Fisiologia: líquido pleural
O pulmão é recoberto pelas pleuras visceral (mais porosa) e parietal (mais inervada e vascularizada). Durante a respiração, uma pleura desliza sobre a outra, sem atrito, porque existe uma formação de líquido entre as duas. Em condições normais, a mesma quantidade de líquido produzida é também absorvida, e essa quantidade varia de acordo com a superfície corporal. A pleura parietal é a que mais secreta líquido no espaço pleural, enquanto a pleura visceral, por ser mais porosa, é a que mais absorve. Algumas afecções são capazes de determinar um derrame pleural, que é quando há perda da homeostase da produção/absorção de líquido pleural. Recordando a fisiologia, o sangue é bombeado para o leito arterial, onde há alta pressão hidrostática, e essa pressão maior dentro dos vasos faz com que haja extravasamento de líquido para o interstício. Por outro lado, no leito venoso, a pressão hidrostática diminui, e o líquido é reabsorvido para os vasos, a fim de voltar ao coração.
ICC
Uma causa importante de derrame pleural é a insuficiência cardíaca, onde o sangue que chega no coração esquerdo não é bombeado de maneira efetiva, e com isso, passa a haver acúmulo retrógrado e progressivo de líquido no pulmão. Esse líquido extravasa, atinge o espaço pleural e forma o derrame, que normalmente é unilateral, mas em casos mais graves pode ser bilateral. O tratamento desse derrame pleural inclui oxigênio, fármacos que melhorem a contratilidade miocárdica, e diuréticos que eliminem o líquido em excesso. Não é necessário drenar esse derrame, a não ser que o paciente esteja descompensado (em acidose, por exemplo) ou muito dispneico.
Sd nerótica e cirrose
a pressão oncótica, gerada pela albumina produzida pelo fígado, se altera quando há hipoalbuminemia – por exemplo na síndrome nefrótica (alteração da membrana basal renal e proteinúria) e na cirrose hepática (diminuição da produção proteica). Em todas as três afecções já vistas (insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e cirrose hepática) não é preciso intervir para retirada do líquido do derrame, o tratamento é apenas clínico. A drenagem, chamada toracocentese de alívio, só é necessária quando o paciente está dispneico, e retiramos a quantidade de líquido necessária para que o pulmão volte a expandir e o paciente saia do quadro de descompensação.
Transudato x Exudato
Nos derrames pleurais vistos até agora, não há acúmulo em excesso de proteína, e o líquido pleural que é retirado sai com um tom mais claro, do tipo água de rocha. Nesses casos, se dosarmos proteína, a quantidade estará abaixo de 3 g%, e o líquido é chamado transudato. Por outro lado, nas afecções que cursam com excesso de proteína, como tuberculose pleural, empiema, câncer de pulmão primitivo ou metastático, embolia e pneumonia, há acúmulo proteico (> 3 g%), e o líquido sai mais amarelado, sendo chamado de exsudato.
Pneumonia
Uma causa importante já mencionada é a pneumonia, que pode formar o derrame pleural pós pneumônico. A pneumonia inflama o pulmão, diminui a expansão dele na área da infecção, e o pulmão fica mais duro, que é o que chamamos de pulmão hepatizado. A pleura daquela região para de absorver líquido em decorrência dessa rigidez, formando o derrame. Se esse processo
infeccioso se mantiver, a infecção pode ultrapassar o limite da pleura visceral, se instalando dentro do espaço entre as duas pleuras e causando o empiema pleural. O líquido nesse caso pode vir com um tom bem amarelo, que chamamos de amarelo citrino. Portanto, mediante uma toracocentese em que o líquido pleural está de cor amarela, precisamos investigar a possibilidade de ser um derrame infeccioso.
Trauma
Por fim, como causa de derrame pleural, temos o trauma. Pode ser trauma de pulmão, pleura, costela, coração ou diafragma. Nesses casos pode haver formação de hemotórax, e ao realizar a drenagem, haverá saída de sangue. Se sair mais de 1500 mL existe sangramento de grandes vasos. Se sair mais de 200 mL em um período de 3h a lesão também é grave. Nesses dois casos, tem que abrir o paciente e intervir.
QUESTÃO DE PROVA: Existe um derrame pleural traumático que é gerado através da queda da própria altura, ou quedas simples como de bicicleta. Há ruptura do ducto torácico e forma-se o quilotórax, ou derrame pleural quiloso. O paciente começa com dispneia insidiosa, que frequentemente ele nem associa a essa queda, ou então o paciente é assintomático. Quando puncionamos, a coloração do líquido é esbranquiçada, porém bastante diluído, chamamos de cor de vasilha de leite lavado. Nesses casos temos que pedir a dosagem de triglicerídeos no líquido pleural. Acima de 120 mg/dL, significa que o paciente apresenta um quilotórax. Se o paciente não tem histórico de queda, pensamos em linfoma, porque as doenças linfoproliferativas também evoluem para quilotórax.
Clínica
- Dor pleurítica ventilatório dependente
- Dispneia (surge quando a dor desaparece, porque há afastamento das pleuras)
- Febre (alta pensamos em pneumonia, baixa e vespertina pensamos em tuberculose)
- Turgência jugular e edema de MMII (insuficiência cardíaca)
- Edema matinal (problemas renais ou hepáticos)
DG
No exame físico há diminuição do murmúrio vesicular na ausculta em comparação com o pulmão sadio. No derrame pleural há expansibilidade reduzida, macicez a percussão e redução ou abolição do frêmito toracovocal.
De exames complementares temos a radiografia de tórax em PA (peito encostado no filme do raio-x), que é a incidência ideal nesses casos; e a radiografia em perfil (para avaliar parênquima pulmonar atrás da área cardíaca).
Se não for suficiente, podemos pedir ultrassonografia ou a tomografia, mas na maioria dos casos só a radiografia já é suficiente.
Depois de feita a toracocentese, podemos fazer a análise do líquido pleural, pedindo a bioquímica e a microbiologia.
Quando a suspeita é de pneumonia, temos que pedir LDH (aumenta quando há destruição celular, e acima de 1000, sugere empiema pleural). Outros indicativos de empiema são pH < 7,2, cultura para germes inespecíficos positiva e glicose < 60 mg (indica consumo intenso).
A citologia do líquido também é importante – no empiema o predomínio é de polimorfonucleares, e na tuberculose o predomínio é de mononucleares e linfócitos.
Ainda quanto a tuberculose, pedimos a cultura para BK (não dá para pedir o BAAR porque tuberculose pleural é paucibaucilar), e pedimos também o ADA (adenosina deaminase) – é um produto metabólico da degradação do bacilo na pleura, portanto, quando vier > 40, é extremamente sugestivo de tuberculose.
Por fim, na suspeição de alguma doença associada, como neoplasias em pacientes fumantes, pedimos broncoscopia.
Conduta no empiema
Quando o líquido vem purulento, ou amarelo citrino com as demais alterações discutidas (pH, ADA, presença de germes, etc.) chamando atenção para empiema, fazemos drenagem torácica fechada. Caso fizermos a drenagem e o pulmão não expandir, fazemos videotoracoscopia para retirar o excesso de fibrina e de secreção purulenta. Se isso não for feito, isso vai cronificar, o pulmão endurece e adquire consistência de sola de sapato, e não expande com facilidade, sendo que nesse caso só resolve com cirurgia aberta (retira-se dois fragmentos de costela, faz uma incisão na pleura e deixa que essas substâncias como a fibrina vão sendo eliminadas ao longo dos dias, depois fecha de novo). Por isso, é preciso intervir antes.
Nos pacientes com líquido pleural purulento ou amarelo citrino pedimos cultura (antes do ATB)
Os anaeróbios provocam odor ruim e são de diicil id na cultura, portanto, quando puncionamos e o líquido vem com odor ruim, ainda mais se associado a esse achado na cultura, pensamos nos anaeróbios.
