CIDP

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

• 2H:1M
• incidência 1,6 a cada 100 mil/ano
• prevalência 8,9 a cada 100 mil mas aumenta com idade
• idade pico 40-60 anos
• 19-32% antecedente inflamatório
• início insidioso ou agudo (16%)

Question 2

Patogênese

Answer 2

Upregulation de células T e citocinas inflamatórias; provável envolvimento de respostas mediadas por Ac e complemento

Desmielinização mediada por macrófagos seguida de remielinização

Question 3

Evolução clínica

Answer 3

• forma lentamente progressiva 65-85% (> 2m), subaguda e aguda (A-PIDC - suspeitar se mais de 3 episódios de SGB ou se duração > 8 sem)
• pode ser progressiva crônica, remitente recorrente 13-26% ou monofásica com remissão 12% (crianças)

Question 4

PIDC típico

Answer 4

• 50-60% dos casos de CIDP
• pares cranianos geralmente poupados mas descrito raramente III e VII

Critérios clínicos:
- fraqueza proximal e distal não comprimento dependente em MMSS e MMII, simétrica, progressiva ou recorrente + envolvimento sensitivo em pelo menos 2 membros
- instalação > 8 semanas
- reflexos diminuídos ou ausentes
- autonômico e dor incomuns
- quadro motor pode ser pior distal apesar de patologicamente as alterações serem mais proximais

Question 5

ENMG - Critérios CIDP

Answer 5

Somente aplicados para condução motora:
- prolongamento de latência motora distal > 50% do limite da normalidade em 2 nervos (excluindo neuropatia do mediano de Sd túnel do carpo)
- redução da velocidade de condução > 30% em 2 nervos
- prolongamento da latência da onda F > 20% em 2 nervos
- ausência de onda F em 2 nervos + pelo menos 1 outro parâmetro de desmielinização em pelo menos um outro nervo
- bloqueio de condução motor: > 30% redução da amplitude do CMAP em relação proximal-distal (excluindo n tibial) + amplitude do pico negativo CMAP distal > 20% em 2 nervos ou em 1 nervo + outro parâmetro desmielinizante (exceto ausência onda F)
- dispersão temporal anormal: aumento duração > 30% entre pico negativo CMAP proximal e distal em 2 nervos
- duração CMAP (início do pico negativo até o retorno ao basal do último pico negativo) prolongada em mais de 1 nervos e mais um parâmetro desmielinizante em outro nervo

Geralmente acometimento mais heterogêneo (diferentemente das neuropatias genéticas; exceção: conexina 32 CMTX)

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

• CIDP = todos os critérios clínicos + ENMG condução motora + alterações de condução sensitiva em pelo menos 2 nervos (prolongamento latência distal, amplitude SNAP reduzida ou redução velocidade de condução)
  OU se CIDP possível + 2 critérios de suporte (LCR, USG/RM,bx nervo ou resposta a tratamento) = CIDP

CIDP possível = todos os critérios clínicos + critérios de condução motora em apenas 1 nervo + alterações sensitivas em 2 nervos

Se quadro clínico sugestivo, mas sem sem preencher critérios de ENMG para CIDP possível -> pode ser CIDP possível se resposta a tratamento + 1 critério de suporte

Tem escalas objetivas para aval melhora: INCAT e I-RDOS

Question 7

Variantes PIDC

Answer 7

• PIDC distal: comprometimento sensitivo mais predominante que motor, distal (sintoma motor) e simétrico, 2/3 IgM paraproteina; DD: neuropatia anti-MAG (DADS-M) - não faz parte mais do PIDC - ENMG com aumento lat distais maior do que redução das velocidades
• PIDC multifocal (MADSAM ou Lewis Sumner): parece mononeuro múltipla (assimétrico, em geral com início MMSS) mas com bloqueios multifocais na ENMG persistentes, responsiva a CE, menos aumento de proteína no LCR
  DD: NMM - mas só motor e piora com CE
• PIDC motor: relativamente simétrico, pode piorar com CE - ENMG com bloqueios de condução
• PIDC sensitivo: acredita-se que seja uma forma transitórias, tem acometimento motor na ENMG
• PIDC focal: raro, acometimento focal de um plexo ou nervo mais insidioso, sem dor, boa resposta a imunoterapia

Question 8

Outros exames

Answer 8

• LCR -> dissociação proteína-citológica (sobretudo se proteína > 100) - menos comum em formas multifocais
  VR (sensibilidade 68%) > 50 em < 50 anos ou > 60 em > 60 anos // em DM duvidoso, sugerido > 130
• USG -> espessamento em dois sítios do n mediano (proximal e distal) ou no plexo braquial
• RM -> hipersinal e realce das raízes/plexos
• bx nervo: desmielinização em casca de cebola e infiltrados inflamatórios no endoneuro (mais específica), perivascular e epineuro (mais comum) - patchy
• sempre realizar pesquisa de proteína monoclonal: EFP, IFX sérica e urinária e pesquisa cadeias leves
• VEGF na suspeita de POEMS
• Anti-MAG em paciente com IgM aumentado
• se IgA ou IgG aumentados: pesquisar plasmocitoma e mieloma
• se pouca resposta a imunoterapia: pesquisar CMT e TTR

Question 9

Red Flags

Answer 9

• PIDC típico: distal, ataxia marcada e desproporcional/achados cerebelares (nodopatias), Hb glicada elevada (DM - pode ter padrão desmielinizante, sobretudo se descontrole e LOA), gamopatia IgA ou IgG (mieloma, amioloidose AL, POEMS)
• PIDC distal: história familiar (TTR, CMT), sintomas autonômicos e dor (TTR, DM), gamopatia IgA ou IgG (mieloma, amioloidose AL, POEMS), IgM (MAG)
• PIDC multifocal: dor (radiculoplexoneuropatia DM, amiotrofia neuralgia), sem sintomas sensitivos (NMM), história familiar (HNPP), se focal (tumor), FAN/ANCA (vasculites)
• PIDC motor: dispneia e sintomas bulbares (neurônio motor, MG), história familiar (ELA,AME), CPK elevada (miopatia inflamatória)
• PIDC sensitivo: história familiar, Hb glicada/B12, anti-MAG, ENMG normal (CISP), ataxia cerebelar (CANVAS), gangliono (ENMG padrão axonal)

Question 10

Tratamento Fase Aguda

Answer 10

Indução:
- IVIG 2g/kg em 4-5 dias seguida de 2-5 doses de 1g/kg a cada 3-4 semanas ou CE pulso a cada 4 sem (exceto em formas motoras puras - pode ser associado com ciclofosfamida 1g por ) ou PLEX
Mecanismo de ação: Ac da IVIG que se ligam a Ac patogênicos (ação anti-idiótípica), bloqueio de receptores FcRn endoteliais (acelera turnover de Ac circulantes) e sequestro de C3b (evita complexo de ataque a membrana)

Manutenção
- 1a linha manutenção: IVIG ou Ig subcutânea, pred 20-60mg/dia
- 2a linha: PLEX

Por pelo menos 6 meses - após, reduzir ou dose ou aumentar freq e reiniciar se recidiva

Question 11

Tratamento Fase Crônica

Answer 11

• poupadores de CE (azatioprina 2-3mg/kg/dia, micofenolato 1d 12/12h e ciclosporina) por até 2 anos
  Dra Angelina usa MTX
• ciclofosfamida
• ciclosporina e RTX para casos refratários

Question 12

Manejo

Answer 12

• 80-90% dos pacientes apresentam melhora com 1a linha
• melhora em 3-6m de tratamento
• escalas para acompanhamento I-RODS e INCAT

Question 13

Diagnósticos Diferenciais PIDC

Answer 13

• auto-imunes (AIDP, anti-MAG, NMM, POEMS, induzidas por drogas ex. Anti-TNF alfa, tacrolimus, bortezomib, pembrolizumab), sarcoidose (axonal; multifocal ou comprimento dependente)
  AIDP com flutuação relacionada a IVIG - a piora se dá dentro de 4 semanas da IVIG e nunca volta ao nadir inicial
• metabólicas (DM, urêmica) - pode haver redução da velocidade de condução leve-moderada em ambas e dispersão temporal em DM mas suspeitar de CIDP se déficit motor proximal, evolução subaguda e DM bem controlado sem lesões de órgão alvo
• tóxicas: amiodarona, etilene glicol (axonais), difteria (parece CIDP)
• genéticas: amiloidose TTR, HNPP (em sítios compressíveis), CMT1 (sem bloqueio de condução ou dispersão temporal), Fabry, Refsum, MLD, Krabbe
• mitocondriais: MNGIE

Question 14

Nodopatias e Paranodopatias

Answer 14

• Ac contra proteínas do nodo e parando de Ranvier -> nodal neurofascin 186 (NF 186), paranodo contactin-1 (CNTN1), contactin-associated protein (CASPR1) ou neurofascin 155 (NF 155)
• maioria IgG4 -> pouca resposta aos tratamentos para PIDC
• adultos, homens, sintomas mais graves, simétricos, distais, predominantemente motores e rapidamente progressivos + tremores e ataxia sensitiva/cerebelar
• CNTN1 -> também cursam com Sd nefrótica
• Panneurofascin -> linfoma, mieloma, leucemia
• T: RTX

Question 15

Neuropatia Motora Multifocal

Answer 15

• neuropatia desmielinizante de evolução crônica assimétrica e distal, com predomínio nos MMSS (parece MADSAM, mas só motor)
• preservação relativa dos flexores dos dedos
• homens, em torno 40 anos
• 40% com fasciculações e cãimbras, reflexos ausentes ou reduzidos
• dx: alterações em nn motores (pelo menos 2) > 1 mês
• Anti-GM1 positivo em 30-80%
• ENMG: alt desmielinizantes com bloqueios de condução
• T: IVIG

Question 16

CANOMAD

Answer 16

• chronic ataxic neuropathy + ophthalmoplegia + IgM paraprotein + cold agglutinins and disialosyl antibodies
• neuropatia crônica desmielinizante rara
• fraqueza ocular e bulbar + ataxia sensitiva e parestesias/hipoestesia
• associado a gamopatia monoclonal IgM
• pode ser desmielinizante ou axonal

Question 17

POEMS

Answer 17

• polineuro (predomínio sensitivo) + organomegalia + endocrinopatia + monoclonal + alterações de pele (angiomas glomeruloides, edema, hiperpigmentação)
• pode ser um CIDP típico com menos fraqueza, mais sintomas distais e dor
• ENMG com desmielinização mais uniforme, sem bloqueio de condução e com perda axonal
• geralmente pico monoclonal lambda (IgA ou IgG)
• elevação de plaquetas
• papiledema
• VEGF elevado - pode ser afetado por prednisona e outras imunoterapias

Question 18

Prognóstico CIDP

Answer 18

• 73% nl ou sequela mínima
• 17% sequela moderada
• 3% não deambula

Question 19

CISP

Answer 19

• raro, considerado um tipo de CIDP
• puramente sensitivo, simétrico, proximal e distal -> ataxia sensitiva grave
• curso progressivo (anos nos pacientes descritos)
• doença fica restrita às raízes -> ENMG nl
• dx: 2/3: imagem (espessamento de raízes) ou potencial evocado ou LCR
• biópsia: mesmo padrão CIDP
• tratamento: IVIG/CE - na descrição Mayo todos com resposta significativa
• CISP plus: ENMG com padrão axonal de polineuro, mas mesmo quadro clínico e resposta a imunoterapia
• alguns pacientes com CISP/CISP-plus tiveram anti contactina +

Question 20

Esquema Mayo

Answer 20

MP 1g 3x na primeira semana e 1g semanal após (ver melhor)

2g/kg loading e depois 1g/kg a cada 3 semanas no estudo inicial ICE study

(ver melhor slides)

PATH - SCIG