Taxonomie
Basidiomycota, levure
complexe neoformans
Organismes unicellulaires eucaryotes
Reproduction asexuée par bourgeonnement ou scission
Epidémiologie
Responsable d’infections chez l’immunodéprimé avec atteinte de l’immunité adaptative cellulaire (lymphocytes T CD4++)
- Populations à risque :
o VIH < 200 CD4/mm3 +++ (dans le monde, 15% des décès liés au VIH sont dus à C. neoformans : 180.000 décès/an)
o TOS ; Immunosuppresseurs, dont corticoïdes fortes doses
o Hémopathies malignes, allogreffés de CSH ; Cancer solide
Caractéristiques de Cryptococcus neoformans
- Levure saprophyte de l’environnement
- réservoir : déjections de pigeons et autres oiseaux, fruits en décomposition, sol, débris de végétaux
- Reproduct° asexuée par bourgeonnement
- Non colorée
- Capsule:
○ polysaccharidique (glucuronoxylomannane)
○ Facteur de virulence (il l’utilise pour mieux infecter)
-Absence de filament
Coloration
- Gram +
- Coloration HES : levure rose pâle et capsule réfringente
-coloration PAS, MGG et imprégnation argentique : colore levure mais pas la capsule
-Coloration bleu alcian et mucicarmin : capsule en bleu et rouge
-Coloration à l’encre de chine diluée: large halo clair à bord net autour de la levure= capsule
Prélèvement qui permet le diagnostic de cette mycose
- Ponction lombaire : Mesure de la pression d’ouverture ! Examen direct à l’encre de Chine (capsule), Culture (Sabouraud, min 3 sem), Antigène cryptococcique
- Sur sang : Antigène cryptococcique sur sérum, Hémocultures (cryptococcémie)
- Examen mycologique des urines
( +++ réservoir prostatique)
Examen diagnostique de la cryptococcose Neuro méningée
Imagerie : I.R.M. cérébrale
Examen direct du LCR :
–macroscopie : liquide clair, limpide
–biochimie : leucocytes aug, possible pléiocytose à lymphocyte
- hyperprotéinorachie
- hypoglycorachie
–Microscopie : Test à l’encre de Chine diluer sur une goutte du culot de centrifugation : levures sphériques entourées d’un Halo claire à bord net (capsule)
Culture du prélèvement sur milieu de Sabouraud + ATB (chloramphénicol, gentamicine)
à 30-35°C pdt 2-5jours
attendre 3semaines avant de rendre résultat (-)
Uréase + (en 3h), Sensible au cycloheximide (Actidione®)
Biologie moléculaire dans le LCR : PCR syndromique
Détection d’antigène capsulaire dans le LCR : test diagnostic rapide, sensible, spécifique
Méthode : agglutination au latex, ELISA, immunochromato
Dépistage et titrage : titre sérique élevé de mauvais pronostic
Examen diagnostique des autres formes cliniques (hors neuro-méningées):
- Bilan d’extension de l’infection
- Détection d’antigène capsulaire dans le sérum
- Antifongigrammes : étude de la sensibilité de l’amphotéricine B, fluconazole, 5-FC
Antigène cryptococcique
- Détection du glucuronoxylomannane capsulaire
- Détection immunologique : Agglutination, Immunochromatographie
- Dans sérum ou LCS
- Très sensible et spécifique, facteur pronostic
- Rares réactions croisées…
Arguments cliniques
Atteinte neuro-méningées : la plus fréquentes:
Céphalées fébriles et hypertension intracrânienne+++
Syndrome méningé
Signes encéphalitiques (confusion, vertiges, convulsions, coma…) Grave:40% de mortalité, jusque 70% de séquelles
Attente pulmonaire systématique : souvent symptomatique chez le VIH +
Toux, dyspnée, douleur thoracique, fièvre Scanner:pneumopathie interstitielle (verredépoli)
Atteintes cutanés : généralement secondaire à la dissémination hématogène
Autres atteintes = dissémination : os, foie, rate, ganglions, prostate = réservoir à l’origine de rechutes
Physiopathologie
Inhalation de basidiospores de l’environnement aéroportées, exceptionnellement par voie cutanée au cours d’un traumatisme
= Inhalation de basidiospores
= Inoculation par traumatisme tellurique/ végétal (- fréquent)
Pathogenèse
La spore gagne les voies aériennes pour se transformer en levure dans l’alvéole pulmonaire. Cette levure y est phagocytée par les macrophages, puis reste en dormance.
* Épisode d’immunoD=Réactivation : multiplication avec ou sans mort cellulaire, libération de la nouvelle levure, dissémination par voie hématogène
* La levure à l’état de dormance est comme un « cheval de Troie » qui va gagner la circulation sanguine et passer dans le cerveau par transcytose.
Identification
morphologie à l’examen direct microscopique : levure sphérique et capsuler ne filamentant pas
Croissance à 37°
Colonies de levures (Sabouraud) : Beiges et coulantes avec le tps, Incuber minimum 3 semaines !
Milieu de culture spécifique : milieu à la L-Dopa ou aux graines de Niger : différencie C. neoformans et C. gattii (foncées) des autres levures (claires)
Milieu CGB (canavanine-glycine-bleu de bromothymol) : différencie C. gattii (bleu) de C.
neoformans (incolore)
Sensible au cycloheximide (Actidione®)
Spectrométrie de masse MALDI-TOF
Activité uréasique sur milieu liquide urée-indole:
uréase +
Galerie biochimiques d’identification
Génotypage par séquençage
Envoie de la souche au CNRMA : Centre National de Référence Mycoses et Antifongiques
traitement
Traitement curatif antifongique en urgence :
Association d’antifongiques systémiques en urgence !
Surtout pas de corticoïdes !
–traitement de induction : amphotéricine B (IV lente) + 5-fluorocytosine (IV)
à adapter à la fonction rénale : forme liposomal moins néphrotoxique
Dosage pharmacologique de la 5-FC
Durée : VIH =1sem , Non-VIH = 2 sem, jusqu’à négativation des cultures
L-AmB : fongicide mais diffuse mal dans LCS
5-FC : diffuse très bien dans le LCS mais ne pas utiliser en monothérapie
Résistance : Echinocandines
–Traitement d’entretien/ de consolidation : relais par fluconazole (VO) pdt 6-8semaines
Diffuse bien dans le LCS mais fongistatique
Prise en charge de l’hypertension intracrânienne : ponction lombaire évacuatrice
Prophylaxie secondaire : fluconazole VO : Jusqu’à restauration du système immunitaire! (6mois-1an)
Trithérapie antirétrovirale ? Attendre 1-2 mois ! (IRIS= Le syndrome de reconstitution immune regroupe l’ensemble des manifestations inflammatoires survenant lors de la reconstitution d’une réponse immune excessive et insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes)
Mesures prophylactiques
ttt de maintenance par fluconazole ou prophylaxie secondaire pour Les immunoD persistant, LT CD4<100/mm3 et pdt 6mois-1an
à arrêter quand LTCD4+ >200/mm3
