Règlement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des psychologues (chapitre C-26, r. 221)
• Tout comme pour le Code de déontologie des psychologues, la connaissance et le respect de ce Règlement est un incontournable pour tout membre de l’Ordre, peu importe son secteur d’exercice et les actes qu’il pose.
Une obligation pour tous les psychologues
- Tous les psychologues doivent tenir dans tous les cas un dossier individuel ou de groupe pour chacun de leurs clients en ayant recours au support papier ou électronique.
- Le psychologue doit veiller à ce que le dossier soit conservé dans un lieu inaccessible au public** et ce, pendant au moins **5 ans à compter du dernier service professionnel dispensé.
finalité du dossier clinique ?
Il est d’abord et avant tout un registre officiel dans lequel le psychologue rend compte de son travail.
• Il constitue l’instrument privilégié pour témoigner d’une conduite professionnelle prudente et diligente, répondant aux obligations déontologiques.
- Il fait preuve de son contenu c.-à-d. que ce qui s’y trouve consigné est considéré vrai sur le plan légal, et il serait difficile après coup de démontrer le contraire.*
- Il répond au droit du client d’être informé sur sa condition et sur les services qui lui sont fournis.
- Il est à la fois un outil de travail et un outil de communication.
Contenu du dossier clinique
L’article 3 du Règlement spécifie que le psychologue doit inscrire dans chaque dossier les renseignements suivants :
- la date d’ouverture du dossier;
- lorsque le client est une personne physique, les nom et prénom de ce client à sa naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse et son numéro de téléphone;
- lorsque le client est une société ou une personne morale, le nom ou la raison sociale de ce client, l’adresse de son établissement, son numéro de téléphone, de même que les nom et prénom, l’adresse, le numéro de téléphone et le titre de la fonction d’un représentant autorisé;
- une description sommaire du motif de la consultation;
- une description sommaire des services professionnels rendus et leur date;
- les conclusions de l’examen psychologique ou la description du programme d’intervention et les recommandations;
- les notations sur l’évolution du client à la suite des services rendus;
- tout document relatif à la transmission de renseignements à des tiers et, notamment, tout document signé par le client autorisant la transmission de tels renseignements;
- une copie de tout contrat de service ou la description de toute entente particulière* concernant la nature et les modalités d’une intervention;
- la signature du psychologue qui a inscrit dans un dossier les renseignements mentionnés aux paragraphes 1 à 9.
De manière générale, le psychologue consigne essentiellement deux types d’information?
De manière générale, le psychologue consigne essentiellement deux types d’information :
- les informations factuelles;
- les informations découlant de l’exercice de son jugement
professionnel.
Dans tous les cas, cette information doit être exacte et pertinente*.
Le psychologue est vigilant en ce qui a trait ?
La nature des données consignées
Le psychologue est vigilant en ce qui a trait :
- aux données brutes
- aux données interprétées
- aux risques de préjudice
- à la conservation des protocoles de tests
Les données brutes ?
Les données brutes regroupent :
• Le matériel recueilli au cours d’entrevues d’évaluation ou dans le cadre de la psychothérapie (p. ex. un verbatim)
- Les observations directes
- Ce qui provient de l’administration des tests psychométriques.
Elles comprennent également :
• Les annotations, les hypothèses émises par le psychologue et les pistes à explorer.
Une donnée brute que le client ou un tiers risque de mal comprendre ou de mal interpréter peut constituer un risque de préjudice.
Obligations du psychologue en ce qui a trait aux données brutes ?
- Il ne remet pas à autrui, sauf à un autre psychologue, les données brutes et non interprétées reliées à une évaluation ou inhérentes à une consultation psychologique (art. 49, Code de déontologie).
- Il évite de verser dans un dossier toute donnée brute qui n’a pas fait l’objet d’un traitement ou toute information non vérifiée susceptible de porter préjudice au client (art. 5 du Règlement).
Le QI : données brutes ou données interprétées?
- Le QI chiffré, qu’il soit considéré ou non comme une donnée brute, peut être préjudiciable dans un contexte où des tiers le considéreraient comme une mesure absolue sur laquelle fonder leur décision d’admissibilité à une aide particulière ou à une subvention, par exemple.*
- Il est devenu d’usage courant pour de nombreux psychologues de ne pas l’inclure dans leurs rapports.
- La consignation au dossier du QI chiffré demeure possible et justifiable dans certaines circonstances à la condition que celui-ci soit accompagné d’informations claires permettant de l’interpréter justement.
Les données interprétées ?
Les données interprétées sont essentiellement les renseignements qui ont fait l’objet d’une interprétation, d’une analyse, d’une explication, d’une appréciation, d’une validation par le psychologue.
Cette interprétation peut être d’ordre statistique ou clinique.*
Une donnée brute accompagnée de son interprétation n’est plus une donnée brute.
Le diagnostic psychologique : donnée brute ou donnée interprétée?
Les risques de préjudice liés à la tenue de dossier
- l’absence de vérification par le psychologue de l’information qu’il consigne au dossier et qu’il transmet;
- la présence dans le dossier d’éléments d’information risquant d’être mal interprétés et d’induire en erreur, étant toutefois entendu que le psychologue ne peut anticiper toutes les situations.
Comment on peut Diminuer les risques de préjudice liés à la tenue de dossier
- S’assurer de bien définir le mandat et le contexte afin d’éviter les généralisations inopportunes;
- Limiter son rapport ou ses recommandations aux seuls éléments pertinents au mandat;
- Rédiger et tenir le dossier de façon à ce que les personnes susceptibles d’y avoir accès puissent bien le comprendre.
Quel est l’Art. 50?
La conservation des protocoles de tests
Art. 50 Le psychologue prend les moyens nécessaires afin de ne pas compromettre la valeur méthodologique et métrologique d’un test et, à cet effet, il ne remet pas le protocole au client ou à un tiers qui n’est pas psychologue.
Prendre les mesures particulières de conservation des protocoles de tests (questionnaires, feuilles réponses et de correction, verbatim) afin d’en restreindre l’accès aux seuls psychologues.
Deux situations impliquant des tiers à l’égard desquels le psychologue a aussi des obligations de confidentialité ?
1. Les tiers, proches du client
Lorsque le psychologue reçoit des informations d’un tiers, il les consigne au dossier du client ou, à tout le moins, il note avoir eu un échange avec ce tiers.
ATTENTION → Plusieurs lois (LSSSS, Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, Code civil du Québec) soutiennent dans ces circonstances l’obligation à la confidentialité qui engage aussi le professionnel dans sa relation avec le tiers.
Art. 20 du Code de déontologie
Le psychologue doit refuser de donner communication à un client d’un renseignement personnel le concernant lorsque sa divulgation révèlerait vraisemblablement un renseignement personnel sur un tiers ou l’existence d’un tel renseignement, et que cette divulgation serait susceptible de nuire sérieusement à ce tiers, à moins que ce dernier ne consente à sa communication ou qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence mettant en danger la vie, la santé ou la sécurité de la personne concernée.
Puisque l’information d’un tiers est conservée au dossier du client :
- Prendre des dispositions pour bien l’identifier dans le dossier;
- Détacher cette information des autres informations pour la rendre facilement repérable;
- Faire en sorte qu’elle puisse être retirée du dossier dans l’éventualité où le client y demande accès ou autorise sa divulgation sans le consentement du tiers.
S’il ne peut éviter les confidences d’un tiers, le psychologue se limite à écouter et se garde de tout échange risquant de compromettre l’obligation première de confidentialité avec son client.
Lors d’un appel, demander au tiers s’il a la permission (du client) de l’appeler ET s’il a son consentement (du client) pour divulguer de l’information.
Il doit également tenter d’obtenir le consentement du tiers à informer le client de cet échange dans le but de maintenir la relation de confiance avec son client.
Chaque situation exige du psychologue qu’il exerce son jugement professionnel en tenant compte de toutes les implications possibles des gestes qu’il décide de poser.
Il est de son ressort d’appliquer les règles ayant trait à la confidentialité et aux risques de préjudice, tant en ce qui concerne le client que le tiers.
2. Les tiers, autres fournisseurs de services
Lorsque le dossier contient de l’information transmise par un autre professionnel qui est intervenu ou qui intervient auprès du client :
Il est légitime de croire que le client avait préalablement autorisé cet autre professionnel à transmettre cette information, et ce, dans un contexte donné.
Les règles de confidentialité ne s’appliquent pas à l’égard de ce tiers puisque cette information fait dorénavant partie du dossier tenu par le psychologue.
Dans l’éventualité où le psychologue aurait à retransmettre le dossier en entier, il devrait d’abord obtenir le consentement écrit de son client et à cet effet s’assurer de bien l’informer de la portée des risques de la transmission de tels documents et de ses réserves, puisqu’il n’en est pas l’auteur.
- Le psychologue qui requiert les services d’un autre professionnel, dans le cadre d’une consultation ou d’une supervision, est aussi tenu à ses obligations en matière de confidentialité.
- À défaut de pouvoir protéger l’identité de son client, il doit obtenir par écrit le consentement libre et éclairé de ce dernier pour qu’il y ait transmission ou partage d’information le concernant.
Le psychologue à qui est confié un mandat de consultation ou de supervision doit tenir un dossier en bonne et due forme, ce dernier témoignant des services qu’il a ainsi rendus à titre de psychologue.
Lorsque le superviseur appose sa signature sur un document se trouvant au dossier du client du supervisé, il s’assure que cettesignature atteste des services professionnels qu’il a réellement rendus.
Il peut donc cosigner un rapport ou un document ou encore indiquer, dans une note qu’il signera, son appréciation du travail accompli.
L’information témoignant des services rendus à un groupe
- La tenue de dossier de clients qui font l’objet d’une intervention en groupe est soumise aux mêmes exigences que celles pour les interventions individuelles.
- Art. 4 du Règlement, offre aux psychologues la possibilité de tenir un dossier unique de l’intervention en groupe.
Toutefois, en vertu de la LSSSS, les psychologues sont obligés de tenir un dossier pour chaque patient.
Quelque soit l’option, le psychologue est tenu de prendre des mesures pour protéger la confidentialité des renseignements divulgués dans le cadre des rencontres de groupe (art. 17 du Code de déontologie).
L’information témoignant d’un travail d’équipe
- Une intervention peut être réalisée conjointement par un psychologue et un ou quelques collègues, psychologues ou non.
- Chacun peut alors consigner au dossier l’information requise dans le cadre de sa pratique propre.
Il est également possible de verser au dossier un rapport commun de l’intervention, rapport alors signé par tous les intervenants concernés.
Dans ce cas, le psychologue doit s’assurer :
- que le contenu du rapport respecte les normes professionnelles des psychologues;
- qu’il est habilité comme professionnel à valider toute l’information qui s’y trouve et que cautionne sa signature;
- qu’il ne laisse pas croire qu’il puisse avoir accompli un acte hors de son champ d’exercice ou relevant de compétences qu’il ne détient pas.
Le dossier parallèle
- Exception faite des mesures prises pour la conservation des protocoles de test, le psychologue ne doit tenir aucun dossier parallèle puisqu’il n’existe qu’un seul dossier concernant le client.*
- La possibilité de tenir un dossier parallèle peut avoir des impacts négatifs :
- Celui d’y accumuler des données en vrac;
- Celui de drainer hors du dossier du client l’information significative pour laquelle le psychologue n’aurait pas encore procédé à son interprétation pour la rendre accessible.
En vue de rédiger un rapport, par exemple, un psychologue peut vouloir consigner certains éléments d’information tels :
- différentes pistes de compréhension des problématiques;
- des hypothèses diagnostiques;
- un verbatim qu’il considérerait particulièrement significatif; - des notes personnelles lui servant d’aide-mémoire.
Dans ce cas :
- Les documents ainsi constitués ne doivent contenir aucune donnée
nominative ou autre permettant d’identifier le client;
- Il est recommandé de détruire ces documents dès que le rapport est complété ou qu’ils n’ont plus leur utilité, compte tenu de leur valeur préjudiciable.
Les rapports doivent répondre à des normes de qualité
Le psychologue, par ailleurs, doit s’assurer
Si les notes ou rapports sont manuscrits, il est conseillé
- Ils doivent être complets au sens de ce qu’exigent les lois et règlements;
- Le contenu doit être organisé et présenté en sections bien identifiées et
- facilement repérables;
- Les informations doivent être exactes;
- Les informations doivent être pertinentes, c’est-à-dire répondre aux critères de nécessité et de légitimité lorsqu’il est question de collecte de renseignements personnels;
- Les informations doivent être contemporaines témoignant d’un court délai de rédaction;
- La présentation doit être concise, témoignant du souci d’éviter de surcharger le dossier d’informations de type aide-mémoire;
- Le contenu doit être interprété.
Le psychologue, par ailleurs, doit s’assurer :
- d’identifier le client sur chaque page;
- de dater l’inscription au dossier de même que les interventions rapportées;
- de n’employer que des abréviations et symboles reconnus;
- d’apposer sa signature (prénom, nom et titre professionnel) au bas de chacune des inscriptions, assurant ainsi l’identité de l’auteur.
Si les notes ou rapports sont manuscrits, il est conseillé :
- d’écrire lisiblement;
- de faire en sorte que le texte ne puisse être modifié, en écrivant à
l’encre;
- de ne pas effacer en cas d’erreur, mais plutôt de rayer d’un trait ou de mettre entre parenthèses le texte à modifier et d’inscrire la correction portant la date et ses initiales;
- de ne pas ajouter d’information entre les lignes;
- de ne pas laisser d’espace vide, ce qui rendrait possible l’ajout de texte modifiant l’original.
Trois éléments nécessaires dans le rapport d’évaluation
- le mandat confié au psychologue;
- les moyens utilisés pour s’en acquitter;
• les conclusions qui en ressortent.
Dire en détail ce qu’il y a dans le rapport d’évaluation
- Données nominatives (# dossier, nom du client, adresse, date de naissance, état civil, profession, date d’ouverture du dossier, date des interventions, date du rapport);
- Motif de consultation;
- Rythme et lieu des rencontres;
- Anamnèse (contexte du problème)
- historique personnel
- historique familial
- antécédents
- Observations en entrevue (symptômes, comportement, attitudes observés, rapportés ou déduits);
- Méthodologie utilisée (tests, entrevue dirigée et autres);
- Résultats (interprétation du rendement)
- Sommaire et conclusions
- Recommandations (plan d’intervention)
La note d’évolution
La note d’évolution témoigne de chacune des interventions du psychologue au dossier du client qu’il s’agisse d’une évaluation, d’un traitement, d’un appel téléphonique, ou d’une discussion de cas.
Elle comporte :
un résumé des thèmes abordés;
un résumé des interventions;
l’évolution du client en regard du plan d’intervention et des recommandations;
des interprétations professionnelles compréhensibles aux lecteurs potentiels dont le client;
s’il y a lieu, une référence à des considérations théoriques dont le contenu et la forme sont également accessibles au client;
Le résumé d’évolution
Le résumé d’évolution se veut un résumé des interventions réalisées sur une période de temps donnée.
Ce rapport vise à faire ressortir l’évolution du client en fonction des objectifs ciblés ou du plan d’intervention et à effectuer des recommandations quant à la poursuite de la démarche.
Le rapport final
Le rapport final est rédigé par le psychologue lorsqu’il cesse de rendre ses services au client. Il rend compte de l’ensemble du travail réalisé.
Il comprend :
• le motif de consultation;
• le plan d’intervention;
• le rythme des rencontres et la durée des services;
• les interventions professionnelles effectuées;
• le cheminement du client;
• l’évaluation des services par le client et par le psychologue;
• les raisons motivant la cessation des services;
• l’état du client à cette étape;
• des recommandations quant aux suites à donner, le cas échéant;
• la réaction du client en regard de ces recommandations.
Quelques erreurs fréquentes sur la tenue de dossier
- Délai trop grand avant de consigner l’information dans le dossier;
- Absence d’information quant au mandat confié au psychologue, au motif de consultation, au contexte dans lequel les entretiens se font et aux modalités d’intervention;
- Absence d’anamnèse lorsque celle-ci est requise;
- Présence de données brutes non interprétées ou d’information pouvant porter préjudice au client;
- Introduction d’éléments d’information non pertinents au mandat;
- Désorganisation dans la présentation des rapports (p. ex. absence de sections distinctes et identifiées);
- Absence de précisions quant aux sources d’information utilisées;
- Enchevêtrement d’informations d’ordre factuel et d’informations d’ordre interprétatif;
- Introduction de jugements de valeurs se confondant avec les jugements cliniques;
- Absence ou manque d’information quant à la description des outils d’évaluation utilisés et à leurs limites;
- Diagnostics psychologiques ou conclusions insuffisamment appuyées.
