0
Q
Signes de gravité érysipèle
A
# locaux = Rech dermo hypodermite nécrosant (Fasciite nécrosante) - décollement bulleux / phlyctenes
- nécrose cut (lésion noirâtre&cartonne)
- emphysème sous cut + crépitation neigeuse
(=germe anaérobie) - Neuro: hypoesthésie douloureuse
1
Q
Diagnostic d’erysipele
A
Dermohypodermite aiguë non nécrosante d’origine infectieuse bactérienne à SBHA.
# Interro - T: âge / ATCD / SATVAT - Fact Favo: Gx= Obesite++ / ID (diab, OHchro) Rgx= insuff veilymph/OMI /AOMI/MTE Lcx= porte d'entrée ++++ - Prise med: AINS / topiq lcx/ATB - Toxiq: OH tabac
- Circonst app* : date début / extens* centrifuge,
- Sign FctL: Sd inflam loc + doul+ T*
# Physique Cstes INSP*: exam B&C mi Sd inflam loc: Oed/rouge/chaud/doul Abs bourrelet periph (MI)/ présent au visage !!ENTOURER LÉSION STYLO
- Porte d’entrée: plaie/ mal PP/ intertrigo/ ulcère …
Lymphangite Asso? - Rech MTE-> signe de homans / circul vei colat
- ADP inguinale
# PC: rien! Dc Clinique!!
2
Q
Complic Érysipèle
A
# Loco-reg: - Dermohypodermite nécrosante
- Lymphoedeme
# Infectieux - Sepsis/ choc septiq
- Tétanos
- Complic SBHA: GNA / RAA/ érythème noueux
autres
- Décompensation de tares
- complic decub
- Récidives
3
Q
Autre forme clinique Érysipèle
A
érysipèle du visage
- Terrain: typiquement enfant > adulte
- Placards inflammatoires oedématié similaire mais à limites nettes
- Bourrelet périphérique caractéristique
4
Q
Indications hospitalisation dans l’erysipele
A
Hospitalisation si:
- signes de gravité
- complication
- signes généraux marqués
- échec à 72h
- co-morbidités
- NSE défavorable
5
Q
Prevention de récidive Érysipèle
A
Prévention de récidives:
- Traitement de la porte d’entrée +++
- Hygiène cutanée: éducation du patient
- Prise en charge des FdR: IVC = bas de contention
–> Si récidives multiples: discuter ATB par Extencilline® IM
6
Q
Traitement Érysipèle + Fasciite
A
Urgence thérapeutique
Ambu++ ou Hospit (cf question)
MEC:
Repos au lit / jambe surélevée/arceau
SATVAT++(PMZ)
- arrêt & CI AINS
# Ttt curatif de l'erysipele = Médical - ATBthe en urg Proba/ bactéricide actif sur SBHA - hospit= PeniG IV + relais Amox à 48h d'apyrexie - Ambu= Amox PO 1gX3/j Si allergie : pristinamycine Ttt pendant 15jours.
Ttt curatif Fasciite nécrosante= Med-Chir
Hospit urg en rea!
- Chir: Debridmt + excision tissus necro + aponévrotomie
- Med: BiATBthe IV / proba, actif s/SBHA & anaerobies
= PeniG+Clinda+/-Genta
# Ttt sympto Paracétamol
# Ttt etio Ttt porte d'entrée : si intertrigo Antimycosiq local (Imidazol) 4sem \+hygiene+séchage
Ttt Asso
- MTV: bas de contention (contrôlât puis bilât) + HBPM + levé précoce
- SATVAT
7
Q
DIagnostic impétigo?
A
infection épidermique aigue, Bulleuse
- frq chez enfant (primitif) et adulte (IIr à dermatose prurigi)
Contagieu++ (Éviction scolaire)
Autoinocul - Germes: Staph D.70-90%/SBHA10-30%
- Fact Favo:
Dermatose prurigineuse (eczéma, varicelle, gale)
Contexte épidémie collectivité
# Cli: Lésion éléments: Vesiculo-Bulleuse avec pustule se rompant facilement -> Érosion ac croute jaune "melicériq" --> placard à guérison centrale Lésions d'âge diff - Topo: visage + periorific (nez/bouch) Puis extens* au reste du corps
Signes Asso: Prurit /ADPsat(cerv)/apyr
# Paracli AUCUN EXAM COMPL
8
Q
Différente formes d’impetigo
A
forme coûteuse habituelle de l’enfant:
Impetiginisation
= lésion IIr sur dermatose prurigineuse
+++ chez adulte
Dermatoses: Gale, varicelle, eczéma, pediculoses,
!! tout impétigo de l’adulte doit faire rechercher une gale (Polycopié National Dermatologie)
Impétigo Bulleux du Nourrisson
= impétigo ac bulles de grande taille (1-2cm)
- loc*: siège (≠ visage)
Chez NN&Nrsn
- très contagx: épidémie en crèche ++
- epidrmolyse staphylococcique aigue: exffoliatine–> erytheme diffus, decollement epidermique superficiel(Nikolsky +), extsion rapide febrile ( /!\ déshydratation)
- scarlatine staphylococcique: erytheme diffus des plis, pas de bulles
- vesiculo bulle superficielle->pustule–> erosion melicerique
- extension centrifuge: placard a guerison centrale +/- areole inflammatoire périphérique
- coexistence lésions age différents
- topo: peri orificielle, visage, corps
- pas de signes generaux
Ecthyma
= impétigo nécrotiq (croute noirâtre) et creusant (atteinte du derme)
- Terrain: manque d’hygiène/ OH/ diab
- Loc* aux MI / guérison lente / cicatrices
9
Q
Complications impétigo ?
A
Rares:
Évol favo sans cicatrice sous Tt
- Complic inf= abcès / pyodermite (si ID surtout)
- GNA post-strepto: rare / rech par BU à J15
- Sd toxiniq post-staph: scarlatine / SSS(= épidermolyse staphylococcique aigue)
10
Q
Traitement. Impetigo
A
Ambu
Tt curatif = ATBthé
- ABT locale
Acide fusidique (fucidine®): appli local quo/Systq qqsoit le nbr de lésion
- ABT Générale
Ssi: lésions étendues / ≥ 6 lésions / territoires différents / signes généraux majeurs / terrain ID / soins locaux incertains
Active contre staph. aureus et SGA
→ pénicilline M (cloxacilline/Orbénine®) PO (gélule) pendant 10 jours
Si allergie: pristinamycine
!! retrait Oxacilline/Bristopen® PO du marché (AFSSAPS 2011)
Tt sympto
- Antiseptique ++ :moussant et local (chlorhexidine: Septéal®)
- Lavage lésions: bi-quot / eau + savon
- Kératinolytique: vaseline en local pour ramollir les croûtes
# Tt étiologique Dermatose /s-jacente en cas d’impétigination secondaire
Mesures associées (3)
1- Education / hygiène: ongles coupés court / lavage des mains…
2- Eviction scolaire +++ : jusqu’à disparition des lésions (PMZ)
3- Dépistage +/- Tt: de tous les sujets contacts (fratrie / collectivité) (PMZ)
Surveillance
- Cli: évol lésions / BU à J15 / rech complic
- PC: Plvmt bactério pour adapter l’ABT si résistance
11
Q
Diagnostic Furoncle
A
- Folliculite suppurée profonde et nécrotique due à staph. aureus -
- Folliculite = inflammation du follicule pilo-sébacé (non nécrotique !)
# INTERRO -Terrain: adulte jeune ou ado/ homme -F Favo: Gx: ID (diab / OH/ CTC)(pas VIH) Lcx: manque hygièn/ macération / hypersud*
Physiq
- Lésion élémtr
Papulo-pustule érythémateuse centrée sur le poil
-> évol vers nodule inflam doulx,induré
–>Rupt: tissu nécrosé jaunâtre (« bourbillon »)
cratère puis cicatrice
- Topo: barbe/ nuq/ épaul/ dos/ périnée
!!atteinte possible tout corps sauf surf palmo-plantr
- Sign asso: Pas de signGx / apyr +++
12
Q
Formes clinique du furoncles + Dc diff
A
# Anthrax = agglomération de furoncles / à la nuque et partie supérieure du dos ++ Placard inflammatoire violacé / induré / douloureux / parsemé de pustules Dc diff: de l’anthrax = sycosis = folliculites multiples de la barbe et de la moustache (rasage ++)
Furonculose
= apparition chronique et récidivante de furoncles (mois ou années)
Lésion élémentaire typique / rechercher des Fact favo++
- Dc diff : de la furonculose = acné nodulaire
!!Si anthrax ou furonculose = rech portage staphylococcique
→ plvmt + ex. bactério des gîtes: narines +++ / ombilic / périnée, etc
13
Q
Complications furoncle
A
# Chronicisation+++ = furonculose
Staphylococcie maligne de la face
= Thrombophlébite septique (à staph aureus) de la veine faciale
Méca: manipulation d’un furoncle du visage: sillon naso-génien +++
Clinique:
- Gx: début brutal/T*(40°C) / AEG
- Lcx: placard inflam couleur « lie-de-vin » / doul intense
- Asso: turgescence des vei faciales++
PC:
HC: en urg (+ive le plus svt)
-Complic* principale
!! THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE septique du sinus caverneux +++
-Autres complic*
Extension et/ou appde nvlle loc (auto-inoculation ++)
Abcès / lymphangite / septicémie à staph. aureus / endocardite…
14
Q
Ttt staphylococcie maligne de la face
A
- hospitalisation en urgence +++ / mise en jeu du pronostic vital !
- ABT: anti-staphylococcique en parentérale = Péni M (oxacilline) en IV 4g/24h
15
Q
Traitement furoncle
A
Ambu si furoncle simple / furonculose / folliculite
# Educ* MHD: hygiène ++Lavage mains / ongles courts / !! ne pas manipuler le furoncle - Vêtmts larges en coton / changer fqmt / lavage 90°C / douche quotidienne chlorhexidine
Tt d’un furoncle simple
Pansement et antiseptique local
Lavage bi-quo eau+savon avant +++
Ex: chlorexidine (Septéal®) / pansement alcoolique / !! pas d’incision
- ATBthé
ssi: furoncles multiples / anthrax / terrain, signGx ou loc* à risq(médio-faciale +++, péri-orificielle)
→ pénicilline M (cloxacilline / Orbénine®) PO (gélule) pendant 10 jours
Si allergie: pristinamycine ou acide fusidique
!! retrait Oxacilline/Bristopen® PO du marché (AFSSAPS 2011)
# Mesures asso !! Arrêt de travail si profession à risque (ex: restauration...) (PMZ)
Surveillance
Cli: évol: guérison avec cicatrice en 2-3S
PC: contrôle éradication des gîtes microbiens si furonculose
16
Q
Ttt furonculose
A
ABT générale:
Tt d’une furonculose
ponctuelle en cas de lésion centro-faciale
systématiques si formes hautement récidivantes (exemple : 10 jours/mois)
Péni M (cloxacilline / Orbénine®) PO (gélule) pendant 10 jours
Décontamination des gîtes microbiens +++
- ABT locale: acide fusidique (Fusidine®) 1x/j et 1S/M pendant 6M
17
Q
Facteurs favo d’escarres
A
Hypoxie tissulaire :
- iatro: pression, cisaillement, friction, macération.
- immobilisation :
contrainte (plâtre, immobilisation, indication débubitus strict) /
neuro: (hémi-para-tétraplégie…) /
IIr: à Tble de conscience, Tbl mot, âge élevé.
# Hypoxie systémique : - Dénut, T*, athérosclérose, diab, hypoTA, anémie, pathologies respiratoires, deshydratation
# Ttt médx : Corticoïdes, ß-bloquant, alpha-adrénergique, ergotamine
18
Q
Stades des escarres
A
- Stade I : Peau intacte / erythème cut localisé persistant après le lever
- Stade II : désépidermisation (épiderme ± derme) ou phlyctène (intacte ou non) ou ulcération peu profonde
- Stade III : perte de tte l’épaisseur de peau (derme + hypoderme) + alt*/nécrose des tissus /s-cut, extension possible jusqu’au fascia mais pas au delà (manifestation cutanée = plaque noire de nécrose)
- Stade IV : perte de l’ensemble des couches de la peau : ulcération atteignant ou dépassant le fascia, profonde, à bords irréguliers
- ->expo* muscle, tendon, os.
19
Q
2 échelles de classification d’escarre
A
Echelles de:
- Norton
- Waterlow
20
Q
PEC escarres
A
Mesures de PRÉVENTIONS (8):
- Mobili* régulier: éviter pts d’appui prolongés =tts les 4h au min
- Vertical* précoce
- Surv +++ pluriquo état cut au nvx pts d’appui : patient/personnel/entourage
- Supports adaptés de redistribution des pressions = matelas anti-escarres
- Adapt* des postures + coussin de posture pour prévenir appui prolongé coude + talon.
- Hygiène cut locale/nursing : prévenir macération et humidité
!!Pas de massage, pas de frictions.
- Apports nutritio et hydriques suffisants +++ si carence
- Educ+++ patient + entourage : techq de pvt escarre + surveillance cutanée
Traitement
- Tt antalgiq: selon palier OMS selon EVA, augm pdt soins(morphinq si besoin)
- ABT: ssi inf* avérée (cli + PC)
- Ttt local++ : selon stade de l’escarre :
Stade I :
nettoyage NaCl + détersion si besoin,
->pansement gras hydrocolloïd (pour bourgeonmt et épiderm) :
Stade II :
évacua phlyctèn+nettoyge NaCl + préserv* toit de phlyctène si possible.
-> pansement hydrocolloïdes ou pansement gras.
Stade III et IV :
nettoyage au NaCl
déters* manuL si plaie nécrotiq/fibrinse ± appli* d’hydrogel pour obtent* ulcéra* propre et bourgeonnante
->stade de bourgeonnement + épidermisation : pansmts hydrocolloïdes ou gras
si bourgeonmt excessif : dermoCTC ou baton de nitrate d’argent. - Traitement chir
Indiclimit: nécrose tissulr importante
expo axes vasculo-nerveux, tendons, capsules articulaires, os
infection
sujet jeune ++
Theoriqmt CI chez sujet âgé porteur escarres pluri-factorielles
21
Q
Formes d’acné
A
FORMES MODÉRÉES
~ Acné mixte juvénile ~
Asso lésions rétentionL + Inflam
= la + fqte / !! pas de nodules (sinon acné sévère)
~ acné rétentionL
~ acné papulo-pustuleuse: lésions inflam prédom
# FORMES SÉVÈRES ~ Acné nodulaire ~ homme jeune +++ (exist aussi femme) -Topo diffu: visag/ nuq/tronc +/- mbres -Lésions prof: macrokystes / nod inflam / abcès / fistules -Evol chro&cicatriciL / svtrésistau ttt
~ Acné fulminans ~
Début brutal/ AEG +++ : Télevée / myalgies / arthralgies
Nod inflam&suppurés
–>ulcératnécrotiq
Complic Ttt par isotrétinoïne si augm*poso trop rapide
TTt = CTC PO en urg +/- arrêt immédiat de l’isotrétinoïne
ACNÉ TARDIF
Femme 30-40 ans +++
- Acné monomorphe: lésions papuleuses inflam
- Rech Hyperandrogénie: hirsutisme + dysménorrhées + alopécie
–>Bilan hormonal systemq: dosag androgèn plasma
Etio: tum SRn/ bloc enzq / SOPK / Cushing
# ACNE SECONDAIRE Etio: - Médse: lithium, CTC, contraceptifs, anti-BK, IS, etc - ProfessionL (huiles / hydrocarbures) - cosmétique (fond de teint) Cli: Evol* rapide / âge&local* inhabituel Lésions inflam >> retentionL
ACNEE NÉONATALE
Acné transitoire / dû aux androgènes maternels
(Régresse en qq sem)
22
Q
Ttt acné
A
Ambu / suivi régulier
Educ*& MHD (7) +++ (PMZ)
- Hygiène cut: toilette quo sans savon
- Ne pas manipuler les comédons ++
- Pas d’antiseptiques ou solut* alcooliq
- Eviter cosmétiq comédogènes
- Eviter expo*solair (↓ initiale mais effet rebond)
- Pas de régime alimentaire particulier
- Tttd’effté lente (2-3M) et ES: prévenir
# acnée modérée ~ mixte juvénile & rétentionL ~ Ttt local en 1ère int* / pdt+3M - Rétinoïde topiq (RT) 1/j le soir sur peau propre EIIr: photoSe + irrit* (crème hyd)
~ inflam ~ LOCALsée = Ttt local 1ère int*: Peroxyde de Benzoyle 1/j EIIr: decolor vetmt (peroxydant) 2nd int*: ATBtopiq (Macrolide) +/- RT DIFFUSE ou évol prolong: ATB cyclones PO + Ttt local(PB ou RT) EIIr: terato(contracept) PhotoSe (Ci Expi soleil + gluconate de Zinc l'été)
Si échec à 3 mois –> isotretinoïde
# Acnee sévère (nodulaire) --> Isotrétinoïne per os / prescription spécialisée
Mesures asso
- Info* patient sur les ES: sécheresse cut ++
- Signature d’un consentmt éclairé écrit en cas d’isotrétinoïne
- Arrêt des médmts et cosmétiq favo
- Hyd* peau du visage par crème émolliente
# Surveillance Clinique: évolution / tolérance du Tt / éducation du patient
24
Q
Ttt acné
A
Ambu / suivi régulier
Educ*& MHD (7) +++ (PMZ)
- Hygiène cut: toilette quo sans savon, émollient
- Ne pas manipuler les comédons ++
- Pas d’antiseptiques ou solut* alcooliq
- Eviter cosmétiq comédogènes
- Eviter expo*solair (↓ initiale mais effet rebond)
- Pas de régime alimentaire particulier
- Tttd’effté lente (2-3M) et ES: prévenir
# acnée modérée ~ mixte juvénile & rétentionL ~ Ttt local en 1ère int* / pdt+3M - Rétinoïde topiq (RT) 1/j le soir sur peau propre EIIr: photoSe + irrit* (crème hyd)
~ inflam ~ LOCALsée = Ttt local 1ère int*: Peroxyde de Benzoyle 1/j EIIr: decolor vetmt (peroxydant), irrit, photose 2nd int*: ATBtopiq (Macrolide) +/- RT DIFFUSE ou évol prolong: ATB cyclines PO + Ttt local(PB ou RT) EIIr: terato(contracept) PhotoSe (Ci Expo soleil --> gluconate de Zinc l'été)
Si échec à 3 mois –> isotretinoïde
# Acnee sévère (nodulaire) --> Isotrétinoïne per os / prescription spécialisée
Mesures asso
- Info* patient sur les ES: sécheresse cut ++
- Signature d’un consentmt éclairé écrit en cas d’isotrétinoïne
- arrêt cyclines (risq HTIC)
- contraception de M-1 a M+1 apres bhch neg. Prevenir par ecrit teratogenicite
- BHC+EAL/3mois
- carnet de prescription
- Arrêt des médmts et cosmétiq favo
- Hyd* peau du visage par crème émolliente
# Surveillance. Reeval a 3M Clinique: évolution / tolérance du Tt / éducation du patient
24
Clinique syphilis primaire et secondaire
1. Primaire
- chancre d'inoculation: unique, fond propre, indure, indolore, 5-15mm, resolution spontanee
- adenopathie satellite: unilat non infltre
2. Secondaire:
A) eruptions cutaneo-muqueuses
- roseole syphilitique: macules du tronc
- syphilides papuleuses: papules cuivrees, collerette de Biett (visage, tronc, mb)
- syphilides palmo-plantaires: pathogno
- syphilides genitales et perineales: contagieuses, indolores, non prurigineuses, multiples, molles
B) Sp cutaneophaneriens (trompeurs):
- alopecie recente en fourrure mitee
- dépilation sourcils
- seborrhee sillon nasogenien
- fausse perleche
- erosions linguales en plaques fauchees
- papules acneiformes du menton
C) signes généraux
- fievre, AEG
- sd meninge, cephalee
- polyadenopathies, HSM
- Htite cytolytique et cholestatique
- polyarthralgies
- opht: papillite, uveite, nevrite optique
- Rn: SN
/!\ SI EXAMEN NEURO OU OPHT ANORMAL = PENI G IV (pas IM)
25
Mesures associées au ttt par isotretinoïne
| 6
Mesures associées (6) EDUCAIS
Éducation: tératogène= Contraception eff+++ : de -1M à +1M (PMZ)
--> Beta HCG 1x/M (dans les 3J précédant prescription) + hCG 5sem après la fin du Tt. Prevenir par ecrit risque teratogenicite
Diét:
Urgence: prévenir du risque d'acné fulminants a l'introduction ttt (rare)
Carnet de prescription (ac test de grossS reportés)
Arrêt d’une ABT par voie générale (cyclines: risque d’HTIC)
Associe: Crème hydratante / stick labial / éviter les lentilles
Signature d’un consentement éclairé écrit (par parents si mineure)
Surveillance: EAL+ BHC/3mois & BhCG/mois
26
Diagnostic syphilis
Seul dc de certitude = ex direct au microscope a fond noir sur lesion erosive (pas buccal car spirochetes saprophytes)
Serodiagnostic indirect, standardisé, peu couteux, fiable
TPHA= + a J8, Dc la trepanomatose
VDRL= + a J8, Dc Ac anticardiolipines --> efficacite du ttt (2 dilutions soit ÷4 en 6mois)
FTA= + a J5, Dc precoce, Dc pr NNé
27
Traitement syphilis
1. Medicamenteux:
Si SdG neuro/opht: Peni G 20m6 UI/j/15j IV en urgence
Sinn: Peni G EXTENCILLINE 2,4 m6 Ui IM (/!\ tb hemostase)
Inf° de moins d'un an= 1 inj°
Inf° de plus d'un an= 3inj°
- allergie: Doxy 100mg x2/j/14j SAUF enceinte et VIH : induction de tolerance a la peni apres avis spe
- prevenir du risque de la reaction d'HERXHEIMER: benigne, pas allergie a la peni! (Sd grippal, surtt si syphilis IIre)
2. Mise en route du ttt ss attendre les resultats sero: ordonnance TPHA VDRL, Cs pr resultats
3. Suivi ttt: clq + bio / 3-6-12-24 mois
- VDRL quantitatif doit etre ÷4 en 6M (=2dilutions)sinon avis spe
- negativation a M12 si Ire et M24 si IIre
4. BILAN IST + prevention sjet contact : Peni G 2,4 IM
5. Cas particuliers:
Syphilis congénitale si > 4-5 mois grossesse, Rch foetopathies echo, 2 ème injection a J8
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Physiopath acne
- hyperseborrhee (androgenes)
- hyperkeratinisation du canal pilo sebace (lésions retentionnelles)
- propionibacterium Acnes (lesions inflammatoires)
+ facteurs exogenes: ttt, cosmetiques, professionnels
29
Psoriasis
| Examen physique
Examen physique (psoriasis vulgaire)
!! corps entier / sur patient dénudé / +/- photo(PMZ)
- Lésion élémentaire
Plaque érythémato-squameuse / arrondie / à limites nettes
Squames secs superficiels / érythème sous-jacent
Inconstamt prurigineux (50% des patients / formes inflam)
Signe de la «tâche de bougie» = blanchiment au grattage
Signe de la «rosée sanglante»= gouttelettes hémorq si desquam°
- Topographie
Coude et genou ++ / lombosacré / grossièrmt sym
Cuir chevelu / !! épargne le visage (≠ dermatite séborrhéique)
Taille variable des lésions: « en plaque » ++ / en goutte / punctiforme
30
Facteurs interagissant avec le Psoriasis?
- Facteurs génétiques:
30% de formes familiales / association avec HLA DR7
- Facteurs environnementaux:
amélioration au soleil / aggravation si stress...
- Facteurs déclenchant des poussées +++ KITS
(koebner, infection, toxiq et medt, stress)
Prise médses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / CTC
Prise d’alcool / toxiques / tabagisme important
Facteurs psycho/ stress ou trauma
Inf (VIH, angine SGA, toute autre inf)
Trauma cut (grattage, érythème solaire): phéno de Koebner
31
Formes cliniques de psoriasis
Formes cliniques
1- Formes topographiques
- Pso du cuir chevelu
Plaques érythémato-squameuses circonscrites et bien limités
!! Non alopéciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
- Psoriasis unguéal
Lésions punctiformes en « dé à coudre » très caractéristiques
Forme fqte: associé à ~ 50% des psoriasis vulgaires
- Psoriasis des plis (« psoriasis inversé »)
Plaque rouge vif/ brillante/ !! peu ou pas squameuse
A limites nettes (Dc diff avec dermatophytie)
Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
2- Formes graves
- Rhumatisme psoriasique
!! Asso à 20% des pso cut: à tjrs rech (PMZ)
~ Atteinte périph(+++)
Oligoarthrite asym: « doigts ou orteil en saucisse » (dactylite)
Atteinte des IPD (≠ PR) / parfois mono-arthrite inaugurale (genou ++)
Enthésopathie: talalgies / mise en extension des tendons douloureuse
~ Atteinte axiale
Atteinte sacro-iliaq asym / peu symptoq
Raideur rachidienne d’horaire inflam en cervical et dorsal
- Psoriasis pustuleux
~ palmo-plantaire
Pustules jaunâtres au niveau de mains / handicap fctl ++
~ généralisé (de Zumbusch)
Signes Gx: T° élevée / AEG brutale
Erythème généralisé avec pustules aseptiques confluentes
Desquam° scarlatiniforme à la disparition de l’hyperthermie
- Erythrodermie psoriasique
Sign Gx: fièvre et AEG / ADP
Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90% du tégument) +++
Desquam° en « lambeaux » / C°: déshyd°& inf
32
- Psoriasis -
| Évolution / fact déclench / complication / pronostic
```
# Évolution:
Dermatose chro/ non curable / A VIE
Evol paroxystiq/ par poussées/ imprévisibles et durée variable
```
Fact déclench des poussées (5) (PMZ)
- Alcool ou tabagisme
- Médts: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / CTC
- Psycho: stress ou émotions / fatigue
- Trauma cut(grattage, érythème solaire) = phéno de Koebner
- Inf(rhino-pharyngite ou angine à streptocoque)
Rmq: expo° solaire = facteur protecteur / améliorant
Complic°
- Surinf: bactériennes / candidosique (psoriasis des plis)
- Eczématis°: à évoquer sur lésions suintantes / prurit important
- Retentissmt socio-psycho+++ : à ne pas sous-estimer !
Pronostic
Patho fqte / bénigne / non contagieuse
Si forme cut isolée: préjudice surtout esthétique et social +++ (PMZ)
Rarement, pronostic fctl voire vital peut être MEJ si forme sévère
Rhumatisme pso: évol° déformante et destructrice: invalidante
33
Traitement Psoriasis
Ambu hors formes sévères ou compliquées
Info et éduc +++
- Patho chro: pas de Tt curatif
- Evaluer le retentismt sur qualité de vie / socio-psycho
- Notion de «capital théq»: ES / ne pas traiter si bien accepté
- Rech & éviction des facteurs déclenchant (PMZ)
Arrêt alcool et tabac (facteurs aggravant et de résistance)
Contrôle RCV (Sd métabo svt asso)
Tt locaux
Indic°
- Psoriasis vulgaire limité (< 10% de la surface corporelle)
- Tt d’attaque si poussée (dermoCTC+ vitamine D) pour 4 sem max
- Tt d’entretien non systq: ssi persistance (relais vitD seule)
Modalités
- DermoCTC
Classes forte à très forte (3 et 4) / !! précautions d’emploi
Crème ou pommade / 1x/j/ compter les tubes / décroisce prog
- Analogues de la vitD3
Seuls (calcipotriol, Daivonex®) ou en asso avec DC (Daivobet® ++)
!! A éviter si pso des plis (cf hyperCa par passage transcut)
+ Tt topiques asso
Bains et émollients: pour décaper si lésions modérmt kératosiques
Kératolytiques: Ac salicyliq 2-5% / si lésions très kératosiques
Photothérapie
Psoriasis étendu (> 10-20% de surf corporL) s’améliorant au soleil
- Bilan préthé indispensable: élim K / grossesse, etc (PMZ)
A éviter chez le sujet jeune (< 50ans): cancérigène +++
- Modalités
PUVA thérapie: irrad° par UVA après prise d’un photosensibilisant (psoralène)
UVB thé:+ récente/ pas de photoSe/ 20 séances (3/S) (// UVA)
- Précautions
Décompte minutieux de la dose cumulée
Protection des organes génitaux externes
Surveillance au long cours au décours (cancer)
- CI (PMZ)
Phototype très clairs / enfants (< 12ans) (éviter si < 50ans)
Patho photoSe: LED / dermatomyosite
Atcd: K cut/ cataracte / grossesse (hCG !)
IR ou IH (psoralène)
- EIIr
Carcinogène: ↑ risque de K cut
Cataracte / brûlure phototoxiq
#Tt généraux
- MTX
Indic° rhumatisme pso++ / psoriasis étendu ou résistant
Modalités: Novatrex® / PO / !! surveillance hépq & Rn/ folates / vaccins
!! AFSSAPS 2011 (accidents liés à la prise quotidienne de MTX)
-> prise uniq/SEM , poso exprimée en mg/sem
préciser sur l'ordo le jour de la sem où le médt sera administré
insister auprès du patient sur la prise hebdo(et non quo!)
- Ciclosporine
Indic°: en 2ème int si psoriasis résistt ou échec MTX
Modalités: Néoréal® / !! néphrotoxicité
- Rétinoïdes
Indic°: psoriasis érythrodermiq ou pustuleux / psoriasis résistt
Modalités (!! ANSM 2012): Acitrétine (Soriatane®) PO
!! PPG : Programme de Prévention de la Grossesse
!! Pour tous les patients: éviction du don du sang jusqu'à 2 ans après arrêt ttt (≠ isotrétinoïne et acné)
- Biothérapies
Indic°: limitées ++ : échec ou CI à ≥ 2 Tt parmi PUVA / MTX / ciclosporine
Modalités: anti-TNFα (Remicade®) ou Anti-IL12/Anti-IL23 (ustekinumab, Stelara®)
Remarques:
Rhumatisme psoriasique
Tt sympto par AINS +/- antalgiq et repos de l’articul°
!! Eviter CTC Gal: risque de rebond +++
-> Rhumatisme pso invalidant: MTX ou anti-TNFα
Psoriasis pustuleux
-> Acitrétine / MTX / ciclosporine
Kératodermie palmo-plantaire invalidante:
-> Acitrétine / MTX
Mesures asso
- Soutien psycho+++ (PMZ)
Si MTX: NPO suppl° folates / vaccins / contraception
Surveillance
Cli: étendu des lésions / distribution topo/ éduc patient
PC: tol (MTX / Cs / rétinoïde) = BHC / Rn / hémato...
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PPG : Programme de Prévention de la Grossesse
| Dans PEC avec Rétinoïdes
AVANT de débuter ttt
- Info°: risque térato/contracept° eff indispensabl/ carnet patient et brochure contraception
- Lire et signer accord de soins et de contraception
- Contraception eff dps au moins 1 mois
- Test grossesse nég réalisé ds les 3 jours précedt 1ere prescript°
PENDANT le ttt et 2 ans après l'arrêt du ttt:
- Carnet patient à chaq Cs° et délivrance
- Durée du ttt limitée à 1 mois non renouvelable (≠ isotrétinoïne et acné)
~ Délivrance au plus tard 7 jours après prescription
~ Carnet patient complété
- Contraception efficace pendant tout le Tt
- Test séro/ mois (dans les 3 jrs précédt prescription mensuelle)
- Méd reporte systqt date et résult test de grossS ds carnet patient
!! Fin du ttt
Poursuite contraception 2 ans après arrêt ttt (≠ isotrétinoïne et acné)
Test grossesse à M2 fin du ttt puis régulièrmt pdt 2 ans
OH formellmt déconseillé pdt 2 ans (augmente risque tératogène)
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Diagnostic de dermatite atopique
CLINIQUE
vésicules-->suintant--> crouteux +/- impetiginisation,
grattage chq: lichenification, excoriations, orurigo...
```
Criteres de WILLIAMS:
- prurit
- 》3:
Debut<2ans
ATCD de lesions des convexites
ATCD perso asthme, rhinite allergique
Peau seche generalisee
Eczema des plis
```
36
Formes de dermatite atopique
NOURRISSONS ET ENFANTS suintant--> croûtes
× chq: xerose convexites++
ENFANTS> 2ANS
- plis, zones bastion, poussees surtt hiver
- xerose
- eczematides (=dartres achromiantes =lesions hypopigmentees
ADO ET ADULTES
- idem > 2ans
- prurigo: pqpules prurigineuses excoriees aux mb
- head and neck dermatitis prdomnce visage et cou
- eryhrofermie
38
Ex cpltmres dermatite atopique
Dc clinique /¡\
- suspicion allergie alimentaire: Sd oral, cassure staturo pondérale, DA grave
= Prick tests, dosage Ig E serique specifique, provocation orale
- suspicion allergie respi asso: asthme, rhinite qllergq, rhinoconjonctivite
=prick test,dosage IgE sériques specifiques
- suspicion eczema de contact: agvt DA , pas
repse ttt, loc inhab (siege++, paumes,plantes),
= patch test
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Complications de la DA
- SURINFECTION
+ bactériennes: S.Aureus, impetigo
+virale: HSV1/!\ Sd de Kaposi Juliusberg = vesiculo pustules ombiliquees, fievre, AEG = Ho, Rch sdg oculaire, pneumo, neuro, ttt antiV
+fongique
-AUTRES MANIFESTATIONS ATOPIQUES
+ dermatite de contact: limiter les topiques!!
+asthme, rhinite allegique, conjlnctivite ...
- CHRONICITE ET RETENTT PSY
- RETARD DE CROISSANCE: DA grave, Rch allergie alimentaire asso
- OPHTALMO: rare
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Education thpq DA
D ATOPEE
Douche tiede, pain ss savon
Application emollients ++ si froid et sec
Temperature fraiche chambre
Ongles courts
Poussee: vaccins a distance
Eviter: HSV++++, tabac, stress, allergènes, laine (-->vetement coton et lin)
Education thpq parents!!
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Ttt poussees DA
LOCAUX
dermoCTC 1 application/j jusqua franche amélioration (creme sur plis et suintants), (pommage sur lichenifie et seche)
fort (III) si lichenification, en cures courtes
modere (II) si <1sm formes lgr a moderees
+/- ttt entretien 2/sm si svr
Si CI: immunomodulateurs topiques
TTT ENTRETIEN
emollients quotidiens: lutte contre xerose
controle F aggravants
vaccin: idem, a distance poussees (allergie oeuf: /!\ grippe, fievre jaune)
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Ttt exception formes graves DA
Apres PEC optimale+ PEC allergo ac eviction
Ho: DA graves, suribfection grave, nec education thpq
> 8ans: phototherapie
adulte: ciclosporine
Psychotherapie
éviter medecine parallele
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Étiologies alopécies
Alopécie diffuse
1- Chro: ALOPÉCIE ANDROGENO-GENETIQUE
Physio liée l’activité de 5α-réductase sur follicule→ conversion de la testo en dihydrotestostérone = involution follicule
- Cli: Alopécie diff d’extension prog: zones temporales vers le vertex
Chez la femme: rech hyperandrogénie (dysménorrhée / acné)
- PC: homme: AUCUN le Dc est cli (PMZ)
Si signe cli chez la femme
Affirmer l’hyperandrogénisme = testo plasma↑
En rech l’origine: 17-OH progestérone (SRn) ou delta-4-androstènedione couplé à écho endo-vaginale (ovarienne)
- Ttt: Selon la gêne esthétique / à visée suspensive seulmt
Chez l’homme: inh de la 5α -réductase (finastéride: Propécia® PO, CI chez la femme) +/- greffes
Chez la femme: anti-androgène (acétate de cyprotérone: Androcur®)
Pour les deux sexes: Tt local (Minoxidil®) (!! effet dans 1/3 des cas après ≥ 3M)
2- Aiguë:
~ effluvium télogène ++
Chute des chvx diffuse / brutale / réactionnelle / survenant 2 mois après un traumatisme émotionnel (post-partum / post-inf/ choc opératoire / poussée de LED...)
Test de traction +++ : ramène beaucoup de cheveux (≥ 4/10)
AUCUN exam: Dc est cli (PMZ)
Pas de Tt spé: rassurer les patients +++ : bénin et transitoire (4-6M) repousse complète en 1 an en moyenne
Evaluer le retentismt psycho+/- soutien psycho si besoin
~ Dysthyroïdie / carence martiale / iatrogène
Alopécie localisée
2- Non cicatricielle:
~ PELADE ++ Fqt/ terrain auto-immun (vitiligo / dysthyroïdie...)
Alopécie localisée: plaques arrondies / extension centrifuge
!! Cuir chevelu sous-jacent sain (PMZ): non squamx/ non atrophique
Cheveux en «!» en périph
Atteinte des autres zones pileuses (barbe) / ongles ++ (punctiforme)
AUCUNexam: Dc est cli (PMZ)
Ttt
Selon l’évol°: si repousse prog en qq mois: soutien psy ++
Discuter dermoCTC voire CTC si absence d’amélio°
~ dermatophyties (teignes)
3- Cicatricielle: « pseudo-pelades (LED, lichen)
~ PSEUDO-PELADES
Alopécie cicatriciL par destruc° irréversible du follicule pileux
Étio: LED (lupus discoïde) / lichen plan / sarcoïdose / sclérodermie...
Alopécie localisée / disséminée en «petits pas» si pelade idioP
Cuir chevelu /s-jacent aNal: atrophiq (fin et brillant) / squamx (LED)
PC
Bilan bio de 1ère int°: AAN + complmt (C3-C4-CH50)
Biopsie du cuir chevelu: pour ex. anapath et en IFD
Ttt étiologiq / le plus svt alopécie définitive
~ SYPHILIS IIR
~ FOLLICULITE
NPO:
Trichotillomanie
« Tic de traction » sur névrose auto-agressive
Alopécie circonscrite irrég/ cheveux cassés / contexte psycho
PEC= psycho+++ / MHD: port de casquette, gants, etc.
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3 Dc a évoquer si pustules sur les doigts
- Gonococcie disséminée
- Meningococcie
Si pustules aseptiques = psoriasis pustuleux
45
L'isotretinoide est-il contre indiqué lorsque le patient est suivi en psy pour tble de l'humeur?
Les troubles de l’humeur ne contre-indiquent pas nécessairement la prise d’isotrétinoïne.
Les risques suicidaires très médiatisés ne sont pas confirmés. De rares dépressions induites sont possibles, souvent sur terrain déjà prédisposé, et un avis psychiatrique sur le traitement est alors requis.
N’oubliez pas qu’en raison des améliorations souvent spectaculaires sur les acnés sévères et défigurantes, cette molécule apporte alors souvent au contraire une nette amélioration de l’humeur.
46
Étiologies et clinique des exanthèmes
Exanthèmes scarlatiniformes
- Toxidermie: prise médicamenteuse
- Maladie de Kawasaki
- Etiologies infectieuses = bactériennes ++
Scarlatine (streptocoque: SGA)
Choc toxique staphylococcique
-> clinique:
Larges placards érythémateux / rouge foncé
Confluents = peu ou pas d’intervalles de peau saine +++
Sensation de chaleur (« cuisson ») / s’efface à la vitropression
Desquam°en lambeaux aux extrémités: aspect en «doigts de gant»
```
# Exanthèmes morbilliformes
- Toxidermie: prise médicamenteuse
- Maladie de Kawasaki
- Etiologies infectieuses = virales ++
Rougeole
Mégalérythème épidémique
Mononucléose
Primo-infection VIH
-> clinique:
Maculo-papules érythémateuses
De petites tailles / inégales et irrég/ non prurigineuses
Parfois confluentes: en petits placards à bords déchiquetés
Mais tjrs persistance d’intervalles de peau saine (≠ scarlatiniforme !)
```
Exanthèmes roséoliformes
- Toxidermie: prise médicamenteuse
- Etiologies infectieuses
Syphilis secondaire (tréponème)
Rubéole
Exanthème subit du nourrisson (HHV6)
Autres: fièvre typhoïde / PI à VIH / echovirus
-> clinique :
Macules roses pâles / rondes ou ovalaires / bien limitées
Dispo° régulière/ non confluentes=intervalles de peau saine+++
Eruption très discrète / fruste / passant souvent inaperçue
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Étiologies exanthèmes scarlatiniforme
1- Scarlatine
Gtés: sur inf°à SBGA / 5-10ans / toxinique / rare désormais
Exanthème: scarlatiniforme / débutant aux plis de flexion puis thorax/abdomen
Sign asso: énanthème= glossite («framboise»)/ angine érythémateuse + ADP
PC: Dc cli+++ / TDR positif / Ac-ASLO tardifs et inconstants
2- Epidermolyse staphylococcique
Gtés: sur inf° à staph aureus chez Nrsn / toxine exfoliatrice
Exanthème: scarlatiniforme/ signe de Nikolsky(déchirmt en «linge mouillé»)
Sign asso: fièvre élevée/ AEG marquée/ bcp moins étendu que Lyell
PC: HC nég: prélèvmt porte d’entrée +++
3- Choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »)
Gtés: sur inf° à staph aureus/ adultes/ par toxine TSST1 (Panton Valentine)
Exanthème: scarlatiniforme / débute aux grands plis et péri-orificiel puis généralisé
Sign asso: choc avec fièvre à 40° / hypoTA / sepsis / CIVD / ... → gravité +++
PC: HC nég/ prélèvmt porte d’entrée +++
4- Maladie de Kawasaki
Gtés: vascularite d’étio indéterminée / !! potentiellmt grave (coronaires)
Exanthème: morbilliforme puis scarlatiniforme / débutant au tronc / par poussée
5 autres critères: T°> 5J/ chéilite/ oed extrémités/ ADP/ conjonctivite
PC: CRP = Sd inflam/ ETT pour dilatation des coronaires (PMZ)
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Étiologies éxantheme morbilliforme
1- Rougeole
Gtés: inf° virale à paramyxovirus / enfant < 7ans / non vacciné par ROR
Exanthème: morbilliforme / débute au visage (derrière les oreilles ++) puis tronc
Sign asso: énanthème= signe de Köplick/ invasion= catarrhe oculo-nasale
PC: AUCUN, le Dc est cli
2- Mégalérythème épidémique
Gtés: inf° virale à parvovirus B19 / transmission inter-humaine
Exanthème: débute au visage (« aspect souffleté« ) puis au tronc & membres (« en guirlande »)
Sign asso: incsts / parfois arthralgies ou purpura (adulte ++)
PC: AUCUN, Dc est clinique
3- Maladie de Kawasaki
Gtés: vascularite d’étio indéterminée / !! potentielmt grave (coronaires)
Exanthème: morbilliforme puis scarlatiniforme / débutant au tronc / par poussée
5 autres critères: T°> 5J/ chéilite/ oed extrémités/ ADP/ conjonctivite
PC: CRP = Sd inflam/ ETT pour dilatation des coronaires (PMZ)
4- Mononucléose infectieuse
Gtés: primo-inf° par EBV / transmission inter-humaine directe (salive)
Exanthème: morbilliforme / peut être déclenchée par la prise d’amox
Sign asso: angine érythémateuse/ Sd mononucléosiq/ SMG/ asthénie
!! Rmq: exanthème déclenché par l’amox mais ne pas parler d'allergie
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Étiologies roseoliforme
1- Exanthème subit du nourrisson (ESN)
Gtés: inf° virale à HHV 6 (parfois HHV 7)/ Nrsn entre 6M et 2ans
Exanthème: roséoliforme/ débutant au tronc puis membres / respect du visage
Sign asso: fièvre à 39-40°C / parfois ADP cervicales
2- Rubéole
Gtés: inf° virale à togavirus (=Rubivirus)/!!chez la femme enceinte
Exanthème: roséoliforme / débutant au visage / fruste et fugace (< 2J)
Sign asso: incsts / fièvre modérée / parfois ADP cervicales
PC: séro rubéole IgG/IgM chez la femme enceinte +++
3- Syphilis secondaire
Gtés: phase IIr d’une inf° à Treponema pallidum / !! IST
Exanthème: roséoliforme/ au tronc++/ épargnant le visage / +/-sqL
Sign asso: plaques fauchées buccales / chancre avant / papules après
PC: VDRL-TPHA / !! Bilan IST: VHB-VIH-prélèvmts locaux (PMZ)
4- Primo-inf VIH
Gtés: lors de la primo-inf du VIH / !! IST / sujet à risque
Exanthème: !! peut être roséoliforme ou morbilliforme / tronc +/- palmo-plantaire
Sign asso: polyADP diffuse / Sd mononucléosiq/ Sd pseudo-grippal
PC: !! séro VIH négative → PCR ARN à ≥ J10 (et Ag p24 entre J15-30)
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Complications et traitement rougeole
Complications
- Inf: bronchite/ pP, surinf°bact (OMA +++/ pP à Staph/ PnC)
- Neuro: aigu : encéphalite aigu morbilleuse et chro: pan-encéphalite sclérosante subaiguë
- Risque de décès: !! une des 1ère cause de mortalité évitable-cécité dans les PVD
- GrossS: pP sévère, occlusion des artères placentaires, pas de risque malformatif
Traitement
Prévent°= vaccin°: ROR reco à M12 et M16-18 (PMZ)
Tt curatif = sympto: antipyr+ mesures phy/ ABT uniqmt si surinf°avérée
Mesures asso:
Eviction scolaire / AT jusqu'à 5j après le début de l'éruption
Sujets contacts / !! MDO à la ARS (PMZ)
MHD : lavages des mains / aération de la chambre
Si contage et non vacciné : vérif° sérologique inutile -> vaccination dans les 72h (monovalente si 6-8 mois, trivalente si 9-11 mois, rattrapage si > 1 an)
Discuter Ig polyvalente IV dans les 6 jours pour:
- les patients ID
- la femme enceinte si non vacciné et pas d'ATCD de rougeole
- Nrsn < 6 mois de mère non protégée
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Complications + Ttt rubéole
Evolution: disparition spontanée sous 10J
Complications:
- Chez l’enfant : rares
Articulaires : polyarthrite / polyarthralgies
Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif
Neurologiques : encéphalite / méningo-encéphalite
- Femme enceinte +++ : embryofoetopathie / rubéole congénitale
```
# Traitement
Prévent°= vaccin°: ROR à M12 puis M16-M18 / en post-partum si (-)
Tt curatif = sympto: antipyr et mesures phy
Mesures asso: pas d’évict°mais éviter contact avec femme enceinte +++
!! NPO : vaccin femme enceinte dans le post partum si séro nég
```
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Complications et ttt Mégalérythème épidémique
Evolut°: disparition spont mais peut durer plusieurs semaines
Complications
Chez l’enfant : érythroblastopénie aiguë chez l’enfant drépanocytaire
Femme enceinte : embryofoetopathie (anasarque foeto-placentaire)
RECIDIVE ++ (à 1 mois) : rash maculopapuleux, prurit +/- arthralgie
Traitement
Pas d'éviction systématique
Tt sympto: antipyrétiques et mesures physiques
Transfusion : si anémie mal tolérée chez l'enfant drépanocytaire
Mesures asso: éviter contact avec une femme enceinte +++
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Complic° & ttt Scarlatine
Evol°: résolution sous Tt en 7 à 10J
```
# Complications:
OMA, C° post-streptococciques (érythème noueux / GNA / RAA)
```
Traitement
Tt sympto: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures phy
ABT: amox 50mg/kg/j en 2 prises PO pdt 6 jours (idem angine)
Mesures asso: éviction scolaire pdt 2 jrs / annotation carnet de santé
Antibioprophylaxie ++ (CEDEF) : en cas d'épidémie, sujet avec FDR d'inf° invasive (âge > 65 ans, IC, IH, ID, diabète, varicelle)
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Complic° & ttt Sd de Kawasaki
Evolution naturelle: résolution de la fièvre sous Tt en 4 à 5j / des signes cut en 4-5S / pas de récidive en général
Complications
Cardiovasc : initialmt : péricardite et myocardite ; IIrt : anévrisme des coronaires +++
Fait la gravité: risque d’IDM (2% des cas) / régressif en quelques mois
Abdominal : hydrocholecyste
Décès
Traitement
Hospit° initiale systq
VVP et monitoring pdt Ig IV
Tt curatif
- Ig polyclonales fortes doses en IV en une cure
(NPO : prévoir un bilan sérothèque car risque de modification)
-> prévent° atteintes cardiaques (succès : 90% si échec : 2nd cure)
- Aspirine en 2 phases : pour la diminut° du Sd inflam
à dose anti-inflam jusqu'à disparition de la T°et négativ° CRP
puis dose anti-agrégante pour 6-8S au total
Puis NPO : ttt préventif des complic°cardio-vasc
Tt sympto
Antipyr: paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises et mesures phy
Réhyd°: par SRO ou parentérale selon niveau de déshyd°
Surveillance +++
Cli: disparit°de la fièvre / tolérance des Ig et aspirine
ETT: au départ, puis à 2 mois (si normal on s'arrête la)
Si anévrisme : suivi ETT + prévoir épreuve d'effort par scinti cardiaq
-> si anomalie = coronarographie
Dermato
flashcards
Decks in class (4)
# Cards
