Cukrzyca
- grupa chorób metabolicznych o różnej etiologii charakteryzującej się przewlekła hiperglikemią spowodowaną zaburzeniami wydzielania lub działania insuliny prowadzącą do miażdżycy tętnic oraz uszkodzenia licznych narządów, w tym oczu, nerek, układu nerwowego
Hiperglikemia od
- spadku wydzielania w komórkach beta
- zmniejszona wrażliwość tkanek docelowych na insulinę tj. mm. szkieletowe, wątroba, serce
- zwiększone wydz. hormonów o działaniu antagonistycznym: aminy katecholowe, GH, PRL, kortyzol, hormony tarczycy
DIAGNOSTYKA
- IFG i IGT - stany przedcukrzycowe, mogą występować osobno lub razem u 1 osoby
- Na czczo = powstrzymanie od jedzenia i picia na 8h przed badaniem
- OGTT - doustny test obciążenia glukozy - stężenie glukozy we krwi pobranej przed i 2h po podaniu 75g glukozy rozp. w H2O
- Glikemia przygodna oznacza pomiar glikemii niezależnie od pory dnia i czasu od ost. posiłku
NORMOGLIKEMIA
a) glukoza na czczo 60-99 mg/dl (3,4-5,5 mmol/l)
b) OGTT < 140mg/dl (<7,8 mmol/l)
IFG - Nieprawidłowa glikemia na czczo
a) na czczo: 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l)
IGT - Nieprawidłowa tolerancja glukozy
b) OGTT: 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)
CUKRZYCA
a) na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l)
b) OGTT > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
c) objawy cukrzycy oraz glikemia przygodna >200 mg/dl
METABOLIZM GLUKOZY
- Wchłonięcie z pokarmu do prox. cz. jelita cienkiego
- Rozkłąd do cukrów prostych przy glukozydazach jelit
- Transport glukozy do narządów (waroba, mm. szkieletowe i tkanka tłuszczowa potrzebują insulinę do rec. insulinowych otwierających się dla glukozy, oprócz której napływają K+, Ca2+, Mg2+)
- Przejście przez błonę dzięki GLUT
- Przekształcenia glukozy
SKUTKI NIEDOBORU
A) WĄTROBA
- zmniejszony wychwyt glukozy
- pobudzenie produkcji glukozy
- uwalnianie glukozy z magazynów tkankowych
- zmniejszenie syntezy glikogenu
- zmniejszony transport jonów K+, Mg2+ itp.
- pobudzenie syntezy lipidów oraz ciał ketonowych
z uwalnianych w nadmiarze przez tkankę tłuszczową FFA
B) MIĘŚNIE SZKIELETOWE
- zmniejszenie syntezy glikogenu
- zmniejszony transport jonów
- zmniejszony wychwyt AA, zmniejszona synteza białek
- zwiększony rozpad białek, wzrost stężenia aa w surowicy, więcej substratów syntezy glukozy w wątrobie
C) TKANKA TŁUSZCZOWA
- zmniejszenie wychwytu i syntezy kw. tłuszczowych
- lipoliza w celu uzupełnienia niedoborów kw. tłuszczowych (więcej substratów do syntezy glukozy, ciał ketonowych i lipidów w wątrobie)
PODZIAŁ KLINICZNY CUKRZYCY
I i II najczęstsz = 90%
II częstsza = 90%
- CUKRZYCA TYPU I
a) typ 1a - uwarunkowana immunologicznie
b) typ 1b - idiopatyczna - CUKRZYCA TYPU II
- INNE TYPY CUKRZYCY
a) genetyczne defekty funkcji kom. beta
- MODY 1 - wątrobowy cz. jądrowy 4 alfa
- MODY 2 - glukokinaza
- MODY 3 - wątrobowy cz. jądrowy 1 alfa
- MODY 4 - insulinowy cz. promujący
- MODY 5 - wątrobowy cz. jądrowy 1 beta
- Mutacja podjednostki Kir 6.2. kanału K+
b) genetyczne defekty działania insuliny
- insulinooporność typu A
- karzełkowatość - leprechaunizm
- cukrzyca lipoatroficzna
c) ch. zewnątrzwydzielniczej cz. trzustki
- zap. trzustki
- uraz / wycięcie trzustki
- neo trzustki
- mukowiscydoza
- pankreatopatia włóknisto-wapniejąca
d) endokrynopatie
- akromegalia
- zespół Cushinga
- glukagonoma
- guz chromochłonny
- nadczynność tarczycy
- somatostatinoma
- aldosteronoma
e) leki
- kortkosteroidy
- tiazydy
- b-blokery
- diazoksyd
- a-interferon
- kwas nikotynowy
- pentamidyna
f) zakażenia
- różyczka wrodzona
- cytomegalia
g) zespoły genetyczne
- Down
- Turner
- Dystrofia miotoniczna
h) Cukrzyca ciężarnych
CUKRZYCA TYPU I
- zniszczenie komórek beta trzustki pod wpływem czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie
- dzieciństwo lub wiek młodzieńczy gwałtownie
- rzadko przewlekle -> wtedy ujawnia ok. 40 r.ż.
Przyczyny zniszczenia komórek beta:
a) autoimmunologiczne - 90% -LT pomocnicze i supresorowe, LB, makrofagi -> niszczenie k. beta -> bezwzględny niedobór insuliny
- p/ciała przeciw wyspom trzustkowym (ICA)
- p/ciała przeciw karboksylazie Glu (GAD), fosfatazie Tyr (IA2)
- p/ciała przeciw insulinie = IAA
- wysokie miano tych przeciwciał i różnorodność
- w autoimmuno częściej występują inne choroby (Graves-Basedow, Hashimoto, Addison, bielactwo, anemia złośliwa, miastenia)
b) genetycznie
- u bliźniąt jednojajowych (30%)
- obecność krewnych z cukrzycą I
- Ag HLA-DR i HLA-DW
- geny SUM04, PTPN22, AIRE
c) środowiskowe - odp. imm. skierowana przypadkowo p/ komórkom beta
- wirus różyczki i cytomegalii w okresie płodowym
- wirusy Coxsackie, Herpes, Retrowirus, białko mleka krowiego i gluten za niemowlaka
d) idiopatyczne
- wszystko jak cukrzyca I, tylko brak p/ciał ICA, IAA
CUKRZYCA TYPU II
- insulinooporność daje defekt wydzielania insuliny lub pierwotny defekt wydzielania insuliny daje insulinooporność -> względny niedobór insuliny (ma prawidłowy poziom, ale za niski w stosunku do glikemii)
Insulinooporność - zmniejszona wrażliwość tk. na ins.
- defekt receptorów (typ A)
- p/ciała p/ receptorowi (typ B)
- mutacja i niezdolność do dalszej obróbki proinsuliny
- defekt sygnalizacji poreceptorowej
- defekt genu GLUT-4 w mięśniach i tk. tłuszcz
- wzrost wydzielania horm. antagonistycznych
3 drogi:
1) Insulinooporność -> kompensacyjny wzrost wydz. insuliny -> insulinooporność
2) Defekt wydzielania insuliny -> hiperinsulinemia -> down-regulacja liczby rec. dla ins -> Insulinooporność
3) Zaburzenie pierwszej fazy wydz. insuliny -> hiperglikemia -> kompensacyjna hiperinsulinemia -> insulinooporność
zbiegają się:
Insulinooporność -> wyczerpanie rezerw wydzielniczych trzustki -> zmniejszenie wydzielania insuliny -> C typu II
CZYNNIKI RYZYKA:
a) genetyczne - bardzo znaczące, częsta u bliźniąt jednojajowych (80%), grupy etniczne
b) środowiskowe - obszar geograficzny, otyłość brzuszna
- wzrost prod. przez tk. tłuszczową związków antyinsulinowych (TNFalfa, rezystyna), spadek związków proinsulinowych (adiponektyna)
- wzrost stężenia FFA -> wątroba -> hiperglikemia
- w/w upośledzają prod. insuliny (gluko/lipotoksyczność)
LECZENIE
- leki zmniejszające insulinooporność (metmorfina)
- pobudzające wydz. insuliny (poch. sulfynylomocz)
- gdy całkowity niedobór insuliny -> insulina
- spadek masy ciała może doprowadzić do normalizacji
CUKRZYCA LADA - latent autoimmune diabetis in Adults
- etiologia jak I, objawy jak II
Cechy I
- zniszczenie kom. beta autoimm
- obecność ICA (zwłaszcza GAD), IAA u chorego i krewnych => badanie różnicujące
- występowanie innych chorób autoimm
- obecność Ag HLA
- niskie stężenie peptydu C => oznacza niską endogenną insulinę
- brak nadciśnienia przy rozpoznaniu
- szczupły lub z nadwagą
- konieczność leczenia insuliną
Cechy II
- powolny rozwój, niszczenie beta przeplatane z regeneracją
- objawy w 40 r.ż. i później
- wrażliwość na leczenie sulfynylomocznikiem (niekorzystne, bo prowadzi do wykorzystania rezerw)
Podejrzewać u:
- cukrzyk 30-60 latków, dobrze reagujący na doustne, szczupli, bez nadciśnienia, z chorobami autoimm, niekoniecznie z cukrzycą w wywiadzie
CUKRZYCA MODY - Maturity Onset Diabetes in Young
- etiologia jak II, objawy jak I
CECHY II
- upośledzenie wydzielania insuliny
- wrażliwość na sulfynylomocznik (do wyczerpania rezerw, co trwa dłużej niż LADA)
CECHY I
- u niemowląt, dzieci i 15-35 r.ż. > pato: defekt kanałów potasowych, glukokinazy
- występowanie rodzinne
Defekty genów cz. transk. MODY
Często współistnieje z wadami wrodzonymi słuchu, nerek, CSN
Cukrzyca w chorobach zewnątrzwydzielniczej części trzustki
- uszkodzenie części z-w prowadzi wtórnie do uszkodzenia części w-w
Cukrzyca w endokrynopatiach
1) Hormony doustne w większości antagonistycznie do insuliny i wtórnie prowadzą do zmniejszenia wydzielania
2) Hormony: glukagon, GH, tarczycy, kortyzol, aldosteron, am. katecholowe, somatostatyna
- leczenie choroby podstawowej
Cukrzyca polekowa
- analogicznie jak hormony
- leki: b-blokery, diuretyki, sterydy, L-tyroksyna
- leczenie: zastąpienie leków
Cukrzyca ciężarnych
- 24-28 tyg. pojawienie
- nie istnieje przed ciąża, ustępuje po porodzie lub nierozpoznana przed ciążą, nie ustępuje po porodzie
- rozpoznana przed ciążą = c w ciąży
- zależna od prod. hormonów antagonistycznych do insuliny : progesteron, laktogen łożyskowy, PRL, kortyzol
Czynniki ryzyka
- starszy wiek
- otyłość
- dodatni wywiad rodzinny
- przynależność do danych grup etnicznych
Leczenie - dieta cukrzycowa, ew. insulina, doustnie: przeciwwskazane
Eksperymentalne modele cukrzycy
- można wykorzystać do leczenia insulinoma
- po streptozycynie - do komórek przez GLUT-2
- pankreatektomia
Patogeneza cukrzycy
- mało insuliny -> wysoki glukagon/insulina 3:1 -> uwalnianie glukozy z magazynów -> pogłębianie hiperglikemii
- Metabolizm węglowodanów
- umiarkowany niedobór ins - hiperglikemia w OGTT, na czczo normoglikemia (bo insulina jest równoważyć stężenie glukagonu)
- duży niedobór ins - hiperglik niezależnie od jedzenia - Metabolizm lipidów
- niedobór ins -> lipoliza -> ketogeneza, glukoneogeneza, uwolnienie FFA, nasilenie syntezy i zahamowanie rozkładu VLDL - Metabolizm białek
- niedobór insuliny -> spadek wychwytu aa i anabolizmu -> zanik mm i osłabienie
- aa na glukoneogenezę
- nawet niedożywienie
OBJAWY CUKRZYCY
- Hiperglikemia
- Glikozuria - zdolność resorpcji to max 180 mg/dl
- Poliuria i nykturia - od wzrostu diurezy osmotycznej
- Polidypsja - od poliurii
- Polifagia - zmniejszona akt. ośrodka sytości
- Spadek masy ciała - od niemożności wykorzystania glukozy, utraty wody, katabolizmu białek
OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY
- Kwasica ketonowa
- Śpiączka hiperosmolarna
- Hipoglikemia
- Kwasica i śpiączka mleczanowa
KWASICA KETONOWA
- ciała ketonowe są alternatywnym prod. utleniania kw. tłuszczowych - gdy duży glukagon/insulina
- źródła energii dla mózgu, mięśni, serca, nerek
OBJAWY KWASICY
- Hiperglikermia i glikozuria
- glikemia nawet 500mg/dl -> przesunięcie płynów z ICF do ECF + pobudzenie pragnienia -> opcjonalnie utrata mechanizmów kompensacyjnych -> spadek V śródnaczyniowej -> spadek przepływu przez nerki -> ograniczenie glikozurii i nasilenie hiperglikemii
- hipowolemia => horm. antagonistyczne => ketogeneza - Ketonemia i ketonuria
- Śpiączka ketonowa - w 10% kwasicy
- przez hiperosmolarność osocza -> woda do ECF -> odwodnienie k. mózgowych ( przy osmolarności 340mOsm/L) - Oddech Kussmaula - szybki, głębokie przy pH = 7,2
- Zaburzenia elektrolitowe
- hipoNa+ - wtórna do utraty sodu z moczem i rozcieńczenia osocza
- hiperK+ - wtórna do przechodzenia jonów z k. do osocza, leki odwracają ten proces i rozwija się hipokaliemia wtórna do utraty z moczem/wymiotami - HiperTAG - wzrost produkcji, spadek klirensu VLDL (spadek akt. lipazy lipoproteinowej), substratem dla ketonów i lipoprotein są FFA
- Nudności, wymioty, bóle brzucha (pseudoperitonitis diabetica) - od gastroparezy i rozciągnięcia żołądka
LECZENIE KWASICY
- leczenie odwodnienia ( z wysoką podażą K+)
- suplementacja insuliny: uważamy na K+
ŚPIĄCZKA HIPEROSMOLARNA
- jak ketonowa, ale może pochodzić także od wzrostu glukozy we krwi, który może osiągać nawet 2400 mg/dl
- rozwija w stanach hipowolemicznych (starsi, mniej płynów)
HIPOGLIKEMIA
- glukoza poniżej 60mg/dl = 3,4 mmol/l
- wstrząs poniżej 50 = 2,9 mmol/l
- wtórna do: przedawkowania insuliny, leków, wysiłku fizycznego, głodu
OBJAWY
- Podobne do uwalniania amin katecholowych
- tachykardia, pobudzenie, osłabienie, potliwość, bladość, mydrioza, arytmie - Neurologiczne - niepokój, zaburzenia myśli, osobowości, koncentracji, mowy, widzenia, dezorientacja, drgawki, śpiączka
- Nocne objawy - koszmary, poranne bóle głowy, nocne poty
Bardziej zaznaczona w cukrzycy typu I - bo brak odpowiedzi glukagonu na hipoglikemię, z czasem objawy neurologiczne przeważają
LECZENIE:
- glukagon domięśniowo
- dożylnie insulina
KWASICA i ŚPIĄCZKA MLECZANOWA
- mleczany > 5mmol/l lub pH>7,3
- od glikolizy beztlenowej / zahamowania metabolizmu mleczanów przez leki, FFA
OBJAWY:
- zaburzenia świadomości
- osłabienie, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka
- oddech kwasiczy Kussmaula
- odwodnienie, hipotonie, hipotermia
- glikemia w normie / lekko podwyższona
LECZENIE:
- przeciwwstrząsowo, wyrównanie odwodnienia, hipowolemii, leczenie hipoksemii, hipoksji, wlewy insuliny i glukozy, forsowanie diurezy, nawet dializy, wyrównanie kwasicy wodorowęglanami
Przewlekłe powikłania cukrzycy
Mikroangiopatyczne hiperglikemia wywołuje w małych naczyniach: a - stres oksydacyjny b- aktywuje szlak poliolowy c - nadmiar metabolitów glukozy d - aktywuje szlak heksoaminowy e - aktywuje PKC f - zapalenie g - nadprodukcje cytokin
A) POWIKŁANIA MIKROANGIOPATYCZNE:
- Retinopatia
- Nefropatia
- Neuropatia
B) POWIKŁANIA MAKROANGIOPATYCZNE
- Miażdżyca
- Zespół stopy cukrzycowej
- Skłonność do infekcji
RETINOPATIA
Stadium 1.
- retinopatia nieproliferacyjna, częsta w I i II
- pojawiają się mikrotętniaki kapilar siatkówki
- potem TWARDE wysięki i krwotoki punktowe -> obrzęk plamki i zab. widzenia (makulopatia - częstsza w II typ.)
Stadium 2.
- retinopatia proliferacyjna, częstsza w I
- MIĘKKIE wysięki, ogniska waty -> nieprawidłowe nowe naczynia -> krwotoki do ciała szklistego i odklejanie siatkówki -> nawet ślepota
