DM: type 2

Question 1

Hvad skyldes DM type II?

Answer 1

Det er en livsstilssygdom, der opstår, når genetisk disponerede individer bliver overvægtige og fysisk inaktive => insulinresistent i muskler, lever og fedtvæv

Dispositioner:
A. MEGET arvelig:
1 forældre = 40% risiko
2 forældre = 70% risiko 
B. Bestemte etniske minoriteter: Asiater

Question 2

De 3 patofysiologiske hoveddefekter ved DM type II er?

Answer 2

1. insulinresistens i musklerne
   =>
2. Reduceret optagelse af glukose i musklerne med en for stor glukoseproduktion i leveren i faste og under måltider
   => et forsinket og relativt lille insulinrespons
   _
3. Inkretineffekter: når tarmhormonerne GLP-1 og GIP er nedsat (disse hormoner inducerer normalt omkring 60% af den insulin, der secernes under et måltid.

Question 3

Hvad har de frie fedtsyre (FFA) med insulinresistens af gøre?

Answer 3

manglende insulin og dermed øget FFA øger
+ insulinresistens i musklerne
+ glukoseproduktionen fra leveren

Hæmmer
+ insulinsekretionen fra de pancreatiske B-celler

=> sygdommen progrediere

Question 4

Hvorfor er det ikke alle overvægtige der får DM type II?

Answer 4

Det er hovedsagligt den centrale/abdominale fedme der disponere til sygdomme.

Derfor er asiater yderligere disponerede, fordi deres fedtdeponering hyppigere end kaukasere er i det område.

Question 5

Symptomer på DM type II?

Answer 5

TØRST + TRÆTHED + TABER VÆGT
Oftest asymptomatiske med varierende grad af hyppige vandladninger, tørst og vægttab. Evt. øget forekomst af infektioner fx svamp i vulva eller på glans penis

Andre diagnostiseres ifb. kardiovaskulær hændelse eller ved screening.

Pt. har oftest på diagnosetidspunktet
\+ hypertension
\+ hyperlipidæmi 
\+ tegn på kardiovaskulær sygdom
\+ evt. mikroalbuminuri, retinopati eller perifer neuropati

Question 6

Diagnostik af DM type II?

Answer 6

1. Vha. ikke fastende plasmaglukose
   i. Diabetes = plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/L
   ii. Ikke diabetes = plasmaglukose < 5 mmol/L
   Ikke fastende plasmaglukose ml. 5,5-11,0 mmol/L => nedestående metoder
2. Udredning for diabetes bha. fasteplasmaglukose
   i. Fasteplasmaglukose < 6,1 mmol/l: pt har IKKE diabetes
   ii. fasteplasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l: pt. HAR diabetes
   Ml. 6,1-7,0 udredes ved oral glukosetolerancetest (OGTT)
3. OGTT med 75 g glukose pr. os.
   i. 2-timers-plasmaglukose ≥ 11 mmol/l: Pt. har DMII
   ii. 2-timers-plasmaglukose <7,8 mmol/l: Normal tolerance
   iii. 2-timers-plasmaglukose ml 7,8-11 mmol/l: pt. har nedsat glukosetolerance (IGT)
4. Screening for DM ved brug af HbA1c:
   i. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) = diabetes
   ii. HbA1c ml 6,0-6,4% (43-47 mmol/mol) bør følges årligt og modtage informationer om livsstilsændringer.
   + Risikoscores

Question 7

Hvad er de ideelle behandlingsmål for DM2 ift. hyperglykæmi, BT og dyslipidæmi?

Answer 7

1. HbA1c = 50-60 mmol (6,5%) *MEN VÆR opmærksom på pt.’s alder, da yngre skal have lavere end ældre.
2. UNDGÅ hypoglykæmiske episoder ≤ 3,5 BS

Yderligere:
3. BT = 130/80
4. LDL-kolosterol:
÷ hjertesygdom < 2,5 mmol/L
\+ Hjertesygdom <1,8 mmol/L

Question 8

Den initiale behandling af DM2 hyperglyæmi afhænger af blodglukose-niveau. Hvordan?

Answer 8

Alle: livsstilsintervention
+ hypokalorisk kost
+ motion 3-4 x ugenligt af min. 30 min varighed.
+ vægttab
÷ rygning
=> forebygger behov for farmakologisk behandling, men IKKE ift. komplikationer.

Blodglukose:
1. Ml. 10-15 mmol/l: Metformin +
+ GLP-1-receptor-agonist (foretrækkes ved højt BMI)
+ SGLT2-hæmmer: øger sukkerudskillelsen (ultrafiltration) obs. dehydrering, vægttab, genitalsvamp, cystit og hypotension.
2. > 15 mmol/l: metformin + insulin => sep. senere og så ovenstående.

Question 9

Vi hukser lige en gang fra farmakologi, hvor der var 4 punkter man kunne sætte ind ift. DM2-farma-behandling.

Answer 9

A. Øge insulinfølsomheden:

1. motion og vægttab
2. Metformin (ukendt effekt, men ligner fysisk aktivitet og sænker appetitten en smule)

B. Øge mængden af insulin

1. stimulerer insulinsekretionen:
   1a. Sulfonylurinstoffer: glibenklamid, glimepirid, gliklazid
   1b. GLP1 (glukagonlignende-peptid-1)-analoger: exenatid: liraglutid - obs. injektioner
   1c. DPP-IV-hæmmere: sitagliptin

C. Eksogen insulin

D. Nedsætter cirkulerende insulinmængde

1. SGLT2-hæmmer: Dapagliflozin
2. Acarbose ( sjældent i DK)

Når 2/3-stofs-behandling svigter, initieres insulinbehandling med metformin og et basalt insulin eller et præ-mix-insulin.

Question 10

Metformin er essentielt i behandlingen af Dm type 2. Hvilke bivirkninger er der og kontraindikationer?

Answer 10

Metformin bør gradvist initieres med opstart på 500 mg x 1 dagl. til måltider, hvor dosis øges med en uges interval indtil => 2000 mg

Bivirkninger undgås oftest ved ovenstående princip, og er desuden oftest forbigående:
+ kvalme, opkast, diare
+ malabsorption af B12 *derfor husk kontrol

Kontraindikationer:
+ Nyresyge med GFR < 30 ml/min. Kan bruges ved forsigtighed ved GFR ml. 60-30

Question 11

Hvilken hyppig bivirkning skal huske ved alle pt der indtager Sulfonylurinstoffer fx glibenklamid, glimepirid, gliklazid?

Answer 11

Hypoglykæmi med utilpashed, cerebrale symptomer med konfusion, synsforstyrrelser, bevidsthedspåvirkning og apopleksia cerebri.
=> indlæggelse og i.v. glukose
________________
Mere almindelige bivirkninger er vægtstigning 2-4 kg.

Question 12

HVorfor vinder kombinationen af metformin og SGLT2 hæmmer frem til DM2?

Answer 12

SGLT2 præp er uafhængige af graden af B-celle-dysfunktion og insulinresistens
+ inducerer IKKE hypoglykæmi
+ vægttab 2-4 kg.
=> benyttes til alle stadier af DM2 - obs. bare ikke ved påvirket nyrefunktion, da dens funktion er hæmning af SGLT2-transporter i proksimale nyretubuli.

Question 13

Hvad er førstevalg til behandling af hyperlipidæmi ved DM2?

Answer 13

1. Statiner: Atorvastatin 40-80 mg ved sengetid
   obs. muskel og ledsmerter
2. Kolosterolabsorptionshhæmmere eller gemfibrozil

Nyt middel PCSK 9

Question 14

DM2-patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom bør udover antidiabetium, antihypertensiva og statiner også få?

Answer 14

ASA 75-150 mg

Alternativt Clopidogrel.

Question 15

Hvorfor behandler vi DM2?

Answer 15

1. Undgå senkomplikationer
2. Prognosen for DM2 gennemsnitligt barberer ca.
   6-7 år af kvinders leveår og ca. 6 for mænd.