Définir la nature, les buts et les fonctions du triage ;
definition :
* Évaluation initiale et rapide (moyenne de 5 minutes) pour :
* Identifier les besoins des patients
* Déterminer le degré de priorité
* Établir des délais souhaitables de soins (interventions) entre
l’arrivée du patient et l’évaluation médicale ou les délais
raisonnables entre les réévaluations.
Objectif principal :
* Selon l’OIIQ : faire le repérage rapide des patients requérant
une intervention urgente.
* Éviter que l’état du patient se détériore à cause d’une attente
prolongée.
* Rappel : absence de préjudice
* Le triage permet :
* déterminer la catégorie d’urgence ou le niveau de triage
(priorités de soins)
→ à partir d’un aperçu global du patient (résumé en 2 pages)
Énumérer les aptitudes de l’infirmière au triage ;
- Posséder bonnes connaissances des divers problèmes de santé
de l’adulte et de l’enfant et connaître les stades de
développement de l’enfant - Être capable de procéder à un examen clinique dans des
conditions sous-optimales - Capable d’évaluer l’agressivité du client et d’intervenir de façon
adéquate - Connaître des stratégies positives d’adaptation au stress (bonne
connaissance de soi et de ses limites, savoir gérer son stress) - Savoir intervenir en situation d’urgence (personnel + organisationnel)
- Prendre des décisions rapides et en être responsable (savoir
recueillir les informations pertinentes, modifier le niveau de
triage selon état du patient) - Faire preuve d’un bon jugement clinique
- Posséder des aptitudes en relations interpersonnelles et des
habiletés pour communiquer efficacement
Définir les particularités pédiatriques ;
Les parents sont des alliés importants puisqu’ils sont les
experts et connaissent mieux leur enfant que personne
Écoutez le parent et regardez l’enfant
Questions clés:
* Qu’est-ce qui vous a décidé à venir à l’urgence aujourd’hui?
* Qu’est-ce qui vous inquiète le plus?
* Qu’est-ce qui est différent que d’habitude?
Toujours rester à l’affût de signes de maltraitance ou de
négligence envers l’enfant
si moins de 5 ans –> on devetit et on regarde. (premier indice pour depister de la negligence )
Triangle pédiatrique (ABC):
Outil utilisé pour obtenir une
première impression rapide selon :
- État circulatoire (perfusion normale)
* Coloration de la peau (pâleur, marbré, cyanose, etc.)
* Présence de pétéchies, rougeurs
* Température
* Présence de saignement
* Signes de déshydratation / Fontanelles
* Temps de remplissage capillaire
- apparence generale
- Le regard
- Les paroles
- Les cris/les pleurs (consolables)
- L’état de conscience
- Le tonus
- La position
- Interaction avec ses parents
- Interaction avec les étrangers
- Hygiène et tenue vestimentaire
- etat respiratoire
- Le rythme et la fréquence
- L’amplitude
- Les efforts (utilisation des muscles accessoires,
tirage et battement des ailes du nez (BAN). - La présence de bruits respiratoires (stridor,
sibilances, etc.)
→ À tout moment de cette évaluation visuelle, devant un problème important, procéder à une évaluation plus complète (PQRST et AMPLE)
Monitoring et paramètres cliniques chez
l’enfant
* Température
* Rythme respiratoire
* Rythme cardiaque
* Saturation
* Poids en kg (pour med)
* Douleur
* Tension artérielle
* Gluco (augmentation prévalence Db)
Échelle de Yale (état toxique) voir diapo 31
Pointage :
* ≤ 10 : Risque faible de maladie sévère (d’infection
bactérienne grave ) (2,7%)
* ≥ 16 : Risque élevé de maladie sévère (d’infection
bactérienne grave) (92%)
L’échelle de
mesure de
Broselow
voir page 37
90 + 2(age) = normal (TA)
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
1 prise en charge immediate
reanomation : condition qui menace la vie ou l’integrité d’un membre et qui necessitent une intervention energique et immediate.
- 15 minutes
tres urgent : condition qui menace la vie, l’integrite d’un membre ou sa fonction et exigent une intervention medicale rapide. - 30 minute
urgent: condition souvent associer a un inconcort important et a une incapacité a s’acquitter des activité de la vie quotidienne - 60 minutes
Moins urgent: condition variable selon l’age et le degré de detresse du patient et presentant des risque de deterioration ou de complication - 120 minutes
non urgent: condition qui peuvent etre aigue, non urgente, ou faire partie d’un probleme chronique
Considérations importantes
Distinguer la complexité d’un état de santé de son caractère
urgent.
Considérer les états de santé jugés sensibles aux délais de
traitement, notamment les portraits cliniques compatibles avec
l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus ou le sepsis.
Dans le doute, l’infirmière accordera une priorité supérieure au
patient afin qu’il soit pris en charge plus rapidement, le but étant
de limiter les risques de préjudice.
voir exemple de cas 47 et ++
Faire l’évaluation initiale et secondaire (ABCD) ;
- Examen primaire ou Évaluation initiale brève - Quick look
L’CABCDE?8
Évaluation brève VS prise en charge en réa = approche différente
Processus dynamique;
Plusieurs étapes peuvent être réalisées / évaluées en même temps.
ex. : Amputation / Saignement artériel massif d’un membre
devrait être contrôlé rapidement
L’état de conscience : AVPU : Alert, Verbal, Pain, Unresponsive
Circulation : Coloration. Prise du pouls carotidien. Hémorragie
massive? Massage
Airway : Voies aériennes dégagées ? L’air passe ?
Protection cervicale
Bruit en respirant ? Déviation de la trachée? Obstructions fréquentes : langue, sang,
fracture, etc.
Pédiatrie (choc anaphylactique, etouffement ) vs adulte (trauma)vs gériatrie (etouiffement avec un dentier)
Breathing : Respiration et ventilation adéquate? Les échanges gazeux?
Respiration lente vs rapide, laborieuse, cyanose, tirage, emphysème s/c, auscultation
pulmonaire, Déviation de la trachée (encore)? (selon la cause (puc de hockey obstruction ou pneumothorax)
Circulation + contrôle de l’hémorragie si pas déjà contrôlée
Évaluation par le pouls (régulier, filant, bondissant, rapide, lent)
radial : 80 mmHg; fémoral : 70 mmHg; carotidien : 60 mmHg
Retour capillaire (< 2-3 sec.), température extrémités, coloration peau,
jugulaires, TA, voies IV / IO, ECG, culots.
Disability : évaluation neurologique
* état de conscience (AVPU et/ou Glasgow)
* évaluation des pupilles
* motricité (signes de latéralisation)
* Glycémie !!!
* Exposition et Environnement contrôlé
Enlever les vêtements, réchauffer, inspecter
pour aller plus loin :
Full set of vitals / Family
Give comfort / Get labs and exams
History (collatérale) / Head-to-toe assessment / Hospital (transfert de CH?)
Interventions
Résultats escomptés et éléments de l’exercice infirmier
- Absence de préjudice (éviter les interventions tardives)
- Évaluation de la situation de santé du patient (triage)
- Dépistage des situations d’urgence
- Prise de décision rapide (priorités)
- Procéder aux interventions d’urgence
- Informer le patient et la famille
- Communiquer avec le personnel
role de l’infirmier au triage
- Évaluer la condition physique et mentale d’une personne
symptomatique - Prioriser
- Référer à l’aire de soins appropriée
- Responsabilité de la salle d’attente par l’infirmière du triage
- Réduire les risques de détérioration de l’état clinique du client
(processus dynamique) - Faciliter un meilleur fonctionnement de la salle d’urgence
(collaboration des divers services et intervenants)
communication sabar au triage
Situation
Identification
S’identifier, identifier le lieu (unite, hôpital,
chambre), identifier le patient (âge, sexe, diagnostic
d’admission/raison de consultation). Décrire
brièvement le problème actuel (medication
administrée et résultats des examens paracliniques
pertinents).
Antécédents
Background
Antécédents médicaux, chirurgicaux ou allergies
pertinents à la situation actuelle.
Évaluation
Assessment
Résultats de l’évaluation actuelle (SV, état de
conscience, examen physique).
Recommandations
Recommendations
Suggestions d’interventions à venir.
Description du PTI et médical.
expliquer la trajectoire glonbale au trisge
- Évaluation initiale visuelle brève (Pré Triage / Quick look (si pas de triage dans les 10 premieres minutes. –> pretriage )) : 2
minutes - Inscriptionpar agent administratif
- Évaluation complète (Triage) SOAP / ABCDE : moyenne de 5 minutes
- Orientation
- Réévaluation
Évaluation initiale visuelle brève (Pré Triage / Quick look) : 2 minutes
Peu importe le mode d’arrivée, si >10 min avant triage
MRSI-Covid-Ebola / L’ABCD (visuel) / RC mots du pt / ATCD pertinents
Cote selon jugement inf. et situation → T1 urgent T2 semi-urgent T3 non urgent
Inscription par agent administratif
Évaluation complète (Triage) SOAP / ABCD : moyenne de 5 minutes
S : RC mots du patient - PQRSTU – AMPLE – Revue des systèmes
O: Apparence – SV – SN - Examen physique + comp. – gluco – poids
A : Dx différentiels
P : Plan = Cote → P1 réanimation (rapide) à P5 non urgent (plus long)
Initier investigations et traitements ordonnances collectives
Orientation Ambulatoire, civière avec ou sans monitoring, réa, salle de Tx, réorientation, autres
Il existe des outils d’aide à la décision, selon les milieux cliniques
Réévaluation Selon temps prescrit par l’ÉTG. Les cotes peuvent et doivent changer.
evaluation subjective
Évaluation subjective : RC + PQRSTU sur le problème principal
* P Provoque (cause)? Pallie (facteur diminuant) ou Pire (facteur
aggravant)? Première fois?
* Q Qualité : sensation, description du symptôme
Quantité (0 à 10), impact fonctionnelAVQ AVD,
* R Région, irradiation : où? étendue?
* S Signes et Symptômes associés?
Faire un ‘sous’ PQRSTU pour chaque Sx associé
* T Temps : depuis quand? intermittent, constant?
début soudain ou progressif
* U Understanding : ce que le patient comprend de sa situation de santé
AMPLE
* A Allergies; Réactions? Médication, Nourriture, etc.
* M Médication; prescrite ou non prescrite en lien avec la raison
de consultation? Alcool? Tabac? Drogues? Produits naturels /
internet
* P Passé; Antécédents médicaux, obstétricaux, chirurgicaux,
familiaux, vaccination
* L Last meal; Quand et qu’avez-vous mangé?
* E Events; Histoire psychosociale? Emploi? Stress?
Revue des systèmes:
Questions pertinentes concernant les symptômes courants relatifs à
chaque grand système; ce qui n’a pas encore été discuté.
S. Nerveux, Tête Cou, Ophtalmo, ORL, S. Resp, S.Cardiovasc, SGI, SGU, SMSK, Peau
Tég, SEndoc, Psy, Général, FSociale
Les Sx constitutionnels : Évocateur de maladie grave:
Transpiration, Énergie, Poids, Appétit, Fièvre
- Observations générales
Apparence physique générale (coloration, aspect de la peau, degré
d’activité), attitude, détresse, démarche, hygiène, etc. - Observations spécifiques en lien avec la raison de
consultation (examen physique – IPPA)
niveau de conscience et signes vitaux et neuro, glycémie, évaluation
de la douleur, examen physique des systèmes pertinents, examens
complémentaires, poids… (importance de bien décrire)
indice de choc
FC/TAS > 1 est en etat de choc
le triage le A et le P
Analyse
Réflexion de l’infirmière sur les:
* Hypothèses diagnostiques potentielles
* Risques de détérioration potentiels
Plan
Déterminer le niveau de priorité P1 à P5
Orientation aire appropriée - réorientation
Initier des interventions ou investigations.
Réévaluation
particulier geriatrie
- Comorbidités
Associer rapidement un nouveau symptôme à un problème déjà existant - Présentation atypique des problèmes de santé
Changement touchant: l’état mental, l’autonomie fonctionnelle, les
comportements, la présentation clinique
→ La présence de signe vague ne signifie pas que la situation n’est pas
urgente! - Effets du vieillissement
* Connaître les effets normaux du vieillissement
* Déterminer s’il y a présence de perte d’autonomie= Impact
fonctionnel (changement pathologique vs vieillissement normal)
la trajectoire du patient depuis son arrivé
- arrive sur pied ou ambulance ou autre moyen
- evaluation visuelle rapide par l’inf
- questionnaire sur les maladie respiratoire infectieuse
- inscription par l’agent administratif
- evaluation complete au triage
- orientation vers l’ail approprié (civiere, salle)
- amorce le trqaitement selon l’ordonnance collective
- reevalaution par l’infirmiere ou evaluation apr le md
