Quais as principais etiologias do derrame pleural?
Insuficiência cardíaca > Malignidade > Pneumonia (parapneumônico) > Embolia pulmonar;
Principais etiologias do transudato?
Insuficiência cardíaca e cirrose;
Principais etiologias do exsudato?
Doença maligna, pneumonia, embolia pulmonar;
Sobre DP no Brasil, o que devemos também desconfiar?
Tuberculose
E as doenças propriamente pleurais?
Os derrames pleurais quase nunca são de origem primária pleural
O que é uma efusão parapneumônica infecciosa?
Derrame pleural associado a bronquiectasia, pneumonia bacteriana ou abscesso pulmonar.
E uma efusão parapneumônica complicada?
Derrame associado às condições anteriores, mas com a presença de indicadores bioquímicos ou bacteriológicos de infecção.
O que é um empiema?
PUS na cavidade pleural
Quais as 3 principais explicações fisiopatológicas?
- Desequlíbrio formação/reabsosrção do líquido pleural.
- AUMENTO de líquido intersticial nos pulmões, aumento da pressão intravascular na pleura, aumento da permeabilidade capilar pleural, ruptura/lesão do ducto torácico ou vasos intratorácicos, redução da pressão intrapleural,aumento do líquido peritoneal, redução do nível proteico no líquido pleural.
- REDUÇÃO da absorção: obstrução linfática drenando para pleura parietal, aumento da pressão vascular sistêmica, alteração no sistema de aquaporinas na pleura.
Qual a diferença de transudato e exsudato?
Transudato: fator sistêmico X Exsudato: fator local (pleuro-pulmonar).
Quais os sinais e sintomas do derrame pleural?
Dor pleurítica (75%);
Dispneia (pouca correlação com o volume de líquido acumulado);
Tosse;
Febre.
Qual a síndrome do derrame pleural?
Inspeção: Taquidispneia; Pode estar inalterada, expansibilidade reduzida, possível desvio traqueal contralateral nos DP volumosos;
Palpação: Frêmito tóraco-vocal reduzido ou ausente, expansibilidade reduzida;
Percussão: Macicez ou submacicez;
Ausculta: Redução ou ausência de murmúrio vesicular, por vezes atrito pleural, egofonia (ausculta da voz anasalada, caprina).
Conceito geral na radiografia?
Define mal o volume de líquido acumulado.
Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
O que podemos encontrar na radiografia em PA (ostostase)?
- Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
- Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
- Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
- DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
- Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.
Qual a quantidade de líquido que minimamente poderemos ver na radiografia?
200ml
O que encontramos na incidência ântero-posterior (AP)?
- Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas.
- Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade.
- Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; - Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.
Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):
- Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
- Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
- Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.
Quando devemos drenar depois da imagem Laurell?
10mm - DEZ MILÍMETROS
Quais as vantagens da USG torácica?
- Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
- Pode guiar toracocentese.
- Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
- Permite ainda mensuração do volume de derrame.
- Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.
Quais são os Achados indicativos de DP?
Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.
- Abordável: > 1 cm de profundidade.
- Septações: Malignidade, infecção pleural.
O que achamos na TC de tórax?
- Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.
- Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.
- Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.
Qual o melhor? TC ou USG?
- Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm são os pontos fortes da TC.
- USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.
Quais são os de origem transudato?
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC); Cirrose; Síndrome nefrótica; Glomerulonefrite; Síndrome de veia cava superior; Urinotórax; Diálise peritoneal; Mixedema; Hipoalbuminemia; Sarcoidose; Fistulas liquóricas para a pleura; Embolia pulmonar.
Quais são os de origem exaudato?
- Doenças neoplásicas: metástases, mesotelioma, linfoma, linfoma associado a piotórax;
- Doenças infecciosas: bacterianas, fúngicas, parasitárias, virais, tuberculose;
Embolia pulmonar; - Doenças gastrointestinais: pancreatite, abscesso subfrênico/ hepático/esplênico, perfuração esofagiana, pós operatório de cirurgia abdominal, hérnia diafragmática, pós transplante hepático, esclerose de variazes esofagianas;
- Doenças cardíacas: síndrome de Dressler, doença pericárdica, pós operatório de revascularização miocárdica;
- Condições gineco-obstétricas: síndrome de hiperestimulação ovariana, derrame pleural fetal, pós parto, síndrome de Meigs, endometriose;
- Colagenoses: artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistêmico, lúpus-like relacionado à medicamentos, sd. Sjögren, febre familiar do Mediterrâneo, sd. Churg-Strauss, granulomatose de Wergener;
- Relacionado à fármacos: nitrofurantoína, dantrolene, derivados do ergot, amiodarona, procarbamazepina, metotrexate, dasatinib, interleucina 2;
- Miscelânia: Asbestose, pós-transplante pulmonar, pós transplante de medula óssea, síndrome da unha amarela, Sarcoidose, uremia, radioterapia, afogamento, amiloidose, queimaduras elétricas;
Hemotórax;
Quilotórax.
