Doença Diverticular do Cólon

Question 1

Qual é a fisiopatologia da doença diverticular do cólon?

Answer 1

Consiste na herniação da mucosa e da submucosa através da camada muscular do cólon. Ocorre quando há um aumento da pressão intralumimal no interior do cólon (sobretudo em indivíduos cronicamente constipados), causando a protrusão da mucosa e da submucosa nas áreas de penetração dos ramos arteriais (onde a parede muscular é frágil).

Question 2

Na doença diverticular, os divertículos formados são cerdadeiros ou falsos?

Answer 2

Falsos, uma vez que não há protrusão da camada muscular.
Obs: exemplo de um divertículo verdadeiro é o divertículo de Meckel.

Question 3

Qual a porção do cólon mais frequentemente acometida pela doença diverticular?

Answer 3

O cólon sigmoide (nessa porção, as fezes já estão mais bem formadas, então a pressão intraluminal é maior).

Question 4

Qual a faixa etária mais frequentemente acometida pela doença diverticular do cólon?

Answer 4

Idosos.

Question 5

Qual a clínica típica da doença diverticular do cólon?

Answer 5

A maioria dos pacientes é assintomática (ou tem queixas inespecíficas, como dor abdominal)

Question 6

Quais os principais exames de imagem para o diagnóstico da doença diverticular (2)?

Answer 6

1. Colonoscopia
2. Enema (clister) opaco
   Obs: na mairoia das vezes o diagnóstico é feito por um achado incidental de colono (feita para rastreamento de CCR geralmente).

Doença diverticular na colono (esquerda) e no enema opaco (direita).

Question 7

Quais são as complicações da doença diverticular do cólon (2)? Destas, qual a mais comum?

Answer 7

1. Inflamação (diverticulite). Mais comum.
2. Sangramento

Question 8

Em qual porção do cólon geralmente ocorre a inflamação (diverticulite)?

Answer 8

Cólon esquerdo (sigmoide)

Question 9

Qual é a principal causa da inflamação (diverticulite)?

Answer 9

Obstrução do divertículo por um fecalito.

Question 10

Em qual porção do cólon geralmente ocorre o sangramento?

Answer 10

Cólon direito.

Question 11

Qual é a principal causa do sangramento?

Answer 11

Trauma da arteríola tracionada, uma vez que os divertículos se formam nos pontos de inserção dessas arteríolas na parede, podendo lesioná-las.
Obs: OU ocorre diverticulite OU sangramento (não ocorrem os 2 simultaneamente).

Question 12

Qual é a sequência de eventos da diverticulite aguda?

Answer 12

1. Obstrução do divetículo por fecalito
2. Acúmulo de secreção e proliferação bacteriana
3. Microperfurações e formação de abscesso pericólico (como a parede do divertículo é muito frágil, pois não tem camada muscular, ela se rompe facilmente)
   Obs: nem sempre há obstrução por fecalito, uma vez que o mero aumento da pressão intraluminal do divertículo pode deflagrar essa cadeia de eventos.

Question 13

Quais são as principais características clínicas da diverticulite aguda (3)?

Answer 13

1. Dor em FI esquerda (uma vez que a inflamação ocorre predominantemente no cólon esquerdo) de caráter insidioso (diferentemente da apêndicite, na diverticulite as perfurações são menores e o processo inflamatório se instala mais lentamente)
2. Diarreia ou constipação (o processo inflamatório pode interromper ou exacerbar a peristalse)
3. Febre
   Dica: é a “apendicite à esquerda no idoso”

Question 14

Qual o principal exame de imagem utilizado no diagnóstico da diverticulite aguda?

Answer 14

TC de abdome

Question 15

Quais exames complementares devem ser evitados na vigência da inflamação da diverticulite aguda (2)?

Answer 15

1. Colonoscopia
2. Enema opaco
   Obs: ambos podem aumentar a pressão intraluminal do cólon e piorar o quadro inflamatório.

Question 16

Qual exame deve necessariamente ser realizado APÓS a resolução do processo inflamatório da diverticulite? Após quanto tempo esse exame está indicado? Qual o objetivo?

Answer 16

Colonoscopia. Está indicada 4-6 semanas APÓS a resolução da inflamação, com o objetivo de afastar neoplasia (que pode cursar com clínica semelhante, “simulando” uma diverticulite)

Question 17

Quais são as principais complicações da diverticulite aguda (4)? Destas, qual é a mais comum?

Answer 17

1. Abscesso. É a mais comum (consiste no aumento de volume e na contenção/organização da coleção pericólica)
2. Peritonite difusa
3. Fístula
4. Obstrução

Question 18

Destas complicações, qual é a mais grave?

Answer 18

Peritonite difusa (pode ser purulenta ou fecal, sendo a fecal a mais grave!)

Question 19

Qual é o tipo de fístula mais comum em decorrência da diverticulite aguda? Quais são as principais manifestações clínicas dessa fístula (2)?

Answer 19

Fístula colovesical. Manifestações clínicas:
1. Fezes/conteúdo intestinal na urina.
2. Pneumatúria (ar na urina).
Obs: além da diverticulite aguda (que é a principal), outras causas importantes de fístula colovesical são doença de Crohn e neoplasia.

Question 20

Qual é o sítio mais comum de obstrução como complicação da diverticulite aguda?

Answer 20

Intestino DELGADO (por aderência do cólon - mais comum - ou compressão extrínseca de alça de delgado por coleção pericólica)

Question 21

Em que consiste a classificação de Hinchey (estágios 0 a IV) (IMPORTANTE!)?

Answer 21

Estágio 0: diverticulite não complicada
Estágio Ia: fleimão
Estágio Ib: abscesso pericólico
Estágio II: abscesso pélvico
Estágio III: peritonite purulenta.
Estágio IV: peritonite fecal
Dica: estágios I e II são abscessos (póximos ao cólon - I - ou na pelve - II). Estágios III e IV são peritonites (purulenta e fecal, respectivamente).

Question 22

O tratamento da diverticulite aguda depende se o quadro é complicado ou não complicado. Quais condições se enquadram na definição de diverticulite complicada (3)?

Answer 22

1. Abscesso >= 4 cm.
2. Peritonite difusa (purulenta ou fecal).
3. Obstrução refratária.

Question 23

Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda NÃO complicada (2)?

Answer 23

1. Suporte (avaliar dieta, internar se o paciente apresentar sinais de toxemia, etc)
2. ATB por 7-10 dias (exemplo de esquema antimicrobiano: cefalosporina/ciprofloxacino + metronidazol).

Question 24

Em que circunstâncias esta indicada a cirurgia ELETIVA (sigmoidectomia) para pacientes diagnosticados com diverticulite aguda NÃO complicada (4)?

Answer 24

1. Imunossuprimidos
2. Presença de fístula
3. Impossibilidade de excluir neoplasia
4. Pacientes com sintomas persistentes (refratários ao tratamento padrão)

Question 25

Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda **complicada** com **abscesso >= 4cm** (3)?

Answer 25

**ATB por 7-10 dias** + **drenagem percutânea** + **cirurgia ELETIVA após 6-8 semanas**. Obs: após 4-6 semanas do início do tratamento, deve-se fazer **colonoscopia** a fim de afastar CCR.

Question 26

Qual deve ser o tratamento na diverticulite aguda **complicada** com **peritonite difusa OU obstrução refratária** (2)?

Answer 26

**ATB por 7-10 dias** + **cirurgia de urgência**.

Question 27

Qual o nome da técnica empregada na cirurgia de urgência nesses casos?

Answer 27

**Colectomia a Hartmann**

Question 28

Qual **opção** terapêutica PODE ser utilizada em substituição à cirurgia de urgência no caso de diverticulite complicada com **peritonite difusa PURULENTA**?

Answer 28

**Lavagem laparoscópica** (para retirar todo o pus. Como não tem fezes na cavidade, supõe-se que não já uma grande perfuração).

Question 29

Em que consiste a técnica da cirurgia **eletiva**?

Answer 29

**Sigmoidectomia** com anastomose primária **terminoterminal**

Question 30

Em que consiste a técnica da cirurgia **de urgência** (cirurgia a Hartmann)?

Answer 30

**Sigmoidectomia** com **fechamento do coto retal** e **colostomia terminal**. Após algumas semanas, pode ser feita nova cirurgia para reconstruir o trânsito.

Question 31

Além da diverticulite, outra complicação possível da doença diverticular é o sangramento (hemorragia digestiva baixa). Quais outras causas importantes de HDB (2)?

Answer 31

1. Angiodisplasia 2. Neoplasia

Question 32

Das causas de HDB, qual a **mais comum**?

Answer 32

**Doença diverticular** (geralmente no cólon direito!)

Question 33

Qual é a **primeira** conduta em um paciente com HDB?

Answer 33

**Estabilização hemodinâmica**. Obs: a maioria das HDB se resolve espontaneamente!

Question 34

Uma vez que o paciente com HDB está estável hemodinamicamente, qual deve ser o próximo passo?

Answer 34

**Afastar HDA** (com EDA). Obs: deve-se também afastar doença hemorroidária, que é causa importante de exterioração de sangramento por via anal.

Question 35

Uma vez que o paciente está estável hemodinamicamente e foi afastada a hipótese de HDA (que é mais comum que a HDB), deve-se iniciar a abordagem para HDB. Qual é o primeiro passo quando o sangramento é **leve ou moderado**?

Answer 35

**Colonoscopia** (para diagnosticar a causa do sangramento E realizar o tratamento - com eletrocauterização).

Question 36

Uma vez que o paciente está estável hemodinamicamente e foi afastada a hipótese de HDA (que é mais comum que a HDB), deve-se iniciar a abordagem para HDB. Qual é o primeiro passo quando o sangramento é **maciço**?

Answer 36

**Angiografia (arteriografia mesentérica)**, uma vez que sangramentos volumosos dificultam a visualização pela colonoscopia. A angiografia permite a identificação de sangramentos de 0,5 - 1 ml/min (é muito sensível) e permite que seja feito o tratamento (com injeção de substâncias vasoconstritoras). Obs: depois de tratado o sangramento, é necessário realizar colono para identificar a causa.

Question 37

Quais exames podem ser feitos caso o paciente apresente HDB com sangramento leve/moderado e NÃO seja visualizada lesão sangrante na colonoscopia (2)?

Answer 37

1. **Angiografia** 2. **Cintilografia** (é mais sensível que a angiografia, podendo identificar sangramentos de 0,1 ml/min, porém não permite intervenção terapêutica como a angiografia e não permite a precisão do vaso sangrante).

Question 38

Se o tratamento instituído, por meio de colonoscopia ou angiografia, não obtiver sucesso na contenção do sangramento diverticular, o que deve ser feito?

Answer 38

**Colectomia**.