Qu.est-ce que la douleur?
- Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable résultant d’une lésion tissulaire - réelle ou potentielle ou décrite en de tels termes. (International Association for the Study of Pain, IASP)
- La douleur n’est donc pas l’expression directe d’un événement sensoriel, mais le produit d’un processus cérébral élaboré qui découle d’une variété de signaux neuronaux.
Quels sont les types de douleur?
Nociceptive (nocere = faire du mal)
- Stimulation des nocicepteurs (ex. entorse, tumeur).
- Sans stimulus, il n’y a pas de douleur nocioceptive.
Inflammatoire
•Suite à une blessure et le développement de la réponse inflammatoire (ex. brûlure, arthrite rhumatoïde)
Neuropathique
- Lésion d’un nerf périphérique ou du SNC (ex. névralgie post-herpétique (zona), douleur fantôme; syndrome de douleur régionale complexe)
- Sensations de douleur brûlante et présence d’allodynie
Dysfonctionnelle
•Aucun signe de pathologie périphérique ou centrale (ex. syndrome de fibromyalgie (dépression))
Quels sont les trois dimentions de la douleur?
- Sensorielle-discriminante:
- intensité,
- emplacement,
- qualité
- durée
- Affective-motivationnelle:
- désagrément
- envie d’éviter le désagrément
- Cognitive-évaluative:
- attention/distraction
- valeurs culturelles
- suggestion hypnotique
Quelles sont les carractéristiques des récepteurs de la douleur?
- Terminaisons libres
- Mécaniques (Aδ-I): Pression intense
- Thermiques (Aδ-II): <5°C et >45°C
- Polymodaux (C): Stimuli mécaniques, thermiques et chimiques
- Silencieux: Sensibles à l’inflammation (substances chimiques); ils se trouvent dans les viscères et les capsules articulaires
- Ils sont lié à deux types de fibres nerveuses
- adelta = rapide = où ça se passe sur notre corps
- c = lente = savoir état du corps à ce moment
Quels sont les types de cannaux ioniques présents dans les nociocepteurs?
TRP (transient receptor potential): famille de canaux ioniques à potentiel de récepteur transitoire qu’on retrouve dans les nocicepteurs:
- •TRPV1: Activé par capsaicine et irritants volatiles ainsi que les températures élevées (environ 45ºC); une diminution de pH augmente la sensibilité des récepteurs TRP à la chaleur (ex. pendant l’inflammation) (V = vannilloïde)
- TRPV2 – sensible aux températures plus élevées (48ºC)
- TRPM8 – sensible aux températures basses et menthol
- ASIC3 – sensible aux changements de pH lors de l’ischémie et brulure estomac
Que se passe-t’il quand il y a des mutation au gène SNC9a qui encode pour les canaux ionique de sodium potentiel dépendant?
- Résistence à la tétrodotoxine
- Mutation du gène avec inactivation des canaux SCN9a = absence congénitale de la perception de la douleur
- Une autre mutation des canaux SCN9a = désordre de douleur sévère paroxysmale
Dans quels couches de la moelle épiniaire les neurones nociceptifs font-ils synapse?
•Inputs nociceptif, quand arrive ds corne D, vont surtout ds couche 1 (C et adelta), 2 (C et adelta) et 5 (adelta).
- Couche 1 (zone marginale):
- Inputs nociceptifs (Aδ, C)
- Neurones spécifiques (NS) pour la douleur (projections au thalamus)
- Neurones à large spectre dynamique (WDR, wide dynamic range) = un peu convergence Aβ (toucher léger) + douleur
- Autres modalités traitées dans la couche I:
- Chaleur non douloureuse
- Froid non douloureux
- Histamine (démangeaisons)
- Stimulation mécanique lente (toucher sensuel)
- Activité musculaire (acide lactique et autres métabolites)
- La couche I permet donc de la représentation de l’état physiologique du corps = intéroception (perception de notre corps)
- Couche 2:
- Inputs nociceptifs + principales convergenres Aβ (toucher)
- Surtout neurones NS (neurones spécifiques
- Interneurones excitateurs et inhibiteurs (traitement local des informations) = donc bcp d’interaction entre toucher/douleur
- Couche 3 et 4 :
- inputs non nociceptifs (toucher)
- neurones multimodaux
- Projections vers les centres supérieurs + traitement local de l’information (interneurones)
- Couche 5:
- Neurones WDR (large spectre dynamique) et NS (neurone spécifique pour la douleur)
- Convergence entre la douleur somatique et viscérale= donc interaction qui donne douleurs référés.
- Projections vers le tronc cérébral et le thalamus
- Couche 6:
- Terminaisons des afférences groupe Ia, Ib, II (propriocepteurs)
- Lieu du réflexe nociceptif de flexion (réflexe r3)
- Couche 7 et 8
- Traitement bilatéral de la douleur (champs récepteurs bilatéraux)
- Contribuent à la qualité diffuse de plusieurs troubles de douleur
Donne un exemple de douleur référée.
Exemple de douleur référée, lors crise cardiaque= douleur dans tout le bras:
car R cutanés du bras et R nociceptif des viscère (cœur ds ce cas) se rejoignent dans la couche 5.
Quels sont les neurotransmeteurs et molécules impliqués dans la transmission de la douleur?
Neurotransmetteurs:
- Exitateur= gluetamate (présent dans tous les neurones sensoriels primaires = toutes le modalités)
Petptides = influencent fibre C:
- Substance P (récepteur NK-1)
- Augmente la durée de l’action de glutamate au niveau de la corne dorsale
- Aucun mécanisme de recapture : tendance à diffuser autour du site de relâche = hyperalgie secondaire (douleur chronique = taux de substance P élevés
- CGRP (calcitonin gene-related peptide)
- Somatostatine
- Galanine
Qu’est-ce qu’une hyperalgie?
Après une lésion, une stimulation de la zone lésée ou des tissus avoisinant entraine une perception de la douleur accrue.
Qules sont les étapes de la sensibilisation (hyperalgie)?
- Tissu abîmé
- Libération des substances chimiquedans le fluide interstitiel provoquant une activation ou sensibilisation des nocicepteurs = facteurs inflamatoires.s
- bradykinine = augmente la synthèse de prostaglandines + inflamation (via les macrophages)
- prostaglandine = l’activité des enzymes cyclooxygénase (COX)
- K+
- sérotonine
- Activation des nocicepteurs, libération de la substance P (neuro- modulateur) de leurs terminaisons en périphérie (réflexe axonal) ce qui engendre:
- Libération d’histamine des mastocytes = Activation des nocicepteurs.
- Vasodilatation (CGRP= rougeur) = Œdème (substance P = enflement) = Libération de bradykinine = Encore plus d’activation des nocicepteurs. - Activation multiples des nocicepteurs, libération de la substance P de leurs terminaisons dans la corne dorsale : Augmentation du niveau d’excitabilité des neurones spinaux.
*Parallèle à la voie de sensibilisation médiée par la substence P, les macrophages vont sécréter des facteurs de croissances NFG. NGF va être internalisé par les fibre C et transporté au travers axone jusque dans le noyau dans ME où va augmenter l’expression d’un autre facteur de croiss BDNF= augmente rép des tissus.
Qu’est-ce qu’une zone de hyperalgie secondaire?
Zone d’hyperalgie secondaire est plus large que la zone primaire et est une zone plus sensible aux stimulus mécaniques, même si la lésion a été engendrée par un stimulus thermique. il en résulte une augmentation de la sensibilité aux stimuli intenses (diminution du seuil de détection de la douleur).
Quelle est la différence entre l’allodynie, la névralgie et l’hyperalgie?
Allodynie
- Douleur provoquée par les stimuli normalement non douloureux (ex. toucher léger après un coup de soleil)
- Sans stimulation, il n’y pas de douleur
Névralgie
La névralgie définit la présence de douleurs sur le trajet d’un nerf. Ces douleurs peuvent être permanentes ou se déclencher brutalement.
Hyperalgie
- Réponse exagérée aux stimuli douloureux
- La douleur persiste même en l’absence de stimulation (ex. suite à une entorse)
Quel phénomène mène aux douleurs fantômes?
- Le snc continue de réinterprété le dernier stymulus reçu
- Anesthésie locale en plus de l’anesthésie générale peut limiter les effets
- Réorganisation de S1 chez les amputés
- Les gens avec la douleur fantome, lorqu’ils pinces les lèvre, la rédion mains et bras impliqués… boucle de rétroaction promouvoient la douleur
Quels sont les voies ascendente de la douleur?
En général:
- Passe tt suite de l’autre côté de la ME et monte au travers voie spino-thalamique
- Au niv du visage, entre pont, descend bulbe, décusse et remonte
- Projection ventrale= dimention affectove douleur (lobe frontale)
- Projection dorsale = dimention discriminatoire de la douleur (lobe pariétale)
- Voie spino-thalamique (douleur, température, toucher
- Origine : couches I, V, VI, VII de la corne dorsale
- Projection : le thalamus VPL VPM PO (dimension sensori-discriminative de la douleur) via le cordon antérolatéral
- vers S1 et S2
- Voie spino-réticulaire
- Origine: couches VII, VIII (couche impliquée dans les sydrome de douleur cognitif que dans les laisons réelle)
- Projection : la formation réticulaire du pont (éveil+someil+végilence) + le thalamus médians (n. centro-latéral; noyaux intralaminaires) via le cordon antérolatéral
- vers insula et cortex cingulaire
- Voie spino-mésencéphalique
- Origine : couches I, V
- Projection : la formation réticulaire mésencéphalique (+-) + la substance grise périaqueducale = action des opioides, + n parabrachial (amygdale) via les cordons antérolatéral & latéral (dimension affective de la douleur) via le cordon antérolatéral
- Voie cervico-thalamique
- Origine: couches III et IV (fibres du toucher influnce perception douleur)
- Projection : thalamus
- Voie spino-hypothalamique
- Origine : couches I, V, VIII
- Projection : l’hypothalamus (régulation du système nerveux végétatif automatiques- autonomiques à la capsalicine (piments) – réponses cardiovasculaire et neuroendocrine à la douleur) via le cordon antérolatéral
*Aussi des projections antérolatérale qui vont dans l’amigdale et dans les ollicules supérieurs.
Dans la thalamus même noyau que le toucher et des nouveaux:
- VPM = corps controlatéral ,
- VPL= visage controlatéral
- noyau intralaminaire,
- noyau médian
- noya postérieur: corps (surtout controlatéral)
Pourquoi est-il bon de se frotter quand on se blesse?
•Fibres Abeta du toucher active intenreurones inhibiteur qui vont inhiber les fibres nociceptives ds corne D.
Comment fonctionne les opioides?
Liens entre les régions impliquées dans l’APS et l’analgésie opioïde
- Les récepteurs opioïdes se trouvent dans la SGP et au niveau de la corne dorsale
- L’APS est bloqué en présence de naloxone (antagoniste opioïde)
- Section bilatérale des cordons dorso-latéraux = effets analgésiques abolis.
- Les opioïdes endogènes se trouvent dans les régions impliquées dans l’APS (SGP, bulbe, corne dorsale)
Comment fonctionne le tens?
Stimulation des afférences nociceptives provoque la douleur via l’activation
des neurones à l’origine des voies spinothalamiques (portillon ouvert)
-Stimulation des afférences Aβ (en présence de la douleur) diminue la
transmission de la douleur au niveau de la corne dorsal via l’activation d’un interneurone inhibiteur (portillon fermé)
- Effet segmentaire (il faut activer les afférences Aβ innervant la même région)
- Ce mécanisme inhibiteur explique les effets analgésiques provoqués par le TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) et la stimulation de la moelle épinière (ex. via des électrodes implantés dans l’espace péridurale).
- inhibe les réflexe de flexion donc pas un effet placébo
*TENS active mm voie que les opioides= spinomésencéphalique,
Quand utilise le TENS, les R ds SGP envoie signaux qui font diff relais (N raphé) et ça va sécréter opioïde endogène (qu’on a déjà en ns) qui vont réduire le signal douloureux qui monte
Quels sont les modulateurs de la douleur?
- •Le froid diminue la douleur provoquée par une brûlure; le chaud l’exagère.
- •Le stress (opioides endogènes) - des blessures majeures ne provoquent pas de douleur initialement (ex. lors du combat).
- •La douleur est exagérée le soir quand on essaie de dormir (influence de l’attention) et lors de l’axiété.
- •Le placebo (effets analgésiques des substances inactives)
- •Quand injecte naloxone= pas efefet placebo donc du au opioides intrinsectes
