1
Q
C’est quoi la thérapie acoustique?
A
La thérapie acoustique consiste en l’utilisation de la vibration de la matière afin d’engendrer des changements biologiques à l’intérieur des tissus pour en promouvoir la guérison.
Cette énergie mécanique a le potentiel d’aider pour une grande variété de conditions étant donné son spectre d’action très large allant d’une fine stimulation pouvant accélérer la cicatrisation (osseuse, cutanée) à une stimulation agressive pouvant léser les tissus pathologiques (calcification, adhérences).
2
Q
Pourquoi l’utilisation de l’ultrason est mitigée?
A
- Utilisation dans un contexte où le mécanisme d’action est inapproprié pour les circonstances (impertinent ou redondant avec d’autres modalités).
- Dosage inapproprié. En effet, pendant longtemps il y avait peu d’études cliniques de qualité pour guider le choix des dosages. Les thérapeutes se tournaient alors vers des règles du pouce (ex. : 1 minute par surface) qui étaient en réalité insuffisantes
3
Q
Quelles modlités pour la thérapie acoustiques sont réservée pour les médecins?
A
- Ultrasons (micro trauma thermique) à haute intensité focalisée (HFFU) pour les lithotripsie des calculs rénaux
- Onde de choc (micro trauma thermique) à haute intensité focalisée pour les résection prostate (néo)
4
Q
À quoi sert l’ultrasonographie
A
Évaluation de la fonction neuromusculosquelettique et la rétroaction
5
Q
Quelle est la modalité/type/indication de thérapie acoustique utilisé pour un traitement diagnostique en physio?
A
Ultrason échographie pour la rétroaction musculaire
6
Q
Quelle est la modalité/type/indication de thérapie acoustique utilisé pour un traitement curatif (mecanotransduction) en physio?
A
Ultrason pulsés à faible intensité (LIPUS) pour la consolidation osseuse
Ultrasons MIST (Brumisateurs sans contact) pour la guérison des plaies
Ultrason traditionnels pour la gonarthrose
7
Q
Quelle est la modalité/type/indication de thérapie acoustique utilisé pour un traitement curatif (microtraumatisme/thermique) en physio?
A
Onde de choc (microtrauma athermique) radiale ou focalisées pour les tendinoses calcifiées ou non
Ya aussi les deux gestes médicals
8
Q
Décris l’utilisation des ultrasons traditionnels
A
Les ultrasons traditionnels (therapeutic ultrasound), sont de loin l’application de thérapie acoustique la plus utilisée et représentent aussi un des agents électrophysiques les plus populaires en physiothérapie. En effet, 90% des physiothérapeutes auraient accès à un appareil d’ultrasons dans leur milieu et un peu plus de 60% s’en serviraient quotidiennement. Ceci représente tout de même une diminution importante en 15 ans où plus de 90% des physiothérapeutes l’utilisaient quotidiennement. Toutefois, rares sont ceux qui ne l’utilisent jamais (< 5%)
9
Q
C’est quoi une onde acoustique?
A
Propagation d’un mouvement oscillatoire de particules (vibration) dans un milieu solide élastique ou dans un fluide (gaz ou liquide). La vibration d’une particule induit la vibration de la particule adjacente qui induit à son tour celle de la particule adjacente et ainsi de suite. Une onde acoustique est donc une onde mécanique, puisqu’il s’agit de la propagation d’une vibration par effet domino.
Le mouvement oscillatoire des particules peut donc être utilisé pour transmettre une énergie à distance éloignée dans un tissu (forme d’énergie invasive!). Il est donc possible d’influencer les tissus neuromusculosquelettiques profonds en appliquant une vibration à la surface de la peau.
10
Q
Décris le mécanisme de propagation d’une onde acoustique
A
Lorsque les particules se rapprochent de celles qui sont adjacentes, l’augmentation de pression qui en résulte (phase de compression) entraîne ensuite une répulsion des particules adjacentes. Lorsque les particules qui vibrent s’éloignent des particules adjacentes, il y a diminution de pression par rapport à la pression au repos (phase de raréfaction), ce qui aspire les particules adjacentes à se rapprocher à nouveau. L’alternance saccadée de compression/raréfaction permet de transmettre une oscillation dans un milieu élastique. Contrairement aux ondes électromagnétiques (lumière), l’onde acoustique ne peut pas se propager dans le vide, il lui faut absolument un milieu de propagation.
11
Q
Quelles sont les formes des ondes acoustiques?
A
Les ondes acoustiques peuvent avoir diverses formes, telles que la fonction sinusoïdale (ex. : ultrasons) ou non (ex. : ondes de choc)
12
Q
Décris les fréquences des ondes acoustiques
A
- Les ondes sonores correspondent aux ondes acoustiques localisées dans le spectre de fréquences perceptibles par l’ouïe humaine (c.
-à-d. spectre audible) se situant entre 20 et 20 000Hz. - Les ondes ultrasoniques (c. -à-d. au-delà du spectre audible) sont celles avec une fréquence supérieure à 20 000 Hz (ou 20 kHz).
- Les ondes infra sonores (c.-à-d. en deçà du spectre audible) sont celles avec une fréquence inférieure à 20 Hz.
13
Q
Quelle est al relation entre fréquence et propagation ?
A
La fréquence influence la propagation d’une onde. Plus la fréquence augmente, plus l’absorption de l’onde augmente et par conséquent, plus sa propagation diminue. À l’inverse, plus la fréquence diminue, plus l’onde peut se propager loin en profondeur dans les tissus.
13
Q
A
14
Q
C’est quoi la puissance?
A
Taux auquel l’énergie acoustique est produite. En d’autres mots, il s’agit de l’énergie produite par unité de temps. L’unité internationale de la puissance est le Watt (W). 1 W = 1 J/s
15
Q
C’est quoi la densité de puissance acoustique?
A
Il s’agit de la concentration de la puissance du faisceau ultrasonique par unité de surface (exprimée en W/cm2)
16
Q
Comment transformer W en W/cm2?
A
Si une sonde à ultrasons émet à une puissance de 10 W et que la surface émettrice est de 5 cm2
, alors on peut dire que sa densité de puissance est de 2 W/cm2 (10 W /5 cm2).
17
Q
Que se passe t-il si la densité de puissance augmente?
A
L’énergie s’accumule rapidement dans les tissus
18
Q
Que se passe t-il si l’intensité augmente?
A
Cliniquement, l’effet physiologique de la thérapie acoustique dans les tissus dépend principalement de l’intensité. Ainsi, plus l’intensité augmente :
- plus le stress mécanique et ses effets augmentent sur les tissus
- plus l’onde peut se propager loin avant d’être complètement absorbée dans le milieu
- plus l’énergie cinétique des particules augmente et plus il y a de chaleur de libérée lors de la
propagation dans le milieu.
19
Q
Comment fonctionne les sources d’émission?
A
Les appareils de traitement ultrasoniques sont généralement basés sur le même principe : un applicateur amovible (sonde) sera posé à la surface de la peau du patient. Cette sonde contient un transducteur émettant des ondes acoustiques qui seront transmises via la tête de la sonde.
20
Q
C’est quoi l’effet piézoélectrique inverse?
A
L’effet piézo-électrique constitue le phénomène physique où la vibration de la matière engendre un courant électrique. Les appareils à ultrasons thérapeutiques utilisent ce principe de façon inversée pour générer une vibration ultrasonique. En effet, le transducteu rde la sonde comporte un cristal piézo-électrique. Par conséquent, lorsque le transducteur génère un courant électrique à travers ce cristal, ceci engendre une vibration du cristal, produisant ainsi l’onde qui sera transmise aux tissus.
21
Q
C’est quoi une émission continue?
A
L’émission acoustique se fait sans interruption. En d’autres mots, le temps d’application de la sonde correspond au temps d’émission acoustique
22
Q
C’est quoi une émission pulsée
A
L’émission acoustique se fait de façon intermittente. En d’autres mots, il y a interruption cyclique de l’émission pour émettre des bouffées d’ondes (trains) ou des impulsions simples par intervalle (fréquence de pulsation). Dans ce cas, le temps d’application de la sonde ne correspond pas au temps réel d’émission.
23
Q
C’est quoi un coefficient d’opération (duty cycle)?
A
Il s’agit du rapport de proportion entre le temps d’émission acoustique sur le temps total d’application de la sonde (temps total = temps d’émission + temps d’interruption).
CO∗ (%) = temps émission ÷ temps total d’application
Il est aussi possible d’exprimer le CO en termes du ratio temps d’émission : temps d’interruption
Un CO de 1:4, 2:8, 1/5 ou 20% indique que pour chaque 5 unités de temps d’application de la sonde, il n’y a émission que pendant 1 unité de temps. Ainsi, pour une application de 10 minutes, il n’y aura eu que 2 minutes d’émission acoustique contre 8 minutes de repos.
24
Pourquoi émettre de façon pulsée ?
Cliniquement, la pulsation des ondes acoustiques sert à ralentir la transmission d'énergie acoustique à travers les tissus pour augmenter la dissipation de l'énergie calorique et par conséquent diminuer ou éviter le réchauffement des tissus.
Si l'intensité programmée sur l'appareil est de 0.8 W/cm2, mais que l'on pulse l'émission à 50%, alors l'intensité moyenne du traitement sera en réalité de 0.4 W/cm2 (0.8 W/cm2 * 0.5 = 0.4 W/cm2). Ceci est donc une application athermique, car l'intensité moyenne est inférieure à 0.5 W/cm2
25
C’est quoi le SATA?
Il s'agit de la spatial-averaged, temporal-averaged intensity. Elle indique l'intensité moyenne du traitement dans la littérature scientifique et consiste en l'intensité programmée ajustée par le coefficient d'opération en mode pulsé.
Ex : si l'intensité est programmée à 1W/cm2 en continu (CO = 100%), la SATA est de 1 W/cm2
si l'intensité programmée est de 1W/cm2, mais que les ultrasons sont pulsés à 50%, alors le SATA est de 0.5 W/cm2 (1 x 0.5 = 0.5)
26
Décris la forme du faisceau
Parallèle
Les ondes sont émises pour être parallèles les unes aux autres à l'aide d'un collimateur (ex. : ultrasons traditionnels) de sorte que l'intensité soit uniforme tout au long du faisceau. En pratique, la trajectoire des ondes n'est jamais parfaitement parallèle et tend plutôt à converger progressivement. Cela fait en sorte que l'intensité du faisceau sera non uniforme à l'intérieur du faisceau et aura tendance à être plus élevée au centre.
27
Ratio d’inégalité du faisceau
Pour les faisceaux de formes parallèles (ex. : ultrasons traditionnels) qui sont en fait légèrement convergents, l'interférence entre les ondes émises par le transducteur entraîne des pointes d'intensité à l'intérieur du faisceau (habituellement au centre du faisceau). Ainsi l'intensité réelle peut se retrouver plus élevée dans les tissus que celle émise à la sortie.
28
29
Comment déterminer l’écart entre l’intensité réelle du faisceau et celle attendue?
Il est possible de déterminer l'écart entre l'intensité réelle du faisceau par rapport à celle attendue à partir de l'indice de rapport d'inégalité du faisceau fournit par le manufacturier (BNR - Beam non uniformity ratio).
Un rapport de 1:6 indique que l'intensité pourrait être 6 fois supérieure que celle attendue au centre.
Si l'on applique un traitement d'ultrasons à une intensité de 1.5 W/cm2, mais que l'appareil a un BNR de 1:4, alors l'intensité réelle du faisceau pourra augmenter jusqu'au quadruple à certains endroits, soit jusqu'à 6 W/cm2.
30
En pratique,comment faut-il procéder avec l’application avec faisceau parallèle ?
Pour les applications avec faisceau parallèle, il est important de choisir un appareil de qualité avec un BNR minimal afin d'avoir une intensité la plus uniforme possible. Toutefois, pour prévenir les effets indésirables résultant de la non-uniformité du faisceau et assurer un dosage uniforme sur les tissus, il est important de déplacer la sonde pendant l'application (mode dynamique).
31
Décris la surface utile des sondes ultrasoniques
Puisque le transducteur d'ondes acoustiques est toujours encapsulé à l'intérieur d'une sonde, la surface géométrique de la sonde sera toujours plus grande que la vraie surface émettrice d'ondes acoustiques. La surface utile ou Effective radiating area (ERA) en anglais, correspond à la surface réelle d'émission de la sonde et est généralement fournie par le fabriquant.
Ainsi, il faut déborder de la surface traitée avec la sonde (le quart), de même que chevaucher légèrement les passages effectués (du quart) avec la sonde afin de s'assurer que toute la surface traitée ait réellement été couverte par la vraie surface émettrice de la sonde.
32
De quoi dépend la transmission des ondes acoustiques?
- l'absorption des ondes
- la réflexion des ondes
- et la réfraction des ondes
33
C’est quoi le phénomène d’absorption ?
Il y a aura absorption progressive de l'onde dans le milieu durant sa propagation. L'énergie acoustique sera alors progressivement convertie en chaleur suite à la friction et à la collision entre les molécules. L'intensité de l'onde va donc décroître progressivement avec la distance parcourue. Plus l'onde sera absorbée rapidement, moins elle sera transmise profondément et plus il y aura d'énergie calorique libérée par cm2
La vitesse d'absorption des ondes acoustiques dépend :
- des caractéristiques principales de l'onde
- et de l'impédance acoustique du milieu
34
Comment varie l’absorbtion d’une onde selon l’intensité et la fréquence ?
- Plus l'intensité sera élevée, plus l'onde pourra parcourir de distance avant d'être complètement
absorbée
- plus la fréquence sera élevée, plus l'onde sera absorbée rapidement et donc moins elle se propagera loin
35
Décris l’impédance acoustique du milieu
La résistance au passage des ondes acoustiques dépend principalement de la vitesse acoustique et de la densité du milieu. Les tissus mous organiques sont considérés comme ayant une vitesse de propagation semblable à celle de l'eau (1500 m/s), puisque leur contenu aqueux est très élevé. Plus un milieu est dense (ex. : os) ou chargé en protéines (ex. : tendon, cartilage), plus il absorbe l'énergie acoustique. Plus l'énergie acoustique est absorbée rapidement, plus il y a conversion en énergie calorique pouvant réchauffer les tissus.
36
Quels sont les tissus peu dense?
Sang —> 95% de transmission par cm
Graisse —> 85%
37
Quels sont les tissus moyennement dense ?
Muscle —> 74%
Peau —> 59%
38
Quels sont les tissus dense?
Tendon/ligaments —> 39%
39
Quels sont les tissus très dense ?
Cartilage —> 30%
Os —> 2%
40
Décris le phénomène de réflexion
Lorsque les ondes acoustiques traversent des milieux d'impédance (c.-à-d. résistance) acoustique différents, une portion de l'onde est réfléchie à l'interface entre les 2 milieux. Cette réflexion est proportionnelle à la différence d'impédance entre les 2 milieux. Plus la différence d'impédance est faible (ex. : eau vs peau), moins il y a de réflexion et plus le faisceau est transmis dans le nouveau milieu. Plus la différence d'impédance est grande (ex. : air vs peau, os vs tissu mou), plus il y a de réflexion et moins il y a transmission dans le second milieu (ex : air vs eau = 99% de réflexion)
41
Quelle pratique clinique est nécessaire considérant le phénomène de réflexion?
Cliniquement, il faut toujours utiliser un médium de couplage (gel, eau, crème ou gouttelettes) entre la sonde et la peau pour éliminer la possibilité qu'il y ait de l'air entre la sonde et la peau.
Sans quoi les ondes émises par la sonde rebondiraient au contact de l'air et s'accumuleraient dans la sonde. Certains appareils ont d'ailleurs un indicateur de qualité de la transmission afin d'informer le thérapeute sur l'efficacité de son couplage entre la sonde et la peau.
De plus, lorsque les tissus mous sont suivis d'un milieu avec contraste d'impédance acoustique significatif (ex. tendon superposé à un os), la majorité de l'onde est réfléchie pour retourner à l'intérieur du tissu mou. Le tissu mou recevra donc plus d'énergie acoustique que si l'onde avait continué sa propagation.
42
C’est quoi le phénomène de réfraction?
Lorsqu'il y a propagation d'une onde acoustique à travers un milieu d'impédance différente, si l'incidence du faisceau n'est pas perpendiculaire à l'interface, il y a réfraction de l'onde transmise dans le milieu. L'onde déviera par rapport à sa trajectoire d'incidence de façon proportionnelle à la différence d'impédance à cause du changement de vitesse de propagation entre les deux milieux.
43
Quelle pratique clinique est nécessaire considérant le phénomène de réfraction?
Cliniquement, la sonde émettrice devrait toujours être placée perpendiculairement au tissu ciblé afin d'assurer que les ondes acoustiques ne se fassent pas dévier avant de s'y rendre.
44
Quels sont les effets des ultrasons?
Les ultrasons agissent localement directement au niveau de la lésion et des déficiences structurelles. On distingue deux principaux types d'effets aux ultrasons :
Mécaniques (principal)
Thermiques (secondaire)
45
C’est quoi un micro massage?
La propagation de l'onde dans les tissus engendre un massage non perceptible (c.
-à-d. micromassage). Ce dernier induirait le stress mécanique au niveau de la matrice extracellulaire et des cellules à l'origine des principaux effets physiologiques via la mécanotransduction.
46
C’est quoi la cavitation stable?
Le phénomène de cavitation consiste en la formation de cavités remplies de gaz entre les particules des tissus.
Lors de la cavitation stable, les cavités gazeuses se dilatent et se contractent au rythme des ondes acoustiques.
Ceci vient contribuer au micromassage et à ses effets physiologiques de mécanotransduction à l'intérieur des tissus.
47
C’est quoi la mecanotrasnduction?
Il s'agit du mécanisme par lequel l'organisme convertit les stimuli mécaniques (tensions, compressions, cisaillements) en réponse cellulaire
L'ensemble des cellules du système musculosquelettique est d'ailleurs mécanosensible (fibroblastes, ténocytes, ostéoblastes ...) et réagit favorablment via la mécanotransduction aux doses appropriées de surcharge mécanique (ex. : exercices). Ces mécanismes feraient en sorte que les ondes acoustiques puissent influencer les tissus.
Le stress mécanique sur la paroi cellulaire stimule la production des protéines cellulaires, celui sur la matrice extracellulaire stimule la migration, la prolifération et la différenciation cellulaires.
48
Quels sont les effets physiologique de la mecanotransduction?
Le micro-massages et la cavitation stable favoriseraient via la mécanotransduction :
-le processus de cicatrisation (ex. : ostéogénèse, fibrogénèse ...) via:
1. L'augmentation de la prolifération, maturation et différenciation cellulaire
2. mais aussi le courant de guérison : L'effet piézo-électrique est un phénomène physique qui fait que la vibration de la matière engendre un courant électrique. Ainsi le micromassage engendrerait un courant électrique. La charge des tissus (courant de guérison) pourrait alors être modifiée et influencer positivement la cicatrisation
-le processus de remodelage de la matrice extracellulaire (ex. : orientation des fibres de collagènes de façon optimale)
-la néovascularisation : augmentation de la circulation dans les tissus par angiogenèse. Permet alors une meilleure récupération
49
C’est quoi une cavitation instable?
Lors de la cavitation instable, il y a implosion des cavités gazeuses ce qui libère une grande énergie thermique et des changements de pression importants dans les tissus. Elle peut alors causer la destruction des cellules.On se serait dans le microtraumatisme, on crée des lésions
- Elle se produit à des densités de puissance supérieures à 4 W/cm2 avec les appareils utilisés en médecine (ex. : ablation néo prostate).
- L'intensité utilisée avec les appareils en physiothérapie ne doit pas dépasser 3 W/cm2 selon la loi.En général les appareils nous bloque pour pas dépasser
- De plus l'application dynamique (et non stationnaire) empêche que la non uniformité du faisceau provoque de la cavitation instable en son centre
50
Comment ca se fait que ya des effets thermique? (Effets ultrasonique thermique)
Accessoirement, les ondes acoustiques peuvent aussi entraîner le réchauffement des tissus. En effet, l'énergie acoustique absorbée dans les tissus produit une chaleur. C'est en fait, la microfriction entre les particules qui dégage la chaleur. Plus l'énergie cinétique des particules augmente et plus il y a de chaleur produite. Plus l'énergie calorique surpasse sa dissipation, plus la chaleur s'accumule rapidement dans les tissus.
51
Effet de l’augmentation de la chaleur
L'augmentation de la chaleur résultant de l'absorption des ondes acoustiques entraînera les mêmes effets que ceux associés à la thermothérapie qui sont principalement:
- augmentation de la circulation locale
- augmentation du métabolisme cellulaire
- augmentation de l'élasticité des tissus
Cela peut être utile pour la guérison et l'assouplissement des tissus mous ou pour ressentir l'effet du traitement (placebo augmenté). Toutefois, tout comme pour la thermothérapie, si la chaleur accumulée est trop élevée, il y a risque de brûlure.
52
Qu’est-ce qui détermine principalement les effets thermiques?
C'est l'intensité qui détermine principalement les effets thermiques. Pour éviter la chaleur (athermique) dans les tissus, il faut utiliser des intensités moyennes inférieures à 0.5 W/cm2 afin que la dissipation de l'énergie calorique surpasse son accumulation dans les tissus.
Au-delà de ces seuils, plus l'intensité moyenne augmente, plus il y aura réchauffement rapide des tissus.
Les autres facteurs qui influencent la production de chaleur sont en fonction de la résistance au passage de l'onde dans les tissus :
- la densité du milieu (ex. : l'os cortical réchauffe bcp plus rapidement que la peau)
- la fréquence de l'onde : plus la fréquence augmente, plus la résistance augmente ( ! contraire à courant
électrique !)
53
Quelles sont les précautions avec les ultrasons?
Les modalités acoustiques demeurent un moyen peu efficient pour réchauffer les tissus comparativement aux agents thermophysiques (ex. : enveloppement chaud). Par conséquent, elles doivent être utilisées d'abord et avant tout pour leurs effets mécaniques, puis accessoirement pour leurs effets thermiques.
De plus, les ultrasons ne peuvent pas produire une augmentation de température plus profondément que les enveloppements chauds. L’absorption progressive du faisceau au fur et à mesure qu’il traverse les tissus entraine une diminution rapide de l’intensité vers des seuils peu thermiques. Par conséquent, l’échauffement se fait surtout en surface.
54
Quels sont les objectifs en phase aiguë (inflammatoire)?
Contrôler la crise inflammatoire, module mais ne peut pas l’enlever complètement
Ex; lésion aiguë (tendon, ligament, articulation)
55
Quels sont les objectifs en phase subaiguë initiale (prolifération)?
Accélérer la prolifération, cicatrisation
Ex; tendinopathie traumatique, lésion ligamentaire
Pour les gens qui guérissent pas trop bien, ou les athlète qui ont un match soon et veulent booster la recuperation
56
Quels sont les objectifs pour la phase subaiguë tardive (remodelage approximatif)?
Accélérer la cicatrisation, le remodelage
Ex: post-opération, tendinopathie
57
Quels sont les objectifs pour une phase chronique (>3 mois)(remodelage précis)?
Accélérer le remodelage retarder la dégénérescence
Ex; gonarthrose, tendinose calcifiée
58
Quels sont les structure plus difficilement atteignable?
Certaines structures sont plus difficiles à atteindre avec les ondes acoustiques
- de par leur profondeur
- orientation
-ou dissimulation derrière des structures peu conductrices.
L'articulation coxo-fémorale, les racines nerveuses et les facettes articulaires dorsales en sont des exemples où l'utilisation des ultrasons est plus difficile à effectuer
59
Quand utiliser les effets thermique des ultrasons
- Lorsqu'il n'y a pas de contre-indication à la chaleur, ces derniers devraient toujours être utilisés.
- D'abord parce que la chaleur a des effets bénéfiques sur la guérison aussi parce qu'elle peut augmenter la confiance du patient au fonctionnement de la modalité (effet placebo).
- Ne jamais utiliser seulement pour les effets thermiques !
60
C’est quoi le délai d’action ?
Puisque les effets entrainent principalement une cascade métabolique sur la guérison des tissus,
- il faut attendre 12-24h pour les ressentir.
- De plus, il faut répéter le traitement régulièrement pour obtenir un effet cumulatif provoquant une amélioration considérable.
61
Quels sont les modes d’application de la sonde?
Il existe 2 modes d'application des ondes acoustiques :
- dynamique (obligatoire)
- statique (exception)
62
C’est quoi le mode dynamique?
Le mode dynamique indique que la sonde est en mouvement continuel pendant la durée d'application (ex. : ultrasons traditionnels). Elle est essentielle pour répartir uniformément l'énergie du faisceau (à cause du BNR).
Une application dynamique équivaut à une émission pulsée : plus la sonde parcoure de surface avant de retourner à son point de départ, plus la chaleur s'accumulera lentement.
63
64
C’est quoi le mode statique?
Le mode statique indique que la sonde demeure au même endroit durant toute la durée d'application des ultrasons. Elle est uniquement possible avec certaines applications (ex. : LIPUS, ondes de choc focalisées).
65
C’est quoi un médium de couplage?
Étant donné le phénomène de réflexion, la thérapie ultrasonique requiert nécessairement un médium de couplage pour fonctionner. Différentes possibilités existent :
- Gel acoustique : idéal pour une application directe sur la peau
- pastille de gel : pour prévenir la contamination de la sonde lorsque la peau est lésée.
- Gouttelettes (aérosol) : idéal pour le traitement des plaies (MIST) afin d'éviter le contact de la sonde avec la plaie, car cela pourrait mettre une tension exagérée sur la plaie ou l'infecter.
- Eau (immersion) : pour permettre la transmission des ultrasons traditionnels appliqués sur des surfaces irrégulières (ex. : tendons adjacents à la styloïde ulnaire, jointures de la main ...) et prévenir la réflexion des ondes.
66
C’est quoi la dosimetrie?
L'effet de traitement dépend de la dose totale d'énergie acoustique transmise aux tissus et non seulement de l'intensité des ondes acoustiques.
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Densité énergétique totale
La dose d'un traitement correspond à l'énergie acoustique transmise par unité de surface durant le traitement.
- Elle s'exprime généralement en Joules par cm2 (J/cm2).
- Elle est proportionnelle à l'intensité et à la quantité d'ondes transmises.
- Dose = Imoy x durée
Exemple:
Si l'intensité est exprimée en termes de densité de puissance (ex. : ultrasons traditionnels, LIPUS), la dose du traitement correspond simplement au produit de l'intensité moyenne par la durée de traitement en secondes.
Dose = Imoy x durée
120 J/cm2 = 1 W/cm2 x 120 sec
68
Que faut-il faire si on veut reproduire les effets thérapeutiques ?
Cliniquement, si l'on veut reproduire les effets thérapeutiques d'un protocole de thérapie acoustique, il faut non seulement tenir compte de la dose par séance de traitement, mais aussi de la dose hebdomadaire (ex. : 3x/sem) et de la dose totale (nbre total de traitements).
69
Que disent les données probantes sur la thérapie a ultrason?
Les ultrasons traditionnels sont ce que l'on pourrait appeler une modalité "indécelable"
- En effet, contrairement aux courants électriques ou aux agents thermiques, leur application n'est généralement pas perceptible au niveau auditif, visuel ou tactile.
- Par conséquent, leur efficacité ou les risques qu'ils peuvent présenter sont souvent remis en question.
- Il est donc essentiel de tenir compte des meilleures évidences disponibles pour guider la décision d'utiliser cette modalité ou non.
Selon les meilleures évidences scientifiques disponibles, on constate que :
- les US∗ conventionnels ne seraient pas recommandés d'emblée pour aucune pathologie ;
- leur champ d'application musculosquelettique le plus prometteur serait pour l'arthrose
- ils seraient peu pertinents pour les entorses ligamentaires, le tunnel carpien ou le syndrome d'accrochage à l'épaule ;
- leur efficacité pour les tendinopathies est mitigée et semble varier selon le site et le stade.
- certaines évidences suggèrent qu'ils fonctionneraient pour la calcification à la coiffe des rotateurs et pour le tunnel carpien
- Ils ne devraient pas être utilisés avec objectif primaire de réchauffer les tissus, car des alternatives beaucoup plus efficientes sont disponibles en clinique.
- malgré la présence ou l'absence d'évidences pour une pathologie, il faudrait se questionner sur la pertinence d'en poursuivre l'application si des bénéfices n'étaient pas observés en dedans de trois traitements
70
Précautions
71
Contre indications
Locale en thermique mais précaution en athermique:
Plaque epyphisaire active (on peut le faire chez l’enfant tho)
72
Décris le fardeau thérapeutique
La principale limite posée par l'utilisation des ultrasons traditionnels est le fardeau engendré pour le patient.
- Les ultrasons entraînent généralement des bénéfices à dosage élevé (≥ 9 traitements),
- dont plusieurs séances par semaine (≥ 3 fois/sem) réparties sur plusieurs semaines (≥ 3 sem).
Il peut donc être difficile pour le patient d'avoir le temps et les ressources financières pour y accéder. Ainsi, le physiothérapeute et le patient vont souvent opter pour d'autres interventions moins laborieuses à appliquer.
73
Décris l’autosoin
Des compagnies ont commencé à produire des appareils à ultrasons traditionnels portables pour usage personnel.
- Ces appareils d'ultrasons à domicile sont vendus en ligne et chez certains commerçants (pharmacies, détaillants ...) pour moins de 250$.
- Il n'est pas nécessaire d'avoir une prescription pour se les procurer.
- Permet d'assurer la faisabilité d'appliquer et d'adhérer aux traitements des ultrasons traditionnels.
- cela semble un investissement intéressant pour le patient comparativement aux coûts par traitement en physiothérapie, ainsi qu'au fait que l'appareil pourra être réutilisé dans le futur en cas de rechute ou de nouvelle blessure.
Toutefois, il est bien important de guider le patient dans le choix de l'appareil afin d'obtenir les intensités et dosages visés. Il faut aussi bien enseigner au patient comment l'utiliser adéquatement.
Étant donné l'accès direct à des appareils d'ultrasons, l'OPPQ a émis les informations suivantes pour prévenir les risques potentiels
74
C’est quoi le LIPUS?
Les ultrasons traditionnels ont une intensité trop élevée pour promouvoir la guérison osseuse. Le LIPUS, de par sa très faible intensité (< 0.2 W/cm2) entraînerait un micromassage suffisamment élevé pour promouvoir la guérison des tissus osseux, mais sans leur nuire. De plus, à ces faibles intensités et étant donné que le faisceau est pulsé (CO = 20%), le LIPUS est appliqué en stationnaire et demeure athermique, même avec un BNR élevé de 5 :1.
75
Quelles sont les indications au LIPUS?
le LIPUS a démontré dans la littérature qu'il permettait d'accélérer la consolidation osseuse des fractures aiguës. Toutefois, étant donné que les gains ne sont pas cliniquement importants (pas de diminution importante du nombre de jours d'incapacité) et que les coûts d'achat sont élevés, il n'est pas recommandé de l'utiliser d'emblée pour les fractures fraîches.
- le LIPUS serait plutôt intéressant pour les fractures à pronostic défavorable (non-union, retard de consolidation ..). Malheureusement, il y a peu d'études à cet effet, leur qualité est limitée et leurs résultats contradictoires. Une décision clinique partagée physio, ortho et patient doit donc être prise en ces circonstances complexes.
- le LIPUS serait peu efficace pour la guérison des lésions à la jonction ténopériostée (ex. : tendinopathie rotulienne).
Malheureusment, Il n'y a pas eu d'autres expériences qui ont été effectuées sur d'autres pathologies susceptibles d'en bénéficier telles que l'arthrose et les tendinopathies.
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Quels sont les effets indésirable du LIPUS?
Le LIPUS est une modalité très sécuritaire et son utilisation adéquate ne s'accompagne pas d'effets indésirables. Il demeure toutefois une forme d'énergie invasive et il est donc important d'adopter des mesures préventives pour ne pas nuire au patient.
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Précaution LIPUS
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Contre-indications LIPUS
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Quel fardeau vient avec l’application du LIPUS?
Bien que la majorité des appareils d'ultrasons traditionnels permettent de programmer les paramètres du LIPUS et que l'usage d'un appareil stationnaire puisse être utilisé, les soins de LIPUS ne sont pas faisables en clinique. En effet, les traitements doivent être effectués 7 jours par semaine sur plusieurs semaines et pour une durée de 20 min à chaque fois. De plus, ils ne pourraient être administrés pour les fractures plâtrées.
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Est-il possible de faire de l’autosoin avec le LIPUS?
Il existe des appareils spécialisés pour usage personnel à domicile. Ils permettent même une utilisation en aiguë durant le port d'un plâtre. La principale limite associée à l'utilisation de cette modalité en est le coût (>2000$).
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Accessibilité au LIPUS
Malgré les bénéfices potentiels, les traitements de LIPUS ne sont pas remboursés par la RAMQ. Le paragraphe suivant extrait du rapport de l'INESSS résume bien les raisons à cet égard (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Les ultrasons pulsés de faible intensité dans le traitement des fractures.
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Avantages de l’application topique d’argenté pharmacologique
- L'administration d'agents pharmacologiques par application topique sur la peau a comme principal avantage par rapport à l'ingestion systémique (per os) de minimiser la concentration sanguine et pas conséquent les effets/risques systémiques (ex. : néphrotoxicité, HTA ...)
- L'administration topique est aussi plus simple et moins risquée que l'application invasive par injection.
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Limite de l’application topique d’argenté pharmacologique
Cependant, pour pouvoir agir au niveau des structures musculosquelettiques superficielles, l'agent pharmacologique appliqué à la surface de la peau doit pouvoir franchir la barrière protectrice qu'est l'épiderme, dont la stratum corneum agit comme principal obstacle à la pénétration des molécules, particulièrement les plus grosses ou non lipophiles.
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Objectif de la sonophorese
La sonophorèse aussi appelée phonophorèse consiste à utiliser des ondes ultrasoniques pour améliorer la diffusion d'agents pharmacologiques à travers la peau. Les ondes ultrasoniques faciliteraient la diffusion transdermique selon les mécanismes suivants :
La cavitation (principal) : le micro pompage mécanique engendré par la dilatation/constriction rythmique des bulles de gaz intra et extracellulaire viendrait créer des « failles » entre les kératinocytes et adipocytes tissés serrés pour permettre aux molécules de s'y infiltrer.
—> De plus, ce pompage provoque un microflux (miscostreaming) du liquide avoisinant les bulles de gaz pouvant aussi faire circuler les molécules pharmacologiques
Les effets thermiques (secondaire) : l'échauffement de la peau augmente la perméabilité cutanée par augmentation de la distanciation intercellulaire.
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Paramètre de la fréquence pour la sonophorese
Fréquence : plus elle est faible et se rapproche de 20 kHz, plus la cavitation est importante, car les cycles de vibration plus lents permettent une pleine compression/expansion des bulles de gaz, facilitant leur action et agglomération.
- Il est tout de même démontré que l'utilisation de fréquences élevées sur des appareils traditionnels (1-3MHz) est efficace
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Paramètre de l’intensité pour la sonophorese
Plus elle est élevée et se rapproche de 2.5 W/cm2, plus l'amplitude de la cavitation augmente, ce qui augmente la perméabilité. À des intensités élevées, il faudrait utiliser un mode pulsé pour contrôler la chaleur en surface.
- Le paramètre le plus utilisé pour l'application d'AINS topique pour la gonarthrose est 1 W/cm2 en continu.
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Paramètre de la séquence pour la sonophorese
- Appliquer l'agent pharmacologique dans un médium (gel , onguent) conducteur pour les ondes acoustiques (couplage)
- laisser agir l'agent quelques minutes
- optimiser la diffusion avec l'application des ultrasons
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Que disent les données probantes sur la sonophorese ?
Efficacité démontrée pour la gonarthrose
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Intensité et mode d’émission des ultrasons
Ces paramètres dépendent des effets mécaniques et thermiques visés. Les évidences scientifiques demeurent la meilleure façon de se guider.
En phase aiguë ou subaiguë initiale, où les tissus sont plus fragiles, il serait préférable d'utiliser des
intensités moins élevées (0.1 à 1 W/cm2) afin de ne pas créer de microtraumatismes via le micro-
massage.
En phase subaiguë tardive ou chronique où les tissus sont plus résistants, il serait possible d'utiliser des intensités plus élevées (1 à 2.5 W/cm2) pour maximiser le micromassage.
Pour éviter les effets thermiques, il suffit d'avoir une intensité moyenne inférieure à 0.5 W/cm2 en
utilisant un CO approprié.
Pour obtenir des effets thermiques qui se contrôlent bien, il est préférable de viser une intensité moyenne de 1 à 1.5 W/cm2
PHT-2319
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