1
Q
Qui suis-je?
Présence d’auto-anticorps dans la circulation sanguine, phénomène pouvant survenir chez la personne en santé (5 à 8% de pop) et peut ne pas causer de maladie clinique.
A
L’auto-immunité sérologique
2
Q
Qui suis-je?
Présence de symptômes ou de signes cliniques originant d’une activation incontrôlée du système immunitaire et causant de l’inflammation en présence d’auto-anticorps.
A
L’auto-immunité clinique
3
Q
Quels sont les facteurs associés à la présence d’auto-anticorps?
A
- âge avancé
- sexe féminin
- histoire familiale de maladie auto-immune
- infection récente
- prise de certains médicaments
4
Q
Quels sont les 3 stades de développement de l’auto-immunité clinique?
A
1- perte de tolérance du système immunitaire aux antigènes nucléaires
2- production d’auto-anticorps contre ces mêmes antigènes
3- Apparition de symptômes et signes cliniques
5
Q
Qui suis-je?
Groupe de maladies qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique des tissus conjonctifs
A
connectivites
6
Q
Qui suis-je?
Maladie auto‐ immune qui peut aussi bien toucher le cerveau (psychose, convulsion), la peau (rash malaire, rash discoïde, aphtes), les séreuses (épanchement pleural, péricardite), les reins (néphrite), les articulations (arthrite) et les vaisseaux (Raynaud).
A
Lupus érythémateux disséminé (LED)
7
Q
Vrai ou faux ? La MCTD (mixed connective tissue disease est la meme chose qu'un syndrome de chevauchement.
A
Faut, le syndrome de chevauchement c’est quand les différentes manifestations ne permettent pas de poser un diagnostic, alors que la MCTD = entité en soi qui regroupe synovite, myosite, Raynaud et sclérodactylie. Avec un anticorps propre dosable dans le sang : l’anti‐RNP
8
Q
Quels sont les premiers labos a demander dans l’investigation d’une connectivité?
A
Débuter par:
- Formule sanguine complète (FSC)
- dosage de la créatinine sérique
- créatine kinase
- vitesse de sédimentation
- analyse d’urine
9
Q
Qui suis-je?
Changement de coloration épisodique des extrémités précipité par l’exposition au froid ou à une émotion forte.
Les doigts sont le plus souvent atteints, mais orteils, nez et oreilles peuvent être atteints.
A
Phénomène de Raynaud
10
Q
Qu’est ce qui cause le phénomène de Raynaud?
A
- hypersensibilité des petits vaisseaux digitaux qui, sous l’influence du froid ou de l’émotion, subissent une vasoconstriction de façon inappropriée
11
Q
Quelle sont les trois phases de changement de coloration?
A
- blanc: ischémie secondaire à la vasoconstriction
- bleu: cyanose par la désaturation de l’hémoglobine qui stagne dans les tissus.
- rouge (ou violacée): hyperhémie réactionnelle de reperfusion, vasoconstriction cesse.
12
Q
Vrai ou faux?
Le diagnostic de Raynaud est clinique à l’histoire ou à l’examen physique et requiert la présence des 3 couleurs
A
Faux,
Seulement deux couleurs sur trois sont requises
13
Q
Qu’est ce qu’un Raynaud primaire?
A
Pas associé à une maladie ou à une autre cause malgré deux ans d’évolution.
14
Q
Quelle est la présentation classique du Raynaud primaire?
A
- Forme primaire (isolée) survient chez des jeunes femmes, début souvent autour de la ménarche
- Atteinte symétrique qui épargne le pouce
- Ischémie moins sévère, n’entraine pas de lésion ischémique
- Peut s’associer à des spasmes d’autres artères, ex: cérébral (migraine), coronaire (angine vasospastique ou Prinzmetal), mésentérique (colite ischémique) ou cutané (livedo reticularis).
15
Q
Quelle est la présentation classique du Raynaud secondaire?
A
- Beaucoup moins homogènes
- sexe variable selon la cause ( femmes si connectivite, hommes si secondaire à marteau‐piqueur)
- Début plus tardif
- Atteinte asymétrique, épisodes intenses, peuvent entrainer de l’ischémie, des ulcérations et de la nécrose (gangrène)
- À l’examen physique, possible de voir chez patients avec connectivite des ACVONs (Anomalies Capillaires Visibles à l’OEil Nu)
- Aux bilans sanguins, possible facteur anti‐nucléaire ou autres auto‐anticorps.
16
Q
Quelles sont les causes de Raynaud secondaire?
A
- connectivites
- atteintes traumatiques et occupationnelles (outils vibrants)
- syndrome du défilé thoracique
- maladie vasculaire athérosclérotique
- thromboses ou embolies
- maladie de Berger
- médicaments avec effet vasoconstrictif (ergot, médicaments pour TDAH, contraceptifs oraux)
- syndrome douloureux régional complexe
- hyperviscosité sanguine
17
Q
Quelles sont les investigations nécessaires a la suspicion d’un Raynaud sec?
A
- bilan sanguin (FSC)
- Évaluation de la fonction rénale (créatinine) et hépatique
- dosage facteur rhumatoïde et complément
- recherche facteur antinucléaire
- analyse d’urine
- autres invest. selon cause suspectée
18
Q
Quels sont les traitements non pharmacologiques pour Raynaud?
A
- cesser tabac (augmente vasoconstriction des artères)
- modalités physiques de réchauffement (mitaines, sachets auto-chauffants)
- changer d’emploi (manutention dans un entrepôt frigorifique).
19
Q
Quels sont les traitements pharmacologiques pour Raynaud?
A
vasodilatateurs:
- bloquants des canaux calciques de type dihydropyridines
- nitroglycérine topique (patch de Nitro‐Dur®).
- blocs nerveux sympathiques (si échec)
20
Q
Quelles sont les complications possibles de Raynaud?
A
Très rares chez les Raynaud primaires.
Secondaires:
- nécrose et ulcérations = sites propices à l’infection, guérison plus difficile avec l’ischémie.
- Utiliser des antibiotiques de façon prolongée + débridement de plaie.
- Parfois, prostaglandines IV tentées pour sauver une ou des extrémités.
- Si échec, amputation = seule solution
21
Q
Qui suis-je?
Pathologie dont la principale manifestation est un changement dégénératif et fibreux de la peau qui entraine une peau raide et indurée.
Ces changements peuvent se produire presque partout: dans les membranes synoviales, les artères digitales, l’oesophage, l’intestin et le coeur.
A
La sclérodermie
22
Q
Quels sont les trois formes de sclérodermie localisée chez l’enfant?
A
- morphée
- linéaire
- en coup de sabre
23
Q
Quelles sont les 2 formes de sclérodermie diffuse?
A
- forme limitée ou CREST
- forme diffuse
24
Q
Sclérodermie limitée ou diffuse?
L’atteinte cutanée s’étend proximalement aux coudes et aux genoux
A
Diffuse, la forme limitée demeure distale aux coudes et aux genoux.
25
Quelles sont les 2 atteintes d'organes internes les plus fréquentes de la sclérodermie diffuse?
- la fibrose pulmonaire
| - la crise rénale sclérodermique
26
Que signifie l'acronyme CREST?
- Calcinose
- Raynaud
- «Esophageal dismotility»
- Sclérodactylie
- Télangiectasies
27
Met en ordre les étapes de la physiopathologie de la sclérodermie:
1- mort des cellules endothéliales et, via les médiateurs inflammatoires, prolifération des fibroblastes et des cellules musculaires lisses ayant pour résultat un épaississement de la paroi des vaisseaux
2- Débalancement des médiateurs de vasoconstriction et de vasodilatation. L’ischémie des tissus perpétue la réaction inflammatoire avec pour effet une fibrose des tissus par synthèse accrue de collagène par fibroblastes
3- un stress oxydatif, par la présence de radicaux libres, entraine des anomalies de l’endothélium et une inflammation péri-vasculaire
3, 1, 2
28
Quelle est l'atteinte cutanée classique de la sclérodermie?
- peau est indurée et fixe hypo ou hyper-pigmentée
- perte de pilosité et diminution de sudation
- calcifications cutanées (calcinose)
29
Manifestations de l'atteinte des vaisseaux dans sclérodermie?
- phénomène de Raynaud (+ de 95%)
| - télangiectasies
30
Manifestations musculo‐squelettiques dans sclérodermie?
- arthralgies ou arthrites symétriques
- contractures articulaires (sans inflammation) possibles par atteinte cutanée, entraine atrophie musculaire par non utilisation
- myosite associée possible
31
Manifestations digestives dans sclérodermie?
- atteinte oesophagienne typique, surtout dans le CREST, avec pyrosis et reflux, (dûs à hypomotilité de l’oesophage et incompétence du sphincter inférieur par fibrose)
- Atteinte intestinale marquée par malabsorption résultant de la pullulation bactérienne intra‐intestinale par hypomotilité et dilatation secondaire à la fibrose.
- Incontinence fécale possible par atteinte du sphincter anal
32
Manifestations cardiaques dans sclérodermie?
- soit une effusion péricardique, une péricardite constrictive ou tamponnade ou encore une fibrose du myocarde.
33
Manifestations pulmonaires dans sclérodermie?
- fibrose pulmonaire (+sclérodermie diffuse)
| - hypertension pulmonaire ( + CREST)
34
Manifestations rénales dans sclérodermie?
- Typique = crise rénale sclérodermique = hypertension artérielle et détérioration de la fonction rénale d’installation rapide (micro-angiopathie thrombotique)
35
Quelle investigation spécifique est dispo pour la sclérodermie?
- Présence du FAN (facteur anti-nuc.) chez 80 à 90% des patients.
- Certains tests moins sensibles, mais spécifiques:
- l’anti‐ centromère dans le CREST
- l’anti‐Scl70 dans la forme diffuse
36
Quel est le traitement de la sclérodermie?
- Traitement surtout symptomatique
- Le méthotrexate = médicament de choix pour l’atteinte cutanée et articulaire.
- Les vasodilatateurs sont utilisés pour le Raynaud
- Les IECA pour la crise rénale sclérodermique
- le cyclophosphamide pour la fibrose pulmonaire évolutive
- Le traitement de l’hypertension pulmonaire en clinique spécialisée
37
Vrai ou faux?
| La sclérodermie a une évolution agressive, souvent mortelle
Faux,
La majorité des sclérodermies ont une évolution bénigne. Plus morbide que mortelle..
Mortalité surtout liée à l’atteinte pulmonaire.
38
Qui suis-je?
Maladie inflammatoire chronique qui se caractérise par la présence de multiples auto‐anticorps et une atteinte multi-systémique
Lupus érythémateux disséminé (LED)
39
Vrai ou faux?
| Une forme cutanée de lupus, lupus discoïde, existe et n’entraîne pas d’atteinte systémique avec l’évolution.
vrai
40
Quels médicaments peuvent induire un lupus induit par médicaments?
- Le procaïnamide
- la quinidine
- l’hydralazine
- l’isoniazide
- les anticonvulsivants
- la doxycycline
- les agents biologiques, famille des anti-TNFalpha
41
Quels sont les 3 éléments impliqués dans la physiopathologie?
- prédisposition génétique (surreprésentation gènes HLA‐DR2 et DR3)
- facteurs hormonaux (prépondérance chez les femmes pré-ménopausées, lien X)
- facteurs environnementaux (soleil)
42
Fill in the blancs:
La classification ACR compte ...1... critères, dont ...2... sont nécessaires pour suggérer un diagnostic de lupus pour les études cliniques.
1- onze
| 2- quatre
43
Quels sont les 7 critères cliniques du LED?
- rash malaire (épargne les plis nasogéniens, distribution sur les deux joues et sur le nez en forme de masque de soirée/ papillon)
- rash discoïde (hyperkératose, lésions surélevées et présentent souvent du «plugging» folliculaire)
- photosensibilité (éruption suite à l’exposition au solei)
- aphtes (au palais, typiquement non douloureux)
- arthrites (arthrite de Jaccoud, non érosive, deux articulations min)
- sérosites (pleurésie ou pleurite, péricardite, ascite possible)
- atteinte neurologique (psychose ou de convulsions)
44
Quels sont les 4 critères labo du LED?
- atteinte rénale
- atteinte hématologique
- atteinte immunologique
- présence d’anticorps anti‐nucléaires
45
comment se présente l'atteinte rénale dans le LED?
Critère d’atteinte rénale rempli si:
- protéinurie persistante de plus de 500 mg par 24 heures ou de plus de 3+ au bâtonnet
- si des cylindres cellulaires (hématiques, d’hémoglobine, granulaire, tubulaire ou mixte) sont visibles au sédiment urinaire
46
comment peuvent se présenter les atteintes hématologiques LED?
- anémie hémolytique
- leucopénie < 4 000
- lymphopénie <1 500
- thrombopénie <100 000
47
comment peuvent se présenter les atteintes immunologiques LED?
- Atteinte immunologique nécessaire pour remplir le critère = présence d’un anti‐DNA ou d’un anti‐Smith (abbrévié anti-Sm)
- ou un test positif pour le syndrome antiphospholipides (anticoagulant lupique, anticorps anti‐cardiolipines IgM ou IgG ou VDRL faussement positif)
48
Quel anticorps est présent chez presque tous les patients lupiques?
Anticorps anti‐nucléaire (ou ANA ou facteur anti‐nucléaire (FAN))
49
Vrai ou faux?
Le FAN est présent chez environ 5% des gens sains. Pourcentage augmente avec l’âge, jusqu’à 40% des gens sains de plus de 70 ans.
vrai
50
Qu'est ce que le titre dilutionnel?
- obtenu en diluant successivement le prélèvement
- le titre final est le dernier auquel on peut détecter le FAN.
- Plus le titre est élevé, plus le FAN est significatif et plus il a de chance de connectivite
51
Quels autres anticorps sont plus spécifiques pour le diagnostic de LED?
- auto-anticorps anti‐DNA ou anti‐dsDNA («double stranded» DNA) et l’anti‐Smith
- L’anti‐histone est associée au lupus induit par des médicaments
- L’anti‐SSA/Ro et l’anti‐SSB/La sont associés à la photosensibilité, au bloc cardiaque congénital et au syndrome sec (Sjögren, xérostomie/xérophtalmie).
- L’anti‐RNP est l’anticorps associé au «Mixed Connective Tissue Disease».
52
Quels sont les critères pour un syndrome anti-phospholipides?
- Événements thromboemboliques veineux ou artériels ou des pertes embryonnaires à répétition
- présence d’un test positif à deux reprises, avec au moins trois mois d’écart mais moins de cinq ans
- test positif = anticoagulant lupique, un anticorps anti-cardiolipines IgM ou IgG modéré ou élevé, anticorps anti‐ß2glycoprotéine1 au-dessus du 99ième percentile de la normale
53
Comment évolue généralement le LED?
Évolue classiquement en poussées et rémissions
54
comment se présentent les poussées?
- tableau inflammatoire multi-systémique incluant fatigue et fièvre
- se présentent souvent de la même façon
- anomalies plus spécifiques = élévation titre de l’anti‐dsDNA et effondrement du complément.
55
Quels sont les traitements non pharmaco du LED?
- éducation sur la photoprotection contre les rayons UV
- importance de l’exercice physique
- prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires et ostéoporotique
- maladie évolue en poussées et rémissions, importance d’être adhérents et suivis régulièrement par des visites médicales (prises de sang et examen d’urine) même si pas de symptômes.
- jeunes femmes, aborder contraception et complications possibles de la grossesse
56
Traitement pharmacologique du LED?
** voir tableau
- choix du traitement, et agressivité dépend des manifestations
Principaux RX:
- l’hydroxychloroquine
- AINS (arthrite/senosite)
- prednisone à faible dose (BD) ou à haute dose (HD)
- immunosuppresseurs:
- méthotrexate (MTX) (arthrite/serosite)
- l’azathioprine (AZA), cyclophosphamide, mycophénolate mofétil (MMF) et le rituximab (autres immunosupp. + pour sang, rein, cerveau)
57
Quels nouveaux traitements sont dispo pour LED?
- anticorps monoclonal dirigé contre une cytokine des lymphocytes B : «BLyS» ou B‐ lymphocyte stimulator.
- nom générique = belimumab (Benlysta®)
58
vrai ou faux?
Les atteintes les pires en termes de pronostic sont l’atteinte rénale, l’atteinte hématologique et l’atteinte neurologique.
vrai
59
Qui suis-je?
| - Atteinte inflammatoire auto‐immune des muscles striés. Peut s'accompagner d’une atteinte cutanée caractéristique.
La polymyosite / dermatomyosite (quand atteinte cutanée)
60
Quelles sont les 5 catégories de PM/DM?
1. La polymyosite (PM) primaire idiopathique
2. La dermatomyosite (DM) primaire idiopathique
3. La dermatomyosite associée à une néoplasie
4. La dermatomyosite de l’enfant
5. La PM/DM associée à une autre connectivite (chevauchement)
61
Vrai ou faux?
La PM se présente habituellement par une faiblesse musculaire symétrique, d’abord distale, qui progresse sur quelques semaines à mois.
Faux, atteinte proximale initialement
62
Quels sont les premiers muscles touchés pat la PM?
- Souvent les muscles fléchisseurs du cou
- Maladie atteint les muscles striés, il peut y avoir une dysphagie associée par atteinte de l’oesophage et une atteinte des muscles respiratoires et cardiaques
63
Vrai ou faux?
| À l’examen physique, les muscles ne sont que peu atrophiés.
Vrai
64
Quelles sont les manifestations cutanées caractéristiques de la PM/DM (4) ?
- rash héliotrope: rash violacé squameux au niveau des paupières
- Les papules de Gottron: rash érythémato‐squameux situé sur la face dorsale des articulations (MCP) et (IPP)
- Le «shawl sign»: rash érythémato‐squameux sur la partie exposée au soleil au niveau du cou
- Les «mechanic’s hands»: décoloration brune à noire des mains avec hyperkératose
65
Quelles autres manifestations peuvent etre associées a la PM/DM (2) ?
- fibrose pulmonaire
| - association de la dermatomyosite avec des tumeurs solides (procéder systématiquement au dépistage d’un cancer)
66
Quelles sont les principales investigations dans la PM/DM?
- dosages d’enzymes musculaires, surtout les CK, aussi AST/ALT
- FAN dans environ 80% des cas
- L’anti‐Jo1 = anticorps plus spécifique qu’on peut doser, pas tjr présent
- L’électromyogramme (EMG) = augmentation irritabilité de la membrane = fibrillation de repos, potentiels moteurs polyphasiques de faible amplitude et de courte durée, décharges complexes répétitives lors des contractions
- IRM pour objectiver signes d’inflammation et meilleur site pour biopsie
- biopsie musculaire démontre infiltrat lymphocytaire (péri-vasculaire dans la DM et intra-fasciculaire dans la PM) + nécrose et régénération des fibres
- dépistage neoplasie: dosage de la PSA sérique, mammographie colonoscopie, TDM ou PET scan
67
Quels sont les critères individuels de classification de la PM/DM?
```
1- Faiblesse musculaire proximale symétrique
2- Myosite à la biopsie
3- Augmentation des enzymes sériques
4- Tracé EMG caractéristique
5- Rash typique de dermatomyosite
```
68
Fill in the blancs:
Le diagnostic de PM est définitif si les critères ...1...sont remplis, probable si ...2...critères sont remplis et possible si ...3...sont remplis.
1- 1 à 4
2- trois des quatre premiers
3- deux critères
69
Fill in the blancs:
Le diagnostic de DM est définitif si ...1...est présent en plus de 3 des quatre premiers critères, probable si le critère 5 est présent en plus de ...2... et possible si le critère 5 est rempli en plus d’un des quatre premiers critères.
1- le critère 5
| 2- deux des quatre premiers
70
Quele est le traitement de la PM/DM ?
- fortes doses de corticostéroïdes
| - agents immunosuppresseurs aussi utilisés, surtout l’azathioprine et le méthotrexate.
71
Qui suis-je?
Maladie auto‐immune qui se caractérise par une inflammation chronique des glandes salivaires et lacrymales d’origine auto‐immune.
Le syndrome de Sjögren
72
Quelle est la connectivité la plus associée au Sj?
- Polyarthrite rhumatoïde; jusqu’à 15% des patients PAR ont également un Sjögren
73
Présentation clinique du Sj?
- Atteinte des glandes lacrymales se manifeste par une xérophtalmie, impression de sable dans les yeux + larmoiement. Examen oeil = kératoconjonctivite sèche
- Atteinte des glandes salivaires se manifeste par xérostomie, favorise formation de caries et d’ulcérations des muqueuses, possible de noter gonflement des glandes parotides et sous‐maxillaires
- si les poumons sont atteints, sécrétions seront plus épaisses, pneumonie possible
74
Quelle atteinte rénale aura le SJ?
- acidose tubulaire rénale de type 1
| - acidose tubulaire distale qui entraine acidose métabolique à anion gap normal par perte de bicarbonates
75
Atteinte de la peau dans le SJ?
- Si la peau est atteinte, elle sera sèche
- Manifestation typique est un purpura palpable des membres inférieurs, s’associe habituellement à une hypergammaglobulinémie.
76
Autres atteintes associées au SJ possibles?
- arthralgies
- lymphadénopathies
- splénomégalie
- association avec la cirrhose biliaire primitive
- atteinte neurologique de type sclérose en plaques.
77
Investigation du SJ?
- Test de Schirmer: permet de démontrer la diminution de production de larmes. Papier absorbant glissé entre la conjonctive et la paupière inférieure, anormal si le papier est imbibé sur moins de cinq millimètres à cinq minutes
- coloration de la cornée par colorant Rose Bengal. Permet de visualiser les anomalies de la cornée, kératite filamenteuse ou ulcérations cornéennes
- test de prédilection = biopsie des glandes salivaires mineures (démontrer infiltrat lymphocytaire)
78
Quel est le traitement du SJ?
Traitement avant tout symptomatique:
- larmes artificielles et une bouteille d’eau à portée de main
- possibilité d’utiliser des agonistes cholinergiques comme la pilocarpine = favoriser la sécrétion de salive.
- Pour atteintes extra‐glandulaires, comme l’atteinte neurologique, prednisone ou immunosuppresseurs
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