Diabetes mellitus
- meist erbliche chronische Stoffwechselerkrankung, die auf einen absoluten oder relativen Mangel an Insulin beruht.
- Die Manifestation ist altersabhängig
- im Alter unter 50 Jahren finden sich etwa 1-2 %, im Alter über 60 Jahren 10-20 % Diabetiker
- Die meisten (über 90 %) sind Typ 2 Diabetiker, in 5 % der Fälle findet man Typ 1 Diabetiker.
- Mittlerweile leiden über 4 % der Jugendlichen übergewichtigen an Typ 2 Diabetes.
- Die Tendenz ist dramatisch steigend, sodass vermutet wird, dass in den nächsten 20 Jahren bis zu 50 % der Bevölkerung an Typ 2 Diabetes leidet.
Diabetes mellitus: Klassifikation
Es werden 4 Diabetes-Typen unterschieden:
Typ-1-Diabetes (T1D):
* Autoimmunerkrankung
* Autoantikörper zerstören die ß-Zellen (ß-Zellen produzieren Insulin in den Langerhans-Inseln im Pankreas) im Pankreas
* ß sind zerstört & können kein Insulin mehr produzieren = absoluter Insulinmangel
* 5-10% aller DM (T2D ca. 90%)
* meist bei Kinder bis junge Erwachsenen
* kann ketoazidosee verursachen
* LADA (latenter autoimmuner Diabetes der Erwachsenen) auch T1D
**Typ-2-Diabetes (T2D): **
* ca. 90% aller DM Pat.
* zu beginn Physiologische Pankreas & Insulinproduktion
* Insulin wird von Muskel-& Fettzellen aufgenommen (diese werden resistent (Insulinwirkung ist herabgesetzt))
* Körper braucht mehr Insulin für die gleiche Wirkung (Folge = relativer Insulinmangel)
* Manifestiert sich immer früher (unter 40J.)
* Familäre Häufung hoch
* Enstehung wird unteranderem von Übergewicht, Adipositas, falsche Ernährung, Bewegungsmangel
**Gestationsdiabetes (GDM): **
* eine während der SS erstmalig auftretende gestörte Glukosetoleranz
* 85-90% der Fälle Normalisiert es sich nach der SS
* Wichtig: Screening mittels oGTT in der 24. & 28. SSW
**Andere spezifische Diabetesformen: **
* Erkrankungen des exokrinen Pankreas oder endokriner Organe
* medikamentös-chemisch bedingt
* genetische Defekte der Insulinsekretion und der Insulinwirkung
* andere genetische Syndrome
* aufgrund von Infektionen
* seltene Formen des autoimmunvermittelten Diabetes
Diabetes mellitus: Diagnostik
Die Diagnose des Diabetes erfolgt anhand von
* Nüchternglukose
* oralem Glukosetoleranztest (oGTT)
* Hämoglobin A1c (HbA1c)
- Die Hyperglykämie entwickelt sich kontinuierlich, die Störungen von Nüchtern- und postprandialer Glykämie weisen unterschiedliche Zeitverläufe auf. Die etablierten Grenzwerte sind daher nicht in kompletter Übereinstimmung mit der Identifizierung von Patienten mit Diabetes.
- Alle Tests unterliegen einer Variabilität. Bestätigung der Testresultate durch Testwiederholung oder einen anderen Test ist immer erforderlich (Ausnahme: Vorliegen klassischer klinischer Symptome).
Nüchternglukose
* Normalwert: <100mg/dl
* Prädiabetes: ≥100mg/dl
* Maniest. DM: ≥126mg/dl
oralem Glukosetoleranztest (oGTT)
* Normalwert: <140mg/dl
* Prädiabetes: ≥140mg/dl
* Maniest. DM: ≥200mg/dl
Hämoglobin A1c (HbA1c)
* Normalwert: <5,7%
* Prädiabetes: ≥5,7%
* Maniest. DM: ≥6,5%
Durchführung von oGTT nach WHO
- mind. 3 Tage vor dem Test je 150g Kohlenhydrate bei normaler körp. Aktivität zuführen
- 10h vor dem Test NÜ bleiben (kein Alkohol, Nikotin, Kaffee, körp. Aktivität)
- morgens NÜ-BZ bestimmen
- dann 75g Glukose, gelöst in 250 -300ml Wasser lösen, innerhalb 5 min trinken
- bis zur 2. Blutabnahme sitzten od. liegen, nicht anstrengen, nicht rauchen
- BZ-Messung nach 2h
Wichtig:
* keine akuten (fibrilen) Erkrankungen vor bzw. während des Tests
* keine Testung 3 Tage prä & post der Menstruation & währendessen
* absetzen von Meds 3 Tage vor dem Test (Diuretika, Glukokortikoide, Laxanzien, orale Kontrazeptiva)
Diabetes mellitus: Screening
bei asymptomatischen Erwachsenen, erfolgt wenn:
* BMI ≥25
* positive Familienanamnese bei erstgradigen Verwanten
* vaskuläre Erkrankungen
* art. Hypert.
* HDL-Cholesterin (Männer)
* polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)
* nicht alkoholische Fettleber
* chronischer Tabakkonsum
* Prädiabetes
* Gestationsdiabetes
* Ü 45J.
Diabetes mellitus: Medikamentöse Ursachen
Antihypertensiva:
* Betablocker (verschlechtert Glukosetoleranz & maskieren Hypoglykämie Symptome)
* Thiaziddiuretika (beeinträchtigen Glukosetoleranz)
Hormone:
* Glukokorikoide (steigern Insulinresistenz & erhöhen BZ massiv)
* Orale Kontrazeptiva
Risikostratifizierung
besonders gründliche Suche nach begleitenden Risikofaktoren der vorzeitigen Arteriosklerose (arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Nikotinkonsum, Nierenfunktionsstörung und andere)
Weitere Untersuchungen:
* Test auf Mikroalbuminurie (Micraltest min. 1 x pro Jahr bei Diabetikern)
* Internistisch-cardiologische und nephrologische Untersuchungen je nach Begleitumständen des Patienten
Diabetes mellitus: Abklärung einer Nierenerkrankung
-> Albuminurie bei DM = Frühzeichen einer Nierenschädigung -> BD & BZ optimieren, Nieren schützen
- BD & BZ optimieren (< 140/90mmHg)
bei Albuminurie (< 130/80mmHg)
2a) Albuminurie-Screening (T1D 5J. nach diagnose dann 1x jährlich) (T2D Jährlich)
-> A2* -> 2x pos in 2-4 Wochen -> ACE od. AT²-Blocker
-> A3 -> ACE-Hemmer od. AT²-Blocker & Nephrologie
2b) Harnsediment -> Leukozyturie & Bakt.urie -> HWI Behandeln
-> Mikrohämaturie -> Nephrologie
2c) eGFR -> <60ml/min
-> Nephrologe
-> Labor & Sono Niere
- Hämoglobin
- Eisenstatus
- Serum Phosphat, Kalzium
- Parathormon
- falsch positiv:
- fieberhafte Erkrankung
- HWI
- Hyperglykämie & -tonie
- HIZ
- körp. Anstrengung
Diabetes mellitus: Komplikationen
Am gefürchtesten sind die Veränderung an den Gefäßen:
* Makroangiopathie (große Gefäße) als auch in Form eine Mikroangiopathie (kleine Gefäße)
* Betroffen sind alle Gefäße im Körper
* Befall von Augen (Retinopathie, Erblindung)
* Herzkranzgefäßen (coronare Herzkrankheit, Mikroangiopathie der Herzkranzgefäße)
* Nieren (diabetische Nephropathie, Dialysepflichtigkeit)
* Beingefäßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
Risikosteigerung durch weitere Risikofaktoren:
* arteriellen Hypertonie
* Fettstoffwechselstörung -> LDL, Triglyzeride
* Rauchen!
* Diabetiker, die gleichzeitig eine arterielle Hypertonie haben, erleiden um 20-30 % ein cardiovaskuläres Ereignis und gehören dadurch zur höchsten Risikogruppe!
* Durch die gleichzeitig bestehende diabetische Neuropathie können typische Warnsymptome (z.B. Angina pectoris oder ähnliches) fehlen.
diabetische Nephropathie:
* Schädigung des Nephron mit Mirkoalbuminurie oder Makroalbuminurie und einer mehrphasig verlaufenden Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur Dialysepflichtigkeit
* Das Risiko der Progression beim Typ 2 Diabetes liegt bei 25 % in 10 Jahren, wenn eine diabetische Nephropathie vorliegt steigt automatisch auch die Gesamtmortalität der Patienten dramatisch.
* Frühsymptom ist häufig nur die Mikroalbuminurie (30-300 mg/24 Stunden).
- Die Nephropathie wird in verschiedene Stadien eingeteilt. Tückisch ist die Phase der sogenannten „Hyperfiltration“, bei der die gemessene Clearance überraschend überdurchschnittlich gut ist. Tatsächlich liegt hier bereits eine Schädigung des glomerulären Apparates vor.
Die diabetische Retinopathie:
* 90 % der Typ 1 Diabetiker und 25 % der Typ 2 Diabetiker nach 15 Jahren.
* 30 % aller Erblindungen in Europa sind durch eine diabetische Retinopathie bedingt.
* Gefäßneubildungen, aber auch Mikroaneurysmen und intraretinalen Blutungen, welche letztlich die Sehschärfe immer weiter beeinträchtigen.
diabetische Neuropathie:
* entsteht vermutlich durch Störungen der Mikrozirkulation des Nervensystems und nicht-enzymatischer Glukosylierung von Nervenproteinen
* Häufig (in 80 % der Fälle) findet sich eine periphere sensomotorische Polyneuropathie („strumpfförmige“ symmetrische Parästhesie Beine und Unterschenkel)
* Als Frühsymptom ist ein vermindertes Vibrationsempfinden nachzuweisen (gestörte Tiefensensibilität).
* Durch die diabetische Neuropathie spüren Patienten Verletzungen, insbesondere an den Füßen nicht gut, sodass diese häufig nicht ernst genommen und behandelt werden. Dadurch kann es sekundär zu Infektionen kommen.
autonome diabetische Neuropathie:
* bezeichnet eine Neuropathie des vegetativen Nervensystems. Hierzu gehört das fehlende Schmerzempfinden bei Myocardischämie/Herzinfarkt (stummer Herzinfarkt!) und die fehlende Steuerung der Herzfrequenz. Auch andere Bereiche des Körpers sind betroffen. So kann es zur Störung der Magendarmmotilität führen (diabetische Gastroparese) und zur Störung im Urogenitalsystem (Blasenentleerungsstörungen, erektile Dysfunktion).
Diabetisches Fußsyndrom
Schweregrade der Fußläsionen nach Wagner:
* Grad 0 Risikofuß ohne Läsion
* Grad 1 Oberflächliche Wunde
* Grad 2 Wunde reicht bis Sehne oder Kapsel
* Grad 3 Wunde reicht bis Knochen oder Gelenk
* Grad 4 Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
* Grad 5 Nekrose des gesamten Fußes
Die Wagner-Klassifikation wird ergänzt durch Informationen über das Vorliegen einer Infektion bzw. einer Ischämie:
* A: Keine Infektion/keine Ischämie
* B: Mit Infektion (häufigste Erreger: Staphylokokken, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa; oft Mischinfektionen)
* C: Mit Ischämie
* D: Mit Infektion und Ischämie
Diabetes mellitus: Therapieziele
- Diät und Gewichtsnormalisierung
- Körperliche Aktivität
- Medikamente: orale Antidiabetika und Insuline
- Patientenschulung und Patientenkontrollen
- Ausschaltung und Therapie weiterer Risikofaktoren einer Arteriosklerose
- Prophylaxe und Therapie von Komplikationen
Therapieziele des Diabetes - medikamentös
- Prophylaxe diabetischer Spätkomplikationen durch möglichst normoglykämische Stoffwechsellage, d.h. Blutzucker nüchtern und präprandial 80 bis 110mg/dl, Blutzucker postprandial unter 140mg/dl. Der Harn sollte glukosefrei sein, Aceton sollte negativ sein und die Albuminurie unter 20mg/l betragen.
- Hypoglykämische Reaktionen sollten nicht auftreten.
- Köpergewicht und Blutfette sollten optimiert werden (Ziel LDL Cholesterin kleiner 100mg/dl, Triglyzeride kleiner 150mg/dl, HDL Cholesterin über 45mg/dl)
- Normalisierung des HbA1c (Ziel Wert unter 6.5%?)
- Ausschalten weiterer Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Proteinurie)
- Regelmäßige internistische/cardiologische/nephrologische und neurologische Untersuchungen.
- Frühzeitige Prävention von Komplikationen (Diabetisches Fußsyndrom, Retinopathie, Polyneuropathie, Gastroparese, Nephropathie, erektile Dysfunktion)
Diabetes 5 Stufentherapie - Typ 2
- Gewichtsnormalisierung – Diät – Bewegung - Schulung
- Orales Antidiabetikum (OAD)
- Mehrere orale Antidiabetika
- OAD & Basalinsulin
- OAD & Basalinsulin & Bolusinsulin
Diabetes mellitus: Therapie - Bewerten
Metformin -> 1-2% ↓
SGLT-2-Hemmer -> 0,5-1%
GLP-1-Rezeptorenantagonisten -> 1-2%
Pioglitazon -> 1-2%
DPP-4-Hemmer -> 0,5-1%
Insulin -> 2%
Diabetes mellitus: Diät
- Beim Typ-2-Diabetes bereits im Stadium der Glukosetoleranzstörung diätetische Maßnahmen
- Gewichtsnormalisierung (BMI unter 25, Abnahme des Bauchumfanges!) hat höchste Priorität!
- Dies ist oft nur durch Steigerung des Grundumsatzes (körperliche Aktivität) erreichbar
- Beim normalgewichtigen Typ-1-Diabetiker muss hingegen Nahrungs- und Insulinzufuhr aufeinander abgestimmt werden. Gerade bei jungen Menschen muss darauf geachtet werden, dass durch Mangelernährung nicht ein fehlendes Wachstum bzw. eine Kachexie begünstigt werden.
Kostzusammensetzung:
* 10-15 % Eiweiß bestehen (fettarmes Fleisch, Fisch, pflanzliche Eiweiße)
* 30 % Fett (möglichst ungesättigte Fettsäuren, pflanzliche Fette statt tierische Fette)
* 50-60 % in Form von Kohlenhydraten (eine Kohlenhydrateinheit ist gleich 10 g Kohlenhydrate).
* Reichlich faserreiche Ballaststoffe verzögern die Kohlenhydratresorption und senken die Blutzuckerwerte beim Typ-2-Diabetiker
* Alkohol sollte nur gelegentlich und bis max. 30 g zugeführt werden, immer zusammen mit Kohlenhydraten (da sonst die Glukoneogenese in der Leber gehemmt wird und es zur Hypoglykämie kommen kann).
Orale Antidiabetika
Biguanide
Biguanide:
* wesentliche Substanz Metformin (Biguanid)
* Metformin verzögert die Glukoseresorption aus dem Darm, hemmt die hepatische Glukoneogenese und verstärkt die Glukoseaufnahme in die Muskulatur
* appetitsenkendee Effekt
* Metformin ist zwar eines der ältesten oralen Antidiabetika, aber immer noch und auch wieder zunehmend als wesentliche basale Therapie für alle Patienten mit Diabetes empfohlen
* Selten ist als Komplikation der Therapie mit Metformin eine Laktatazidose zu berücksichtigen, insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten
* Bei höhergradiger Niereninsuffizienz ist Metformin kontraindiziert!
Orale Antidiabetika
Glitazone
Glitazone:
* Rosiglitazon (Avandia) und Pioglitazon sind allein bzw. in Kombination mit Metformin im Sinne einer Insulin-Sensitizer-Wirkung empfohlen
* Hauptnebenwirkung ist eine Gewichtszunahme und Ödeme. Daher sollten die Substanzen nicht bei Herzinsuffizienz gegeben werden
* Rosiglitazon sollte auch nicht bei coronarer Herzkrankheit gegeben werden
Orale Antidiabetika
Insulinsekretagoga (Stimulation der Insulinsekretion):
Insulinsekretagoga (Stimulation der Insulinsekretion):
* Glibenclamid (Euglucon), Glimepirid (Amaryl)
* Sulfonylharnstoffe: Diese führen zu einer Stimulation der Insulinsekretion und sollten nur bei Patienten mit noch ausreichender Eigeninsulinbildung eingesetzt werden
* Diese Substanzen (wie z.B. Glibenclamid) haben nicht selten kurzfristige Hypoglykämien als Nebenwirkung, außerdem kann es zu gastrointestinalen Störungen, allergischen Reaktionen und selten Blutbildveränderungen kommen
* Sulfonylharnstoffe sollten einschleichend mit begrenzter Dosis gegeben werden
* Auf nächtliche Hypoglykämien ist zu achten
* Bei älteren Patienten, die ihre Nahrung unregelmäßig aufnehmen, ist das Risiko von Hypoglykämien besonders groß.
Orale Antidiabetika
Glinide (Sulfonylharnstoff-Analoga):
Glinide (Sulfonylharnstoff-Analoga):
* Repaglinide (Novonorm), Nateglinide (Stalix)
* Glinide sind postprandiale Glukoseregulatoren
* beeinflussen kaum den Nüchternblutzucker
* Das Hypoglykämie-Risiko ist niedriger als bei Sulfonylharnstoffen
GLP-1-basierte Therapie
- Inkretine: Vom Darm freigesetzte hormonale Stimulationsfaktoren der Insulinsekretion
- wirken stimulierend auf die Insulinsekretion, hemmend auch die Glucagonfreisetzung, hemmend auf den Appetit und verzögernd auf die Magenentleerung
Substanzgruppen:
DPP-4-Inhibitoren (Sitagliptin, Januvia), Vildagliptin/Galvus
* Neben gastrointestinalen Störungen und Leberfunktionsstörungen können selten auch Hypoglykämien auftreten.
* Diese Substanzen werden in Ergänzung zum Metformin gegeben, bei Leber- und Niereninsuffizienz sind sie kontraindiziert.
Inkretin-Mimetika: Exenatide (Byetta)
* Hier wird die Wirkung von Inkretinen nachgeahmt.
* Auch diese Substanzen nur in Kombination mit Antidiabetika einzusetzen.
Kombinationstherapie
Bei unzureichender Diabetes-Einstellung mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen:
* Zusätzlich Intermediärinsulin (NPH-Insulin) in möglichst niedriger Dosis vor dem Schlafengehen
* Alternativ Langzeitinsulin (Glargin, Lantus) abends (8-16 IE).
Prandiale der supplementäre Insulintherapie:
* Diese führt man bei gutem Nüchternzucker aber höheren postprandialem Zucker ein, zu den oralen Diabetika wird eine kleine Dosis eines Normal-Insulins präprandial gegeben (z.B. NBZ x 0,2 =Tagesinsulindosis), Aufteilung im Verhältnis 2:1:1 Frühstück, Mittag, Abendessen.
Diabetes mellitus: Indikationen zur Insulintherapie
Typ-1-Diabetes:
* Die Insulintherapie ist eine lebensnotwendige Hormonersatztherapie.
Typ-2-Diabetes:
* Eine Indikation zur Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes besteht, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen
- Eine vorübergehende Insulintherapie kann bei Typ-2- Diabetes darüber hinaus bei schweren Begleiterkrankungen oder perioperativ angezeigt sein.
Blutzuckerzielwerte:
Typ-1-Diabetes: Im Rahmen von Selbstkontrollen gelten folgende Glukosezielwerte:
* nüchtern bzw. vor den Mahlzeiten 80–110 mg/dl
* vor dem Schlafengehen 110–130 mg/dl
* postprandial (2 Stunden nach einer Mahlzeit) < 140 mg/dl
* Typ-2-Diabetes: sh. Gesonderte Folie
- Hormon, das aus den Betazellen in der Bauchspeicheldrüse (Langerhans´Inseln) hergestellt wird.
- Abspaltprodukt ist das so genannte C-Peptid.
- Messung des C-Peptid erlaubt Aussage über die körpereigene Insulinbildung.
- Bei Insulinmangel-Diabetes vorliegt, ist das C-Peptid erniedrigt.
- Insulin wirkt über die Förderung des Transportes von Glucose, Aminosäuren und Kalium in die Muskel- und Fettzellen, außerdem fördert es den anabolen Stoffwechsel und drosselt katabole Prozesse.
- Der Tagesbedarf an Insulin eines normal gewichtigen Erwachsenen beträgt ca. 40 Einheiten, 20 Einheiten für die Nahrungsaufnahme und 20 Einheiten für den basalen Stoffwechsel.
- Eine Einheit Insulin senkt den Blutzucker um 30 bis 40mg/dl. Eine Kohlenhydrateinheit (KE) entsprechen 10g Kohlenhydraten und erhöhen den Blutzucker um 30 bis 40mg/dl, somit neutralisiert eine Einheit Insulin im Durchschnitt eine Kohlenhydrateinheit.
Indikation für eine Insulintherapie sind grundsätzlich:
* Typ 1 Diabetes sowie
* Typ 2 Diabetes sofern mit Diät und oralen Antidiabetika der Zucker nicht mehr ausreichend einstellbar ist
* Außerdem können bei Infekten, auf Intensivstationen, in der Schwangerschaft, u.ä. vorübergehende Insulingaben notwendig werden.
Insulinpräparate
Kurzwirksam
**KURZ WIRKSAME: **
Normalinsulin:
- Wirkeintritt 30 bis 60 Minuten
- Wirkdauer 5 Stunden
- Beispiele: Insuman Rapid, Actrapid, Huminsulin
Kurz wirksame Insulinanaloga:
- Wirkeintritt nach 10 Minuten
- Wirkdauer 3.5 Stunden
- Beispiele: Insulin-Lispro (Humalog), Insulin-Aspart (Novorapid), Insulin-Glulisin (Apidra)
Vorteile: kein Spritz-Ess-Abstand, weniger postprandiale Hypoglykämien, gegebenenfalls auch postprandiale Injektion möglich.
Nachteile: Bei langsamen resorbierbaren Kohlenhydraten evt. zu kurze Wirkung.
