Constipation et Laxatifs

Question 1

Définition de la constipation

Answer 1

Constipation = symptôme, pas une maladie :
- selles trop rares < 3/semaine
- selles trop peu abondantes
- diminution de l’hydratation des selles : selles trop dures = difficulté à exonérer
☞ risque de fécalome

MECANISMES
• troubles de la progression : retard à l’exonération
• anomalie de la motilité colique
• troubles de l’évacuation : incomplète = dyschésie = insensibilité rectale à a distension.

Question 2

Causes de la constipation

Answer 2

CAUSES
- Occasionnelle : voyage

• Cause hygiéno-diététiques : inactivité physique, déficit d’eau, d’ingestion de fibres alimentaires

- Causes intestinales : très fréquentes : 
     •  anomalies de la motilité colique :
-défaut d'apprentissage
- transit lent
- syndrome du colon irritbale
- médicaments
- pseudo-obstruction intestinale 
- génétique
-  tumeur

 •  anomalie de l'évacuation ano-rectales (défécation) très fréquentes :

• maladie anorectale (Crohn, fissure anale, hémorroïde)
• dyschésie rectale

- Causes extra-intestinales/organiques
☞ causes endocriniennes, métaboliques : 
- hypothyroïdie, 
- hypercalcémie, hyperparathyroïdie
- hypokaliémie (abus de laxatifs et diurétiques)
- diabète
- grossesse

☞ causes neurologiques :

• Sclérose en plaques
• Lésions médulaires
• Accidents vasculaire cérébral
• Syndrome parkinsonien

☞ constipation psychogène: syndrome dépressif, états démentiels, psychoses, névroses, TOC

☞ causes médicamenteuses si prise chronique
• opioides et antitussifs opiacés
• anticholinergique
• inhibiteurs calciques
• sels de fer
• antiacides (gels d’aluminium, carbonate de calcium)
• anti-histaminique H1
• antidépresseur, neuroleptiques
• tous les hypokaliémiants (anti-inflammatoires, corticoïdes, diurétiques)
• laxatifs irritants

Question 3

Objectifs des laxatifs et moyens thérapeutiques

Answer 3

OBJECTIFS

• diminution du temps de transit
• rétention de liquide dans le colon, induisant une augmentation du contenu colique et facilitant le transit
• effet mécanique (augmentation du bol fécal et son hydratation) + effet dynamique (sécrétion intestinale et motilité)

✯ Augmentation du contenu colique

• laxatifs osmotiques (24-48h)
• laxatifs de lest = fibres et mucilages (48-72h)

✯ Diminution du temps de transit (<24h)

• laxatif stimulant
• laxatif lubrifiant

✯ Laxatif par voie rectale
✯ Laxatifs peristaltogènes

Question 4

Laxatifs de lest

Answer 4

Fibres, mucilages
• Mucilage d’Isapghul : SPAGULAX, TRANSILANE
• Psyllium

✯ MÉCANISME D’ACTION
Mucilage = polysaccarides non digestibles dans le grêle
→ grand pouvoir hydroscopique
→ effet mécanique : augmente de volume en présence d’eau (eau indispensable !)
↪ alourdit les selles et distension de la paroi colique
↪ stimulation du péristaltisme intestinal

✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
Apport d’eau obilgatoire
Délai d’action : 48-72h

✯ EFFETS INDESIRABLES
Ballonnemnets intestinaux, accidents obstructifs (si prise de mucilage sans eau), allergie (psyllium)

✯ CONTRE-INDICATIONS
Allergie
Enfants < 2 ans
Sténose du tube digestif
Fécalome
Méga-oesophage, méga-colon

Question 5

Laxatifs osmotiques

Answer 5

→ Laxatifs salin : Magnésie San Pellegrino avec ou sans anis
→ Laxatifs sucrés et polyols : lactulose DUPHALAC, lactitol, sorbitol
→ PEG-Macrogol : fixent l’eau (poudres pour solution buvables) TRANSIPEG, FORLAX

✯ MÉCANISME D’ACTION
- augmentent le contenu en eau (effet osmotique) et le péristaltisme par distension
- les laxatifs contenant du magnésium :
• libération de cholécystokinine (hormone peptidique gastro-intestinale sécrétée par la muqueuse du duodénum (premier segment de l’intestin grêle) et relarguée dans la circulation sanguine. : permet la stimulation et sécrétion suc pancréatique, contraction de la vésicule biliaire)
• augmentation de la motilité intestinale

• Le lactose et le lactitol = dissachharides de synthèse non résorbé et transformés au niveau du colon en acide gras et éliminés dans les selles

✯ INDICATIONS
traitement de la constipation, même chez la femme enceinte, et le nourrisson (pas de mucilage chez la femme enceinte!)

✯ EFFETS INDESIRABLES

• Météorisme, prurit et douleur anale
• Diarrhée si surdosage

✯ CONTRE-INDICATIONS
- allergie, colopathie inflammatoire, occlusion
- allergie au gluten et lactulose DUPHALAC
- syndrome douloureux abdominal d’origine inconnue
- syndrome occlusif ou subocclusif
- osmotique salins ⚠
• insuffisance cardiaque
• pathologies cardiaques
• traitement diurétiques

Question 6

Laxatifs lubrifiants

Answer 6

• Huile de paraffine
  +/- gelée
  +/- lactulose
  +/- sel alcalin

✯ MÉCANISME D’ACTION

• effet mécanique par lubrification du contenu colique
• empêche l’absorption colique d l’eau donc ramollit et augmente le poids des selles et diminue le temps de transit

✯ EFFETS INDESIRABLES

• suintement anal (diminué par l’association avec des mucilages)
• risque de pneumopathie lipoïde (ne pas prendre le soir) rare mais grave car fausse route ↔ pas de bonne remontée dans le carrefour aéro-digetsif car les poumons ne sont pas faits pour évacuer les lipides

✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- diminution de l’absorption orale des vitamines liposolubles ADEK (augmentation de l’activité des AVK si usage prolongé)

✯ INDICATION
Traitement de la constipation, délai d’action de 8 à 24h

✯ CONTRE-INDICATIONS

• Alitement, troubles de déglutition
• syndorme douloureux abdominal d’origine inconnue
• syndrome occlusif et subocclusif

✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- absorption de vitamine D et insuffisance rénale

Question 7

Laxatif stimulant

Answer 7

• Bisacodyl
• Picosulfate sodique
• Anthracéniques : bourdaine, cascara, séné
• Tisanes

✯ MÉCANISME D’ACTION

• modifient par irritation la perméabilité dela muqueuse intestinale, augmentent l sécrétion d’eau (donc distension) et d’électrolytes
• stimulent le système nerveux xnetérique, ce qui augmente la motricité colique.

✯ EFFETS INDESIRABLES

• hypokaliémie : alcalose métabolique en cas d’usage prolongé (maladie des laxatifs)
• douleurs abdominales, diarrhées, brûlures anales, rectites, dépendance (syndrome de sevrage ! ici, dépendance ≠ accoutumance)

✯ INDICATION
Traitement de la constipation occasionnelle, (courte durée de traitement)

✯ INTERACTION MEDICAMENTEUSE
- autres hypokaliémiants : 
     •  corticoïdes
     •  diurétiques (anse et thiazidiques)
     •  amphotéricine B
     •  digitaliques

✯ CONTRE-INDICATIONS
- médicaments responsables de torsades de pointe
     •  amiodarone, quinine, sotalol
     •  chloroquine
     •  chlorpromazine, halopéridone
     •  dompéridone
     •  érythromycine 
     •  méthadone
- syndrome douloureux abdominal d'origine inconnue
- syndrome occlusif ou subocclusif
- maladie de Crohn
- enfant < 10 ans
- poussées hémorroïdaire
- assures anales
- à éviter : grossesse, allaitement 
↪ dernier recours ⚠

Question 8

Laxatifs par voie rectale

Answer 8

• Glycérine suppositoires
• Tartrate acide de potassium + bicarbonate de sodium : EDUCTYL
• laurylsufoacétate de Na + sorbitol : MICROLAX
• dihydro/hydrogénophosphate de sodium NORMACOL (CI < 2 ans)

✯ MÉCANISME D’ACTION

• Action au niveau rectal : déclenchement du réflexe de défécation (effe osmotique et irritant).
• Délai d’action 5 à 20 minutes

✯ INDICATION
Constipation basse
Dyschésie (= le fait de devoir pousser beaucoup pour expulser une selle)

✯ CONTRE-INDICATIONS
Lésions locales, RCH, Crohn, Poussées hémorroïdaires, fissure anale, rectite, anite

Question 9

Laxatif péristaltogènes

Answer 9

☞ Prucalopride RESOLOR (per os)

✯ MÉCANISME D’ACTION

• Agoniste puissant des récepteurs 5-HT4
• Prokinétique : accélère la vidange gastrique, la motilité duodénale et d colonproximal

✯ INDICATION
- Constipation chronique chez l’adulte chez qui les laxatifs n’ont pas les effets escomptés (reconsidérer le traitement à 3 mois)

✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- Accidents vasculaires ischémiques

☞ Bromure de méthylnatrexone : RELISTOR, inj
☞ Naloxégol (naloxone pégylés) : MOVENTIG

= Antagonistes des récepteurs périphériques opioides µ1

☞ INDICATIONS
traitement de la constipation liée aux opiïdes après échec des traitements laxatifs (soins palliatifs pour Relistor)

Question 10

Stratégie thérapeutique

Answer 10

✯ REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

• Hygiène défécatoire
• Activité physique/ marche
• Boissons : eau = meilleur rapport/qualité prix
• Le lest : fibres alimentaires, céréales, pain complet au son, légumes verts, fruits

→ Les fibres alimentaires non digérées dans le grêle, parviennent au colon → plus ou moins hydrolysées par la flore colique

• augmentation du volume fécal par effet hydrophile
• des produits de leur hydrolyse, notamment les Acides Gras à chaîne courtes augmentent l’activité motrice intestinale

☞ Laxatifs : adjuvants au traitement hygiéno-diététiques

• utilisation prolongée déconseillée
• prescription exceptionnelle chez l’enfant
• arrêter le traitement si diarrhée ou douleurs abdominales

Si recours :

• choix en fonction du caractère aigu ou chronique de la constipation
• choix en fonction de l’anomalie (de la motilité colique ou de l’évacuation)
• de l’acceptabilité par le patient

↪ Constipation chronique
- modifier la diététique, la consommation d’eau
- utiliser de faibles doses de laxatifs régulièrement :
• de lest (première intention)
• osmotiques (alternative)
• lubrifiants (après échec des précédents)
Si recours au simulants : utilisé les doses le plus faibles sur les périodes les plus courtes (10 jours) pour éviter l’accoutumance et la maladie des laxatifs (notamment anthraquinones)

Question 11

Maladie des laxatifs

Answer 11

Automédicaion et consommation abusive des laxatifs stimulants
→ Le patient prend une dose quotidienne, voire l’augmente pour rechercher une exonération quotidienne
→ Hypokaliémie liée aux pertes coliques d’eau et d’électrolytes entretenue par les reins (↓ K+ mais aussi de Na+ ↔ ↑ aldostérone ↔ ↓ K+ qui favorise l’atonie intestinale donc diminue la motilité intestinale et favorise la constipation)

Bien différencier :
⚠ La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l’exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs stimulants et que l’interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu’il ne peut plus interrompre ce traitement et qu’une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire.

⚠ La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie, elle-même source d’accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie organique induite par les laxatifs).

Question 12

Grossesse et constipation : Prise en charge

Answer 12

• fréquente (1er et 3e trimestre)
• compression de l’appareil digetsif
• vomissement à l’origine de la déshydratation des selles
• diminution de la motilité (progestérone)
• supplémentation en fer

⚠ Laxatifs stimulants et osmotiques salins sont déconseillés (contraction utérines)
⚠ ainsi que les lubrifiants (saignement, diminution Vit K)

Possibles :

• laxatifs de lest
• osmotiques sucrés et PEG
• laxatif rectal : glycérine

Question 13

Constipation : Prise en charge

Answer 13

Objectif ; vider le rectum
- laxatif stimulant : Bisacodyl
- suppositoire glycérine
- laxatifs osmotiques 
Puis modifier la diététique, la consommation d'eau, l'activité, éduquer

⚠ Hygiène défécatoire :

• présentation sans retard à la selle
• activité physique
• apport régulier de liquide et de fibres

Question 14

Préparation pour une coloscopie

Answer 14

• fer à arrêter 10 jours avant l’examen
• AVK sont à arrêter une semaine avant et à remplacer par une héparinothérapie
• clopidogrel (PLAVIX) à suspendre 1 semaine avant l’examen
• aspirine : contacter le cardiologue
• metformine : suspendu
• alimentation sans résidus
• dernier repas solide > 6h
• liquide > 2-3h