- Aumento do débito cardíaco pela dilataçao arteriolar.
Choque obstrutivo
Aumento da pressao intratorácica(Pneumotorax hipertensivo ), aumento da pressao pericárdica ( tamponamento cardíaco ) e embolia pulmonar.
Comparaçao entre os tipos de choque
COLOCAR IMAGEM DA AULA DO MEDCEL AQUI
Identificaçao do choque
Pressao Arterial Pressao arterial de pulso Saturaçao FC FR ( COMPESATÓRIA A ACIDOSE, isso só aparece horas depois que a acidose ocorreu. Inicialmente o mais provável é dano ao sistema respiratório) Diuruese ( 0,5 ml/kg/h Coloraçao da pele ( vermelha, palida?) Alteraçao do nível de consciencia ECG
classificaçao do choque
Classe 1-> Perda sanguínea < 15% e tá tudo normal ( FC, FR, PA,PA de pulso, diurese e glasgow) Déficit de base na gasometria entre 0 e -2. Monitorizar e nao repoem volume.
Classe 2-> Perde de 15-30% : Aumento na FC e Queda na PA de pulso. Déficit de base entre -2 e -6 na gasometria. Talvez reposiça volemica.
Classe 3-> Perda entra 30-40%: Aumenta FC, Queda na PA, queda na PA de pulso e Aumenta na FR. Queda na diurese e rebaixamento no glasgow. Déficit de base entre -6 e -10. Reposiçao volemica.
Classe 4-> Perda maior que 40%: Aumento da FC e FR e queda significativa na PA e PA de pulso, queda braba na diurese e glasgow. Déficit de base maior que -10 e protocolo de reposiçao volemica maciço.
PA de pulso: Normal é maior que 30. Quando ela abaixa siginfica que sangrou, o corpo fez vasoconstriçao pra segurar a PA e a distólica subiu, fazendo convergencia.
Na classe 3 –> Pedir sangue específico de prova cruzada.
Classe 4–> Universal. O+ E - HOMENS E APENAS O- MULHERES.
Taquicardia de acordo com a idade
Lactente–> 160
pré-escolar–> 140
Púbere–> 120
Adulto–>100
Duas etapas do tratamento do choque:
1- Encher o tanque:
1 l de ringer lactato
2 acessos periféricos no minímo 18 e colher sangue para fazer testes ( mulher de gravidez e teste sasnguineo de prova cruzada)
2- Fechar a torneira:
FAST, LAVADO, RAIO-X …. ( identificar sangramento)
Monitorizar a diurese, pa, PVC, saturaçao e eletro.
Também auscultar o pulmao e coraçao para ver como estao reagindo
Resposta a reposiçao volemica
Rápida: Retorno ao normal. Provável que nao precise de cirurgia, nem de mais soro ou sangue. Perda baixa de sangue.
Transitória: Reicidiva dos sinais de choque. Perda de 20-40%. Baixa necessidade de soro e moderada/alto de sangue e cirurgia.
Sem resposta: Perda >40%. Alta necessidade de soro e sangue( IMEDIATA) e necessidade cirúrgica.
Como fazer reposiçao de sangue e derivados ( choque grau 3 ou maior)
Indicada- Perda maior que 30% do volume ( choque grau 3/4)
Choque classe III- Sangue tipo específico com prova cruzada
Choque classe IV- Sangue O - para mulheres e O - e O +
Ácido tranexemico ( anti fibrinolítico) - 1g primeiras 3 horas
ALGUMAS PESSOAS FALAM QUE TEM QUE OLHAR O HEMATÓCRITO PARA SABER A HORA DE INFUNDIR SANGUE, MAS OUTRAS FALAM QUE É PURAMENTE CLÍNICO.
Hemoglobina e hematócrito
Nao sao metodo confíaveis para indicar choque.
As perdas sanguíneas maciças podem produzir quedas mínimas no hematócrito e hemoglobina. Portanto, quando eles estiverem muitooo baixo, significa uma perda GIGANTE ou ANEMIA PREEXISTENTE. Também é importante resaltar que ele normal nao indica muita coisa, pela argumentaçao citada acima.
hematócrito 39-53
Utiliza-se bicarbonato no choque?
Nao deve ser utilizado para tratar a acidose no choque. Oque utilizamos é a infusao de líquido e sangue.
No início do choque ocorre alcalose pela hiperventilaçao.
Nos momentos seguintes ocorre acidose leve e depois complica.
Hemodinamicamente estável x hemodinamicamente normal
Particularmente importante é distinguir o doente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia, taquipneia e oligúria persistentes. Tais achados indicam claramente que ele não foi reanimado adequadamente e continua em choque. Em contraste, o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe qualquer sinal de perfusão tecidual inadequada.
