1
Q
Présentation clinique d’une gonorrhée
A
- Souvent asx
- Pertes muco-purulentes endocervicales blanches et “crémeuses”
- Syndrome urétral :
- Dysurie
- Polyurie
- Pyurie - Douleur pelvienne
- Saignement post-coïtal ou intermenstruel
- Partenaire avec symptômes
- Sx a/n rectum si relations anales
- Peut causer infertilité
2
Q
Quelle ITSS? ↑ explosive du nombre de cas entre 1997-2010, et a + que doublé en 2011-2012
A
Gonorrhée
3
Q
Gonorrhée : + chez les femmes ou hommes? quelle population?
A
- Hommes majoritaires, 78% des cas, dont 60% = HARSAH
- Taux 4x supérieur à Montréal VS ailleurs dans la province
4
Q
Gonorrhée : Traitement
Et si allergie pénicilline?
A
Ceftriaxone 250 mg IM dose unique* OU
Céfixime 800 mg PO dose unique*
*N.B. si une urétrite/cervicite est suspectée, traitez toujours les types gonococciques et non gonococciques (c’est-à-dire ceftriaxone/céfixime ET azithromycine)
Si allergie à pénicilline : Azithromycine 2 g PO dose unique (ATTENTION: RÉSISTANCE)
5
Q
Gonorrhée : quoi faire pour le suivi post-traitement?
A
- Test de guérison : cultures 3 à 7 jours après le traitement pour les infections pharyngées, les signes ou symptômes persistants, l’échec du traitement ou la grossesse
- Répéter le dépistage chez tous les patients 6 mois après le traitement
6
Q
Chlamydia : présentation clinique
A
- Mêmes symptômes que gonorrhée
- Perte “watery” 🚿
- Peut entraîner syndrome de Fitz-hugh-curtis (inflammation de capsule hépatique)
- Peut causer infertilité
- Douleur pelvienne chronique
- Grossesse ectopique
7
Q
Chlamydia : Traitement
CI, traitement en grossesse
A
Doxycycline 100mg PO BID 7j OU Azithromycine 1g PO 1 dose
PS : doxy CI en T2-3 grossesse
Femmes enceintes : Amoxil 500 mg PO TID 7 jours
8
Q
Chlamydia : Épidémiologie
A
- 61% des cas = femmes
- Groupe le + touché = femmes de 15-24 ans
- ITSS bactérienne la + fréquente partout dans le monde
- Incidence en augmentation dans tous les groupes d’âge
9
Q
Syphilis : Présentation clinique par phase
A
- 1er épisode = 3-4 sem post-exposition : chancre (plaie indolore), lymphadénopathie régionale
- 2e épisode : éruption cutanée et symptômes grippaux, méningite, céphalées, uvéite, rétinite, condylome lata, lésions muqueuses, alopécie
- Phase de latence : asx
- 3e épisode : complications neurologiques, cardio vasculaires et tissulaires
10
Q
Syphilis infectieuse : définition et traitement
A
Primaire, secondaire et latente < 1 an
Benzathine pénicilline G 2,4 millions d’unités IM dose unique
11
Q
Syphilis non-infectieuse : définition et traitement
A
Latente tardive, latente de durée inconnue, tertiaire sans sx neuro
Benzathine pénicilline G IM 3 dose q 1 sem
12
Q
Neurosyphilis : Traitement
A
Pénicilline G IV q 4h x 10-14 jours
13
Q
Atteinte inflammatoire pelvienne (AIP, PID) : Définition
A
- Infection des organes reproducteurs supérieurs (internes) de la femme
- Débute habituellement par une infection du col de l’utérus et se propage jusqu’à l’utérus et aux trompes de Fallope
14
Q
PID : Symptômes
A
- Douleurs légères ou intenses dans le bas-ventre et le bassin
- Écoulement vaginal inhabituel ou abondant pouvant avoir une odeur désagréable
- Saignements vaginaux inhabituels, en particulier pendant ou après les rapports sexuels, ou entre les règles
- Douleurs pendant les rapports sexuels
- Fièvre, parfois accompagnée de frissons
- Miction douloureuse, fréquente ou difficile
15
Q
PID : Critères d’hospitalisation
A
- Urgences chirurgicales non-exclues (appendicite)
- Patiente enceinte
- Absence d’amélioration clinique sous antibiothérapie orale
- Intolérance ou impossibilité de suivre un traitement oral
- Affection grave, nausées, vomissements ou forte fièvre
- Abcès tubo-ovarien
- Infection au VIH (immunosuppression)
- Jeunes ou ado (problèmes de compliance)
16
Q
Traitement ambulatoire du PID : décrire les deux régimes possibles
A
RÉGIME A
- Ceftriaxone 250 mg IM x1 OU Céfoxitine 2 mg IM + Probénécide 1 g PO x1
ET - Doxycycline 100 mg PO BID 14j +/- Metronidazole 500 mg PO BID 14 jours
RÉGIME B
- Ofloxacine 400 mg PO BID OU Lévofloxacine 500 mg PO DIE 14 jours
+/- - Métronidazole 500 mg PO BID 14 jours
17
Q
Traitement IV du PID : décrire les deux régimes possibles
A
RÉGIME A
- Céfoxitine 2g iv q6h ET doxycycline 100mg iv/po q12h
PUIS - Doxycycline 100mg po bid (total 14 jours)
RÉGIME B
- Clindamycine 900mg iv q8h ET gentamicine 2mg/kg iv puis 1,5mg/kg q8h
PUIS
Doxycycline 100mg po bid OU Clindamycine 450mg po qid (total 14 jours)
18
Q
PID : Suivi
A
- Les douleurs et sensibilités devraient diminuer 48-72h post antibiotx
- Si tx ambulatoire, examen de contrôle à 48-72h
- Si aucune amélioration: hospitalisation et tx parentéral
- Les patientes doivent être informées des séquelles potentielles
19
Q
Nommer les types oestrogènes, celui qui est le + commun dans les COC, le type dans les nouveaux COC puis dans les futurs COC
A
- Ethinyl Estradiol (EE) : le + commun dans les COC, découvert en 1938, provenant d’une transformation du 17βestradiol (estrogène naturel retrouvé dans le corps de la femme)
- Nouveau COC contient du valérate d’estradiol
- Futurs COC contiendront du 17β-estradiol ou équivalent (valérate d’estradiol)
20
Q
Rôle de l’oestrogène dans les COC
A
- Inhibe l’ovulation en supprimant la FSH, ce qui prévient la sécrétion d’un follicule dominant
- Stabilise l’endomètre
- Prévient certains EI du progestatifs ie. saignements intermenstruels causés par atrophie endométriale
- Potentialise l’effet du progestatif
21
Q
EI liés aux oestrogènes dans les COC
A
- No/Vo
- Mastalgie/gonflement des seins
- Céphalées
- Rétention d’eau/gain de poids
- Chloasma (masque facial cutané hyperpigmenté)
22
Q
Risques associés aux oestrogènes
Quels sont les EI GRAVES?
A
EI GRAVES : Thrombo-embolie veineuse, AVC, IM, HTA
23
Q
FR de risque aug de AVC et IM avec oestrogène
A
HTA
Tabagisme
Âge ≥ 35 ans
Diabète
24
Q
Rôle de progestérone dans les CO
A
- Inhibe pic de LH nécessaire à l’ovulation
- Rend l’endomètre non propice à l’implantation
- Épaissit la glaire cervicale
25
EI progestérone
* Changement de l’**humeur**
* Diminution de la **libido**
* **Mastalgie**
* Gain de **poids** (augmentation appétit)
* **Constipation**, ballonnement
* **Acné**
* **Saignements** **irréguliers**.
* **Absence de saignement de retrait**
26
Nommer 3 progestatifs
* Diane 35 (Acétate de cyprotérone)
* Yasmin (Drospirénone)
* Dépo-provera (Acétate de medroxyprogestérone)
27
V/F : CO Monophasique > Multiphasique
FAUX.
On estime que :
* Il n’y a pas un contraceptif oral meilleur qu’un autre
* Il n’y a **aucun avantage ni inconvénient à choisir un monophasique plutôt qu’un multiphasique**
28
Nommer 3 progestatifs implantables à longue action
Nexplanon (1 bâtonnet)
Norplant (6 bâtonnets)
Jadelle (3 bâtonnets)
29
Progestatifs implantables à longue action : Durée d'action
3 ans
30
Progestatifs implantables à longue action : Mécanisme d'action
* Épaississement de la glaire cervicale et
* Inhibition de l'ovulation
* Grâce à la plus grande quantité d’hormones → INHIBE l’ovulation en inhibant le pic de LH
* ↑ viscosité cervicale
* Stabilise l’endomètre (atrophie)
31
Progestatifs implantables à longue action : Avantages
* **Ceux à risque thrombotiques peuvent le prendre** car progestatif seul n’est pas thrombogène (seulement si couplé avec œtrogène exogène)
* Peut être utilisé en **post-partum ou en période d’allaitement**
* Forme de contraception LA PLUS EFFICACE DISPONIBLE
32
Progestatifs implantables à longue action : EI
* Saignement vaginal irrégulier et imprévisible qui peut persister même après plusieurs mois d'utilisation
* Acné
* Céphalées
33
Progestatifs implantables à longue action : CI
* Grossesse
* Maladie/tumeurs du foie
* ATCD AVC ou cardiopathie ischémique
* Saignements vaginaux non diagnostiqués
* ATCD cancer du sein
* LED avec anticorps antiphospholipides
34
Progestatifs implantables à longue action : combien de mg en étonogestrel
68 mg
35
Progestatifs injectables à longue action : nom comercial
Depo-Provera
36
Progestatifs injectables à longue action : nom du composé actif et qté en mg
150 mg de médroxyprogestérone
37
Progestatifs injectables à longue action : mécanisme d'action
* **Grâce à la plus grande quantité d’hormones → INHIBE l’ovulation** en inhibant le pic de LH
* ↑ viscosité cervicale
* Stabilise l’endomètre (atrophie)
* ↓ motilité des trompes utérines et de l’utérus
38
Progestatifs injectables à longue action : mode d'utilisation
* **1 injection IM q11-13 semaines**
* Muscle deltoïde ou fessier
* **Agiter flacon** : consistance doit être laiteuse, 1 mL à injecter
* *Ne pas masser le site d’injection*!!
* Administrée **dans 5 premiers jours de la période menstruelle en cours**
- Sinon contraception d’appoint nécessaire x 2 semaines
39
Progestatifs injectables à longue action : Avantages
* **Anémie falciforme : diminue les crises**
* ↓ **Sx** **endométriose**
* ↓ Risque **myomes**
* ↓ **PMS**
* ↓ Dlr pelviennes chroniques
* ↓ Risque **convulsions**
* **Pas d’interactions** médicamenteuses
* **Protection** contre néo endomètre et ovaire
* **Protection** contre maladies inflammatoires pelviennes
* **Protection** grossesse ectopique
* Pas d’effet sur TA
**Absence de CI à HTA, fumeurs > 35 ans** et à d'autres conditions :D
40
Progestatifs injectables à longue action : EI
* **Supprime la production d'estradiol** et est associé à **perte de densité minérale osseuse** (DMO)
- Réversible donc **usage LIMITÉ à maximum 2 ans**
- Faire attention aux femmes à risque d’ostéoporose
* **Perturbation cycle** menstruel
* Céphalée
* Troubles d’**humeur**
* Ne protège pas contre les ITSS
* Injection IM q 3 mois
41
Progestatifs injectables à longue action : CI
**Cancer du sein actuel**
**Grossesse**
**Saignements utérins inexpliqués**
*Il ne faut pas choisir cette méthode si on désire un retour rapide à la fertilité
car **temps de conception après arrêt = 9-10 mois**
42
Progestatif en comprimé : synonyme courant
“minipill”
43
Progestatif en comprimé : noms commerciaux, nom générique
Micronor et Slynd, Drospirénone
44
Progestatif en comprimé : composés actif et teneur en mg
Drospirénone 4 mg
Noréthindrone 0,35 mg
45
Progestatif en comprimé : mécanisme d'action
* **ÉPAISSISSEMENT** du **mucus** cervical (mécanisme principal)
* Modification de l’**endomètre**
* Modification de la **motilité utérine**
* Puisqu’il y a une concentration sanguine plus faible de progestatif, il n’y a pas nécessairement d’inhibition de l’ovulation (40% des femmes sous Micronor continuent d’ovuler)
46
Progestatif en comprimé : Mode d'utilisation
* Débuter le 1er jour du cycle
* Utiliser une méthode complémentaire pendant la 1ère semaine
* Administration : 1 comprimé PO chaque jour MÊME HEURE SANS période d’arrêt (continu)
47
Progestatif en comprimé : Avantages
Particulièrement utiles chez les femmes qui **allaitent** et les femmes de **> 40 ans**, et **celles avec CI à l’oestrogène**
Effet avantageux pour
* Anémie **falciforme** : diminue les crises
* ↓ Sx **endométriose**
* ↓ Risque **myomes**
* ↓ **PMS**
48
Progestatif en comprimé : EI
* **Spotting**
* **Aménorrhée**
* **Céphalées**, **mastalgie**, **nausée**, troubles de l’**humeur**
* **Efficacité ⬇⬇ si oubli** de plus de > 3 heures
* Si grossesse, éliminer grossesse ectopique
* Légère **augmentation du risque de kyste ovarien**
* Ne protège pas contre les ITSS
49
Progestatif en comprimé : CI
* **Absolue : Cancer sein actuel**
* Insuffisance rénale
* Insuffisance surrénalienne
* Présence ou antécédents de cancer du col de l'utérus ou de cancers sensibles aux progestatifs
* Tumeurs hépatiques, bénignes ou malignes, ou insuffisance hépatique
* Saignements utérins anormaux non diagnostiqués
50
Progestatif en comprimé : efficacité théorique vs pratique
* Théorique de 99,7%*
100* si allaite
* Pratique de 92% comme COC
51
La pénétration du sperme dans le mucus cervical est minimale entre ___ après l’ingestion du Micronor®
| C'est quoi le micronor?
4 et 22 heures
52
Nommer les 3 types fréquents de dispositifs intra-utérins (DIU) hormonaux
| Les DIU hormonaux contiennent quelle hormones
Mirena ®, Kyleena ® et Jaydess ®
| **Lévonorgestrel!**
53
Mirena ®, Kyleena ® et Jaydess ® : nommer leur teneur en mg de lévonorgestrel
Mirena ® : **52 mg**
Kyleena ® : **19,5 mg**
Jaydess ® : **13,5 mg**
54
DIU hormonaux : durée
3-5 ans
55
DIU hormonaux : mécanisme d'action
* Prévention de la **fécondation**
* **Épaississement** du **mucus** cervical
* **AMINCISSEMENT de l’endomètre** et inhibition de l’implantation (atrophie endométriale)
56
DIU hormonaux : Avantages
* **↓ Flux menstruel** (jusqu'à 50 %)
* **↓ Dysménorrhée**
* **↓ Cancer endomètre**
* Efficace
* Réversible
* Mirena: réduit le flux menstruel autant qu’une endométrectomie
* Facile à utiliser
* **N’interfère pas avec la lactation**
57
DIU hormonaux : EI
* Saignements **irréguliers** (3-6 1er mois, ↓ avec temps)
* **Aménorrhée**
* **Kystes** ovariens fonctionnels
* **Acné** (le fait d’arrêter la pilule qui est anti-acné pour ensuite prendre le stérilet qui est légèrement pro-acné cause cette association)
* Risque d’**infection pelvienne** **si acquisition d’une MTS***
Très coûteux
*PS : MTS = ITSS
58
DIU hormonaux : CI
* Cancer du sein, col, ou endomètre
* Infection active
* Grossesse
* Anomalies de la cavité utérine
* Tuberculose pelvienne
* Maladie trophoblastique
59
DIU en cuivre : mécanisme d'action et durée
* **Réaction inflammatoire d’oxydation du cuivre qui agit comme spermicide**
* Durée = **3-10 ans**
60
DIU en cuivre : Avantages
↓ Cancer endomètre
Coût très abordable
61
DIU en cuivre : EI
**Règles + abondantes et dysménorrhée** (mène à abandon de la méthode)
62
DIU en cuivre : complications
Perforation, infection pelvienne, expulsion*, échec (G ectopique), réaction vaso-vagale
*surtout dans 3 premiers mois
63
COC : Avantages
* **Améliore l’acné et diminution de l’hirsutisme** en 6 mois
* **↓ Flux menstruel** (si prise cyclique, diminue de 30%)
* **↓ 50%** **Dysménorrhée**
* **Protection contre cancer de l’ovaire/utérus** surtout si ovaires polykystiques, colorectal
* **Stabilise l’endomètre** (ce qui permet de diminuer les saignements intermenstruels)
64
COC : CI
À cause de l’oestrogène :
* Femmes >35 ans, qui fument ou qui ont eu une thrombo-embolie
* ATCD de Maladie coronarienne
* Insuffisance cardiaque congestive
* Maladie vasculaire
* MIGRAINE avec aura
* Thrombophilie
* Cancer sein actuel
* Hépatopathies
65
COC Monophasique VS Multiphasique - définition
* Monophasique : Dose hormonale constante tout au long du cycle
* Multiphasique : Dose hormonale variable durant le cycle
66
Nuvaring
Alesse
Aviane
Belesse
Miranova
Minestrin 1/20
Yaz
Marvelon
Marfem
Apri
Ortho Cept
Demulen
Min-Oval
Portia
Seasonale
Loestrin 1.5/30
Yasmin
Evra
Brevicon 0.5/35
Brevicon 1/35
Ortho 1/35
Select 1/35
Cyclen
Previfem
Diane 35
Cyestra 35
**Sont des COC.....mono ou multiphasique?**
Monophasiques
67
Lolo
Tri-Cyclen Lo (et génériques)
Tri-Cyclen (et génériques)
Linessa
Orhtro 7/7/7
Triquilar (et génériques)
Natazia
Seasonale
Seasonique
**Sont des COC.....mono ou multiphasique?**
Multiphasiques
68
Anneau vaginal "NuvaRing" : Composition hormonale
| Lequel est le métabolite actif?
* 11.4 mg **étonogestrel** et 2.6 mg **éthinylestradiol**
* **Etonogestrel = métabolite actif**
69
Anneau vaginal "NuvaRing" : Efficacité immédiate si....
* Efficacité immédiate **si inséré dans les 5 premiers jours des menstruations**
* Si inséré un autre jour : protection supplémentaire **à administrer pendant 7 jours**
70
Anneau vaginal "NuvaRing" : Durée
Anneau reste efficace **28 jours**, recommandation de le changer le même jour chaque mois
71
Anneau vaginal "NuvaRing" : Que faire si expulsion?
* < 3 heures = rincer eau froide et réinsérer
* **si ≥ 3 = contraception d’appoint 7j et d’urgence si nécessaire**
72
Anneau vaginal "NuvaRing" : Avantages
* Pas de prise quotidienne
* Pas de premier passage hépatique
* **Peu d’exposition aux estrogènes**
* **Peu de saignements irréguliers**
* Discrétion de la méthode
* **Plus grande marge de manœuvre que COC ou timbre si erreur d’utilisation** : deux « semaines de grâce »
* **Sécuritaire** avec
* Tampons
* Condoms
* Antifongiques,
* Spermicides
* Amox/doxy per os
73
Anneau vaginal "NuvaRing" : Mode d'utilisation
* 1 anneau par cycle
* Mettre pendant 3 semaines puis période de 1 semaine sans anneau, puis recommencer
74
Anneau vaginal "NuvaRing" : EI
* Plus de **pertes vaginales**
* **Dérange (rarement)** lors des relations sexuelles
* Rares possibilités d’**expulsion**
75
Anneau vaginal "NuvaRing" : CI
* Même que COC
* Sténose vaginale
* Anomalie structurelle du vagin
* Prolapsus utéro-vaginal
76
Timbre contraceptif
“EVA®” : composition hormonale
6.0 mg **norelgestromine** et 0.6 mg **éthinylestradiol**
77
Timbre contraceptif
“EVA®” : Mode d'utilisation
* **1 timbre par semaine pour 3 semaine puis 1 semaine sans timbre** (et recommencer le cycle)
* **Appliquer la 1ère journée des menstruations pour efficacité immédiate**
* Si appliqué un autre jour : protection supplémentaire pendant 7 jours
* Quick Start possible comme COC et NuvaRing avec protection supplémentaire x 7 jours
78
Timbre contraceptif
“EVA®” : Mode d'application
Appliquer le 1er jour du cycle
Peau propre et sèche
Pression 10 secondes
Pas sur les seins
79
Timbre contraceptif
“EVA®” : Avantages
* Pas de prise quotidienne
* Pas de premier passage hépatique
* Plus grande marge de manœuvre que COC si erreur d’utilisation : deux « jours de grâce »
* Moins de saignements irréguliers qu’avec COC
* Meilleure observance
80
Timbre contraceptif
“EVA®” : EI
* **Mastalgie**
* **Céphalées**
* **Nausées**
* **Dysménorrhée**
* Décollement du timbre
* **Irritation** cutanée
* **Diminution de l’efficacité si poids ≥ 90 kg**
81
Timbre contraceptif
“EVA®” : CI
* Même que COC
* Femme avec indice de masse corporelle ≥ 30 ou plus de 90kg
* Trouble cutané généralisé
82
Nommer tous les types de contraception d'urgence
* Méthode **Yuzpe** (COC)
* **Lévonorgestrel** : PlanB, Norlevo, Option 2, Next choice
* **Ella** = CUP-UPA
* **Stérilet au cuivre**
83
Décrire la méthode Yuzpe
* Utilisation d'un **COC**
* 100 mcg EE et 500 mcg LNG PO q12heures x2
* 74% d’efficacité **dans les 3 jours** suivant la relation sexuelle
## Footnote
Elle est moins efficace que le lévonorgestrel seul (Norlevo) ou l’ulipristal (EllaOne), les méthodes de contraceptifs d’urgence modernes
84
Dose du lévonorgestrel en contraception d'urgence
**1 dose unique 1,5 mg**
***OU***
**2 doses 0,75 mg q12** heures
85
Lévonorgestrel en contraception d'urgence : combien de jours après relation sexuelle non-protégée (RSNP)?
**Dans les 5 jours** suivant une RSNP
86
Lévonorgestrel en contraception d'urgence : Mécanisme d'action
Mécanisme principal d’action : **inhibe ou retarde l’ovulation**
87
Lévonorgestrel en contraception d'urgence : désavantages
* N’est pas une méthode abortive: agit avant la fécondation
* Potentiellement moins efficace à partir d’un poids de 75kg
88
Décrire la méthode UPA : Quel Rx
UPA = Acétate d’ulipristal (Ella ®)
89
Acétate d’ulipristal (Ella ®) : composition
1 dose PO Acétate d’ulipristal 30 mg (+ efficace que LNG)
90
Acétate d’ulipristal (Ella ®) : Mécanisme d'action
Inhibe ou retarde l’ovulation
Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone
91
Acétate d’ulipristal (Ella ®) : Efficacité vs autres méthodes d'urgence
**Fenêtre d’efficacité plus longue que COU-LNG car effet inhibiteur direct sur la rupture folliculaire** même lorsque LH commence à augmenter (avant le pic de LH) → plus efficace que COU-LNG en particulier **aux jours 4 et 5 post-RSNP**
92
Stérilet au cuivre : Combien de jours max post RSNP pour méthode d'urgence? Comment change l'efficacité?
* Dans les 7 jours suivant relation sexuelle
* 99% d’efficacité dans les 5-8 jours
93
Contraceptions d’urgence hormonales : Complications
* Échec
* Hémorragie
* Perforation utérine
* Trauma col
* Hématomètre
* Infection
* Avortement incomplet
* Asherman
94
Contraceptions d’urgence non-hormonales : Complications
* Avortement incomplet
* Échec (poursuite grossesse)
* Infection
* Syndrome choc toxique
* Hémorragie
95
Contraceptions d’urgence : CI
Grossesse en cours
96
Contraceptions d’urgence : Efficacité
* Yuzpe
* Ella
* Plan B
* Stérilet en cuivre
* Yuzpe : 74%
* Ella : 99%
* Plan B : 89%
* Stérilet en cuivre : 99%
