Examen exo-buccal en cas de douleur buccale ?
- Appareil manducateur : ouverture buccale, douleur à la palpation des articulations temporo-mandibulaires et des muscles masticateurs
- Examen neurologique : sensitif (V) et moteur (VII)
- Examen des téguments : intégrité, couleur, chaleur, plaie, érythème, ecchymose…
- Palpation des glandes salivaires (loges parotidiennes et submandibulaires)
- Recherche d’ADP faciale et cervicale
Examen endo-buccal en cas de douleur buccale ?
Inspection
- Dents et gencives : carie, état dentaire, occlusion
- Muqueuse : aspect suspect, évocateur de cancer
- Mâchoire : tuméfaction, modification de l’occlusion
- Glandes salivaires : inflammation ostiale, salive purulente, quantité (sucre dissout en 3 mins)
Palpation
- Dent : douleur à la percussion, au froid, test de vitalité, mobilité
- Muqueuse : induration, comblement d’un vestibule, saignement au contact
- Glandes salivaires : recherche de calcul par palpation bidigitale
Examens paracliniques en cas de douleur buccale ?
- Orthopantomogramme : dent, racine, os adjacent, gros calcule salivaire, articulations temporo-mandibulaires
- TDM : analyse précise des structures osseuses (cone beam possible)
- Echo ou IRM : analyse des parties molles
Prélèvements : - A visée infectieuse : bactériologie, virologie, mycologie, sérologie
- A vise cytologique et histologique : cancer
Cause la plus fréquente des douleurs buccale ?
= dentaire/gingivale : douleur provoquée, puis permanente
- Origine généralement infectieuse ou inflammatoire, au niveau de la pulpe dentaire ou du parodonte
Causes muqueuse de douleur buccale ?
- cause tumorale
- ulcération traumatique
- aphte buccal
- lichen plan
- maladie bulleuse
- stomatite localisée
- stomatite diffuse
- toxidermie médicamenteuse : érythème polymorphe
- mucite induite par radiothérapie (quasi-constante) : douleur diffuse de toute la cavité buccale, rendant parfois l’alimentation très difficile
=> toute ulcération muqueuse qui ne disparait pas au-delà de 2 semaines doit faire suspecter un cancer et être biopsiée
Douleur buccale : cause tumorale ?
= douleur provoquée à la mastication, ulcération à bords surélevés et indurés à la palpation, saignant au contact => biopsie à visée diagnostique : carcinome épidermoïde ou lymphome ++
Douleur buccale : ulcération traumatique ?
= Traumatisme dentaire (dent cassée, délabrée), prothèse dentaire inadaptée, morsure muqueuse, brûlure par ingestion, chute sur objet endo-buccal…
- Lésion régulière, discrètement érythémateuse, peu/non indurée
Douleur buccale : aphte buccal ?
- Douleur continue, parfois insomniante, exacerbée par l’ingestion de certains aliments
- Ulcération bien arrondie, aux bords réguliers, au fond plat et fibrineux, entouré d’un halo rouge, non induré à la palpation
Douleur buccale : lichen plan ?
= Affection de la muqueuse buccale la plus fréquente (1-2% population)
- Lésion blanchâtre, évoluant sur plusieurs années
- Parfois inflammatoire et douloureuse, avec un aspect scléro-atrophique => susceptible de transformation maligne
Douleur buccale : maladie bulleuse ?
= Bulles buccales, laissant des érosions douloureuses en se rompant
- Auto-immune : pemphigus vulgaire
- Autre : syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe, syndrome de Lyell
Stomatite localisée ?
- Tuberculose buccale : ulcération irrégulière, non indurée, à fond jaunâtre, à base ferme, sans halo périphérique, très douloureuse
- Autres ulcérations : lymphoréticulose bénigne d’inoculation (maladie des griffes du chat), infection CMV, chancre d’inoculation d’une syphilis (généralement indolore)
Stomatite diffuse ?
- Herpès buccal (HSV 1) : vésicules, laissant place à des ulcérations disséminées, dans un contexte fébrile, avec des ADP satellites douloureuses, odynophagie sévère
- Autres infections = VZV, coxsackie, HSV 8, staphylocoque, streptocoque : gingivite ou mucite sévère, très douloureuse
- Mycose (essentiellement candidose) : douleur à type de « cuisson », prédominant sur la langue avec aspect de stomatite érythémateuse (langue rouge et vernissée) ou de muguet buccal (lésion blanche, se détachant à l’abaisse langue)
Cause sinusienne de douleur buccale ?
= Sinusite maxillaire : irradiation dentaire ou gingivale possible
Cause salivaire de douleur buccale ?
- Lithiase salivaire et complication infectieuse
- Sialadénite virale ou bactérienne
- Tumeur des glandes salivaires : généralement maligne si douloureuse
Causes osseuse de douleur buccale ?
- traumatique : fracture des os de la face
- ostéite
- tumeur bénigne (non douloureuse, hors poussée inflammatoire ou infectieuse) ou maligne (possiblement douloureuse par envahissement des trajets nerveux
Douleur buccale : ostéite ?
= D’origine dentaire ou de voisinage : douleur lancinante, fluctuante, non rythmée
Ostéite post-radique (ostéoradionécrose) : quelques années après radiothérapie, de cause généralement dentaire
- Rx : ostéolyse progressive
Ostéochimionécrose induite par les biphosphonates : retard de cicatrisation après un traumatisme de la muqueuse buccale
- Douleur, sensation d’engourdissement et de lourdeur de la mâchoire, mobilité dentaire
- Rx : normale au début, puis image ostéolytique, avec parfois séquestre osseux
Douleur buccale manducatrice : traumatique ?
- Fracture de l’articulation temporo-mandibulaire : limitation douloureuse de l’ouverture buccale, essentiellement par contracture musculaire des ptérygoïdiens
- Luxation bilatérale de l’articulation temporo-mandibulaire : occlusion buccale impossible, glène vide à la palpation => réduction rapide par manœuvre de Nélaton
Douleur buccale manducatrice : inflammatoire ?
= Arthrite aiguë de l’articulation temporo-mandibulaire : rare, possiblement suite à un traumatisme, une infiltration locale ou une infection de voisinage => limitation de l’ouverture, inflammation
Dysfonctionnement de l’appareil manducateur ?
= algie dysfonctionnelle de l’appareil manducateur (ADAM) : douleurs musculo-aponévrotiques + dérangements discocondyliens
- touche plus souvent la femme
- douleur sourde de l’ATM, majorée à la mastication et à la mobilisation
- points d’hyperexcitabilité déclenchée à la palpation de l’articulation ou des muscles
- troubles de la cinématique mandibulaire, troubles occlusaux
- symptômes associés : raideur, pesanteur, hypertrophie musculaire, acouphène, vertige, céphalée de tension, limitation d’ouverture buccale
- dérangements discocondyliens : craquement/claquement, ressaut articulaire
- évolution : accès douloureux, majoré au réveil, phase de rémission parfois prolongée
=> panoramique dentaire +/- IRM (malposition du disque)
=> diagnostic d’élimination
Causes idiopathiques de douleur buccale ?
- douleurs orofaciales idiopathiques persistantes
- stomatodynie
Douleurs ororfaciales idiopathiques persistantes ?
= douleurs faciales atypiques
- douleur faciale profonde, mal localisée, > 2h par jour depuis > 3 mois, possiblement initiée par un traumatisme ou un acte chirurgical, persiste en l’absence de cause locale
- examen neurologique normal
=> panoramique dentaire, TDM et IRM : aucune anomalie patente
Stomatodynie ?
= sensation de brûlure intra-orale pour laquelle aucune cause médicale ou dentaire ne peut être troouvée
- survient préférentiellement chez > 60 ans, sexe féminin, comorbidités psychiatriques
- douleurs buccales à type de brûlures, de picotement ou de démangeaisons au niveau de la langue, du palais, des gencives et des crêtes maxillaires édentées
- dysgueusie
- DD : allergie de contact, diabète, hypothyroïdie, carence en vit B1-B2-B6-B12, candidose, médicament
En cas de douleur buccale, quand réaliser un TDM injecté ?
= si aucune cause retrouvée à la douleur, surtout si atypique, unilatérale, insomniante chez un homme âgé
=> recherche d’un carcinome profond
