DCEI: marcapasso

Question 1

O que significa cada uma das 4 letras da nomenclatura da estimulação dos marcapassos?

Answer 1

1. Câmara estimulada (A, V ou D)
2. Câmara sentida (A, V, D ou O)
3. Resposta (I, T, D ou O)
4. Rate response (R ou O)

Legenda:
- A = átrio; V = ventrículo; D = ambos
- I = inibe; T = trigger; D = ambos; O = nada
- R = sensor ligado

Exemplos:
- VVI → estimula e detecta no VD e se inibe se detectar batimento próprio → útil para BAVT com FA permanente
- AAI → estimula e detecta no AD e se inibe se detectar P espontânea → útil para DNS sem BAV
- DDD → estimula e detecta ambos, podendo se inibir se detectar estímulo natural ou disparar se não detectar → útil para BAVT em ritmo sinusal
- DOO → estimula AD e VD sem sentir nada (modo assíncrono) → útil para situações de emergência ou interferência eletromagnética
- VOO → estímula VD sem sentir nada (assíncrono) → útil para BAVT com oversensing do eletrodo ventricular até a correção

Question 2

Quais são as manifestações eletrocardiográficas possíveis da doença do nó sinusal?

Answer 2

1. Bradicardia sinusal
2. Bloqueio sinoatrial
3. Pausa sinusal
4. Síndrome taqui-bradicardia (pondendo envolver FAARV) → esse indica um espectro mais avançado da doença e um átrio mais remodelado

Question 3

Quais são as recomendações de implante de marcapasso para a doença do nó sinusal (DNS)?

Answer 3

🎯 São considerados possíveis sintomas síncope, pré-síncope, tontura
ou cansaço/fadiga.

✅ Indicações de MP na DNS:
- Sintomas + bradiarritmia flagradas de maneira simultânea = I C
- Sintomas + bradiarritmia documentados, mas não flagradas de forma simultânea = IIa C
- Síncope inexplicada + DNS no EEF = IIa C
- Síncope inexplicada + pausa > 6s documentada de maneira não-simultânea = IIb C

❌ Quando NÃO indicar (III):
- Assintomático
- Sintomas documentado claramente não relacionado à bradicardia
- Sintomático com bradicardia decorrente
de causas reversíveis, incluindo-se
fármacos não-essenciais (lembrar também de DHE e hipotireoidismo)

🎯 Ou seja, pausa sinusal > 6s isolada sem síncope NÃO é indicação de marcapasso! Mas pode virar classe IIb se ocorrer muitas vezes durante a vigília.

🔎 Na ocorrência de bradiarritmias no período noturno, não se esquecer de investigar e tratar SAHOS se houver!

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 4

Quais são as recomendações de implante de marcapasso para a bloqueios atrioventriculares (BAV) adquiridos?

Answer 4

• BAV 2ºg Mobitz II, BAV avançado ou BAVT (independentemente de sintomas);
• BAV 2ºg Mobitz I sintomático (ex: intolerância ao esforço se ocorrência muito frequente);
• BAV 1ºg com sintomas claros por pseudossíndrome do MP (iPR é tão longo, normalmente > 300ms, que o átrio contrai com a valva fechada → pode gerar fadiga ou intolerância ao esforço);
• FA permanente com baixa resposta
  ventricular com sintomas atribuídos
  à bradicardia.

🎯 Obviamente tem que terem sido excluídas causas reversíveis e esperado certo tempo após eventos agudos:
- TAVI → 24 a 48h (se bloqueio alternante ou BAVT);
- IAM → 3 dias (se BAV 2ºg Mobitz II, bloqueio alternante ou BAVT) ou 5 dias (se BAV avançado);
- CCV ou cirurgia de FA → 5 dias.

🔎 Todas recomendações citadas são classe I, exceto a do BAV 1g sintomático (IIa).

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 5

Quais são as recomendações de implante de marcapasso para a BAVT congênito?

Answer 5

• Sintomático; ou
• Fatores de risco (pausa > 3x RR, QRS largo, QTc prolongado, arritmia ventricular complexa, FC média < 50 bpm, disfunção ventricular); ou
• Adultos > 18 anos.

🎯 Tentamos adiar o máximo possível o implante de MP no BAVT congênito para expor o mínimo possível a pessoa a múltiplas trocas de gerador e de complicações dos eletrodos ao longo da vida → devemos procurar por sintomas ou por sinais de que o coração está evoluindo mal… caso passe batido, a ausência de resolução na idade jovem também já indica um prognóstico ruim.

🔎 Todas recomendações citadas são classe I, exceto a de BAVT congênito em adultos assintomáticos (IIa).

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 6

Quais são as recomendações de implante de marcapasso para a bloqueio intraventricular (BIV)?

Answer 6

✅ Recomendações CLASSE I:
- Síncope + BRE + EEF com intervalo HV ≥ 70ms ou bloqueio infranodal, sem registro de TV instável
- Bloqueio de ramo alternante (com ou sem sintomas)
- BRE novo persistente com QRS > 150ms por mais de 48 horas após TAVI, na presença de iPR > 240ms

⚠️ Recomendações CLASSE IIb:
- Síncope inexplicada + bloqueio bifascicular + sem realização de EEF (idosos, frágeis e síncope recorrente)
- BRE novo persistente com QRS > 150ms por mais de 48 horas após TAVI, na presença de iPR normal

❌ NÃO está indicado MP (CLASSE III):
- Assintomáticos com distúrbio da condução IV isolado e condução AV 1:1 na ausência de outras indicações para implante de MP

🔎 O HV aumentado sugere que o bloqueio é infrahissiano.

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 7

Quais são as recomendações da Diretriz de DEIC da SBC de 2023 sobre implante de marcapasso no pós-operatório de TAVI?

Answer 7

• Bloqueio alternante ou BAVT (mesmo que assintomáticos) após 24 a 48h da TAVI → classe I
• BRE novo persistente > 150ms + iPR > 240ms após 48h da TAVI → classe I
• BRE novo persistente > 150ms + iPR normal após 48h da TAVI → classe IIb

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 8

Quais são as recomendações de implante de marcapasso na síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo (SHSC) e na síncope vasovagal?

Answer 8

✅ Recomendações CLASSE I:
- Síncope recorrente + > 40 anos + pausa sintomática espontânea > 3s ou assintomática > 6s (pausa sinusal e/ou BAV)

⚠️ Recomendações CLASSE IIa:
- Síncope recorrente + > 40 anos + manobra de massagem do seio carotídeo com resposta cardioinibidora (pausa >3s, pausa sinusal e/ou BAV) ou mista (pausa > 3s + hipotensão) na ausência de fármaco depressor do sistema excito-condutor

⚠️⚠️ Recomendações CLASSE IIb:
- Síncope recorrente + > 40 anos + pausa sintomática > 3s induzida no Tilt Test (pausa sinusal e/ ou BAV)
- Queda recorrente inexplicada sem pródromos + > 40 anos de idade + manobra de massagem do seio carotídeo com resposta cardioinibidora (pausa > 3s, pausa sinusal e/ou BAV)

❌ NÃO está indicado MP (CLASSE III):
- Síncope e ausência de resposta cardioinibitória documentada
- Assintomático com resposta cardioinibitória na massagem do seio carotídeo

🔎 A recomendação de MP para vasovagal é enfraquecida pelo fato de que o dispositivo, que tem diversos riscos inerentes, só vai conseguir tratar a bradicardia… continuará restando a parte da hipotensão.

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 9

Qual modo de estimulação do marcapasso devemos escolher?

Answer 9

✅ Qual MP escolher?
- DNS → DDD
- BAV + sinusal → DDD
- BAV + FA → VVI

🎯 Se houver incompetência cronotrópica, ainda podemos acrescentar o “R” do sensor na quarta letra.

🔬 Explicações:
- Estimulação ventricular isolada (VVI) aumenta risco de FA, síncope e síndrome do MP → preferir AAI/DDD;
- AAI também gera mais FA que DDD;
- Câmara única (AAI) tem mais reoperação → em pacientes com bradicardia persistente, a estimulação bicameral é o modo de escolha;
- A estimulação ventricular deve ser evitada em pacientes em sinusal, pois pode causar FA e piora de IC → porém, ressalta-se que a programação de intervalo AV excessivamente longo, visando evitar estimulação ventricular em pacientes com condução AV espontânea, pode ser prejudicial do ponto de vista hemodinâmico em pacientes com BAV de 1º grau amplo, podendo causar IM diastólica, pseudossíndrome do MP e FA.

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 10

Quais são as recomendações de implante de marcapasso com estimulação fisiológica (feixe de His, ramo esquerdo)?

Answer 10

• DNS com indicação de MP convencional + retardo de condução intraventricular → IIa C
• FA permanente + indicação de ablação da NAV para controle de FC → IIa C
• BAV sem disfunção sistólica de VE →IIb B

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 11

Qual é a melhor recomendação de marcapasso leadless?

Answer 11

A única recomendação IIa é em pacientes com complicação de dispositivos convencionais (ex: fratura de eletrodo, após extração por infecção), nos quais existem obstruções venosas críticas

Diretriz SBC de DCEI de 2023

Question 12

Diferencie as taquicardias relacionadas ao marcapasso: conduzida, induzida e mediada

Answer 12

🔹 Taquicardia CONDUZIDA pelo marcapasso:
- Taquicardia supraventricular que é conduzida pelo dispositivo DDD para os ventrículos até o track rate máximo ➔ a partir deste ponto, faz o mode-switch ou entra no período de Wenckebach eletrônico
- Alternativas a curto prazo são trocar para VVI (principalmente em caso de arritmia atrial persistente) ou DDI (principalmente se paroxística)

🔹 Taquicardia INDUZIDA pelo marcapasso:
- Se o próprio nome diz que foi induzida pelo MP, é sinal de que há alguma DISFUNÇÃO do dispositivo, seja de integridade ou de programação
- Ex: falha de sensibilidade ou captura ➔ por ex. pode não ver uma EV e lançar uma espícula sobre a T

🔹 Taquicardia MEDIADA pelo marcapasso (PMT):
- Utiliza o sistema do MP como mecanismos de REENTRADA ➔ “taquicardia por reentrada eletrônica”
- Pode ocorrer por falha de captura atrial, ESSV ou EV
- Ex: longo tempo sem estimulação atrial (por falha de captura atrial ou por pausa pós-ESSV) ➔ o MP trigga no ventrículo ➔ pode ter P retrógrada ➔ se a P pode cair fora do PVARP, o MP entende como atividade atrial própria ➔ trigga ventrículo novamente ➔ e assim continua

📌 PVARP (Período Refratário Atrial Pós-Ventricular) é um intervalo de tempo, iniciado após um evento ventricular (estimulado ou sentido), no qual o marcapasso ignora sinais atriais. Sua principal função é prevenir a detecção de ondas P retrógradas, evitando taquicardias mediadas pelo marcapasso (PMT).