EDIT

Question 1

Samtliga substanser med beroendeskapande potential (utom koffein) har en förmåga att åstadkomma en dopaminerg stimulering av lust och belöningscentrum i en struktur som är rik på dopaminreceptorer, vilken är strukturen

Answer 1

• Nucleus accumbens

Question 2

Förklara inlärningen av beteendet beroende och positiv förstärkning, vad startar igång det?

Answer 2

• En aktivering av det mesolimbiska systemet är sannolikt en startsignal för inlärning av ett beteende. En ofysiologisk aktivering (genom psykoaktiva substanser), ger kraftigare signaler och avklingar långsammare än de fysiologiska. Denna drogeufori leder till vad man med psykologiska termer kallar för positiv förstärkning

Question 3

Varför uppstår sug efter drog kopplat till amygdala?

Answer 3

Beteenden som hämmar aktiveringen av amygdala kommer att förstärkas (hämning av rädsla/oro). Denna negativa förstärkning är sannolikt betydelsefull för ”drogsuget” (craving)

Question 4

Förklara toleransutveckling och abstinenssymptom neurobiologiskt

Answer 4

• Om användningen av en drog blir så regelbunden att de aktuella receptorsystemen står mer eller mindre under konstant påverkan inträder en successiv nedreglering av receptorernas känslighet. Symtommässigt motsvaras detta av toleransökning. Förändringen av receptorernas känslighet ger upphov till symtom vid minskad eller utebliven drogtillförsel, s.k. abstinenssymtom

Question 5

Ytterligare en dimension för att utveckla ett missbruk är förmågan eller den bristande förmågan till impulskontroll. Även om drogerna är starkt lustframkallande utvecklar inte alla som prövat ett missbruk. Delvis avgörande är då kontrollen och förmågan att väga in konsekvenserna av sitt handlande i förhållande till lusten/olusten, var finns denna del i hjärnan?

Answer 5

• Dorsala prefrontala cortex

Question 6

Överaktivitet här av dopaminfunktion ger psykotiska symtom, som hallucinationer och vanföreställningar. Var sker detta?

Answer 6

• Subkortikalt (ex mesolimbiskt)

Question 7

Underskott här ger kognitiva störningar inom områden som koncentration, minne (arbetsminne), planeringsförmåga samt förmåga till abstraktion. Funktioner som är viktiga för vår förmåga att klara oss i tillvaron. Var sker detta?

Answer 7

• Kortikalt i prefrontala cortex

Question 8

Maria har behandlats med antipsykotiska läkemedel. Tre varianter av läkemedlen finns för närvarande. Vilka är dessa varianter?

Answer 8

• D2-antagonism
• D2-antagonism och blockad av 5HT2A (vilket minskar risken för extrapyramidala biverkningar)
• Partiell antagonist på D2 receptorn (För antipsykotisk effekt behöver D2 receptorerna vara blockerade mellan 70-80 %. Blockad därutöver ger mycket liten symtomförbättring men däremot biverkningar, något som illustreras i detta scenario)

Question 9

Utöver dopaminerga projektioner nigrostriatalt, mesolimbiskt och mesokortikalt finns den nyupptäckta projektionen till thalamus liksom en tuberoinfundibulär. Vilka symptom kan den sista projektionen ge upphov till vid medicinering av neuroleptika och vad är mekanismen?

Answer 9

• Galaktoré, menstruationsstörningar och sexuella biverkningar
• Dopamin frisätts i hypofysens portala system och fungerar i hypofysen som Prolactin Inhibiting Factor (PIF). Vid D2-blockad inhiberas denna faktor och man får en ökad insöndring av prolaktin

Question 10

Vad är ett Dexametasonhämningstest?

Answer 10

• Dexametasonhämningstest görs i samband med utredning av misstänkt kortisolöverproduktion. Vid tillförsel av Dexametason reagerar friska binjurar och frisk hypofys med minskade nivåer av kortisol och ACTH

Question 11

KG bedöms ha en depression av melankolisk valör. Sannolikt är den föregången av ett hypomant tillstånd. Det framkommer att KGs pappa insjuknat i 25-årsåldern med liknande symptombild men att han varit helt frisk i tjugo år sedan han fått behandling.

Lämplig behandling?

Answer 11

• Inläggning vid behov
• ECT-behandling ev
• Även sertralin (SSRI) i upptrappande dos, initialt i kombination med bensodiazepiner pga. ångesten.
• Litium

Question 12

Vilka blodflödesförändringar i hjärnan kan ses vid depression?

Answer 12

• Ökat flöde i amygdala och i orbitala och mediala prefrontala cortex
  
  • Ökad metabolism i amygdala förefaller vara direkt korrelerad till depressionens svårighetsgrad.
• Blodflödet minskar samtidigt i dorsolaterala prefrontala cortex och i dorsala anteriora cingulate

Question 13

Amygdala och orbitala och mediala prefrontala cortex är områden som normalt aktiveras vid emotionella reaktioner som nedstämdhet och rädsla, på vilket sätt?

Answer 13

• Amygdala är central för kontrollen och organisationen av autonoma, neuroendokrina och beteendemässiga uttryck för depressionen. Mediala och orbitala cortex uppgift är troligen att nyansera, avväga och reducera de autonoma och neuroendokrina reaktionerna, i syfte att dämpa och mildra den mer pådrivande aktiviteten i amygdala

Question 14

Dorsolaterala prefrontala cortex och dorsala anteriora cingulate är områden som normalt aktiveras vid?

Answer 14

• Kognitiva uppgifter

Question 15

Vilka destruktiva förändringar kan ses i hjärnan vid depression?

Answer 15

• Långvariga eller upprepade depressioner kan ge upphov till minskad volym av hippocampus och atrofiska förändringar i prefrontala delar av cortex. Förändringarna kan delvis bero på direkt celldöd av gliaceller och neuron i hippocampus samt nedsatt neurogenes i hippocampus. Skadorna är sannolikt förknippade med höga kortisolnivåer.

Question 16

Binjurebarksaktiviteten mätt genom S-Kortisol är förhöjt vid depression. Det beror på?

Answer 16

• Hypersekretion av ACTH som i sin tur reflekterar hyperaktivitet av de hypothalamiska neuroendokrina celler som utsöndrar CRH (corticotropin releasing hormone). CRH står under toniskt inhibitoriskt inflytande av ett noradrenergt system.

Question 17

Vad beror symptom som minskad aptit, minskad sexlust och förhöjd vakenhet på vid depression?

Answer 17

Organismen förbereder sig till försvar (sympatikus aktiverat)

Question 18

Typ av undersökning? Vad visar bilden?

Answer 18

• DT
• Lateralt om den högra sidoventrikeln finns en 78 x 40 x 70 mm stor blödning med genombrott till ventrikelsystemet. Det finns blod i samtliga ventriklar. Höger hemisfär är avsevärt svullen. Det finns en herniering under falx och medellinjestrukturerna är överskjutna 14 mm åt vänster. Höger sidoventrikel är avsevärt tillklämd/sammanpressad. I cisterna ambiens finns mycket lite liquor, medan övriga basala cisterner och fåror ej är urskiljbara.

Question 19

Hjalmar Berg, 60 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen sedan han plötsligt insjuknat i samband med ett besök i den lokala livsmedelsaffären. Enligt ögonvittnen började han plötsligt tala sluddrigt, blev ostadig på benen, föll och skrek på hjälp. Vid ambulansens ankomst var han enligt rapport vaken men slapp i vänster arm och ben samt hade blickdeviation åt höger. Hjalmar har fram till för 1½ månad sedan varit helt frisk men drabbades då av en akut hjärtinfarkt. Under vårdtiden på kardiologen konstaterades även hypertoni. Hypertonin har varit svårreglerad och vid återbesök för en vecka sedan hade han 200/110 mmHg i liggande. Hjalmar är lastbilschaufför till yrket, gift och har två vuxna barn. Han slutade röka i samband hjärtinfarkten.

På akutmottagningen tar neurologjouren emot och bestämmer sig relativt omgående för att göra en akut datortomografi av hjärnan. Under väntetiden blir Hjalmar allt mer motoriskt orolig och oklar. Narkosläkare tillkallas och man tvingas söva och intubera patienten för att kunna genomföra röntgenundersökningen. Neurologjouren meddelas röntgensvaret och tillkallar omgående neurokirurgjouren. Då hon ser patienten på akuten är han sövd men nu är höger pupill större än vänster och de drar endast ihop sig trögt och ytterst lite då man lyser i dem. Patientens puls har börjat sjunka och är nu nere på 40/min. Hon beslutar om utrymning av hematomet och Hjalmar förs omedelbart till operationssalen. Under transporten dit får han intravenöst Mannitol och hyperventileras.

Vad har eventuellt skett?

Answer 19

• Scenariot beskriver en typisk s k hypertoniblödning i hjärnan och det urakuta förlopp som kan följa med blödningens tilltagande intrakraniella volymexpansion med tillhörande motorisk oro hos patienten, senare medvetslöshet och vid hotande inklämning över tentorieslitsen påverkan på den ipsilaterala nervus oculomotorius samt s.k. Cushingreaktion (stegrande blodtryck, oregelbunden andning och bradykardi

Question 20

Vad innebär Cushingreaktion?

Answer 20

• Oregelbunden andning, stegrande blodtryck och bradykardi

Question 21

Vad innebär Horners syndrom?

Answer 21

• Mios, ptos
• Samlingsnamn för en symtombild med liten pupill (mios eller anisokori), hängande ögonlock (ptos), insjunket öga (enoftalmus), rodnad och temperaturstegring i huden (vasodilation) och nedsatt svettning (anhidros). Symtomen uppstår vid skada på de sympatiska nerver som innerverar ögats och ögonlockets muskler

Question 22

Vad innebär deviation conjugée?

Answer 22

• Blicken devierar åt motsatt håll från skadesidan

Question 23

Om förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) inte behandlas, eller om förloppet är mycket snabbt, kan inklämning, s.k. herniering, ske. Det innebär att hjärnparenkymet kläms åt av det höga trycket mot de styva strukturer i skallen som finns, företrädesvis de durala skiljeväggarna. Man brukar tala om två huvudtyper av inklämning, vilka?

Answer 23

• Subfalcin – när ena hemisfärens mediala del, oftast frontalloben och gyrus cinguli kläms under falx cerebri.
• Transtentoriell hernierning – om det rör sig om en temporalt belägen expansivitet. Innebär att mediala temporalloben med uncus hernierar ned medialt om tentorium cerebelli och kardinaltecknet är ipsilateral pupilldilatation (mydriasis), vilket orsakas av att de ytligt belägna parasympatiska fibrerna av n. oculomotorius till m. sphincter pupillae komprimeras

Question 24

Mydriasis är ett sent tecken till intrakraniell tryckstegring, de absolut viktigaste är, ja vilka två?

Answer 24

• Motorisk oro och sjunkande medvetandegrad.

Question 25

**Vad innebär RLS (Reaction Level Scale 85)?**

Answer 25

* 8-gradig skala där 1-3 innebär att patienten är vid medvetande och 4-8 innebär att patienten är medvetslös

Question 26

**Vad kan man ibland se vid MRT hos någon med Parkinson?**

Answer 26

* Minskning av dopaminproducerande substantia nigra

Question 27

**Spinalvätskeanalys kan också visa vad vid Parkinson?**

Answer 27

* En relativ brist på dopaminets nedbrytningsprodukt HVA

Question 28

**Vad utgör symptomtriad vid Parkinson?**

Answer 28

* **Hypo/brady-kinesi (rörelsefattigdom/långsamhet) vilket är förutsättning** * Rigiditet (konstant tonusökning) * Vilotremor

Question 29

**Vilka andra symptom kan ses vid Parkinson utöver den klassiska triaden?**

Answer 29

* Mimikstelhet, förstoppning, nedsatt luktsinne, mikrografi (skriver allt mindre bokstäver som är mer uttalad i slutet av ord/meningar), vid mer avancerad Parkinson – framåtlutande gång med dåliga medrörelser av armar samt små korta hasande steg, störd REM-sömn * Postural instabilitet

Question 30

**Vad beror nedsatt luktsinne på vid Parkinson?**

Answer 30

* Störning av de olfaktoriska banorna där dopamin ingår som transmittorsubstans

Question 31

**Medicinering vid Parkinson?**

Answer 31

* L-dopa som omvandlas i hjärnan till dopamin, dopaminantagonister, liksom LM som hämmar nedbrytning av dopamin

Question 32

**Vad är orsaken till Parkinson?**

Answer 32

* Oklart men störd/minskad nedbrytning av intracellulära proteiner (genom störningar i ubiquitin proteasom aktiviteterna) och/eller ökad excitotoxicitet (genom glutamat och calcium), som leder till apoptos/celldöd. Vid metabolismen av dopamin bildas fria radikaler inkl. väteperoxid, superoxidanjoner och hydroxylradikaler. När dessa reagerar med cellmembraner sker peroxidering av lipider och andra membrannedbrytande processer som bidrar till cellskadorna

Question 33

**I sent skede av sjukdomen efter kanske 15-20 år avtar dopaminets effekt och man kan se s.k. on-off fenomen, vad innebär detta? Vad kan hjälpa?**

Answer 33

* När patienten blir alldeles stel omväxlande med överrörlighet (v.g. se återkoppling). Tätare dosintervall av medicineringen kan hjälpa något.

Question 34

**Vad ska alltid misstänkas vid opticusneurit?**

Answer 34

* MS

Question 35

**En 42-årig kvinna inkommer till akutklink en fredag förmiddag på senhösten pga. tilltagande svaghet och domningar i benen samt en svår värk i ryggen och benen sedan knappt en vecka tillbaka. Symtomen har kommit smygande men förvärrats under veckan. Svagheten har stigit uppåt och hon har sedan gårdagen även noterat svaghet i armarna. Förutom migrän anger hon sig tidigare frisk. Arbetar i djuraffär. Använder varken alkohol i större mängd eller nikotin. Det framkommer anamnestiskt att både hon och en manlig bekant blivit ”magsjuka” efter på en mer tveksam restaurang för ca 14 dagar sedan. Den manliga bekanten mår dock helt bra och upplever inga neurologiska problem.** **Status** **Vid rutinneurologisk undersökning finner du generellt svaga reflexer i armarna och helt bortfallna reflexer i benen. Grov kraft är nedsatt både distalt och proximalt, mest uttalat i benen. Patienten kan inte ta sig upp igen från nigsittande och heller inte stå på tå eller häl. Hon behöver stöd vid gång. Vidare finner du nedsatt sensibilitet för vibration och beröring distalt i händer och fötter. Babinskis tecken är negativt.** **Likvoranalys** **Var i nervsystemet kan eventuell skada vara lokaliserad?** **Vilka sjukdomar överväger du? Olika polyneuropatier- sjukdomsmekanismer.**

Answer 35

* Man kan tänka sig en sjukdom i ryggmärg eller nervrötter eller en perifer neurogen påverkan såsom vid polyneuropati. * Detta är en Guillain-Barré som är en inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati med relativt snabbt uppåtstigande pareser där ibland även andningsmuskulaturen påverkas.

Question 36

**Diskutera sambandet mellan patientens magsjuka och Guillain-Barré?**

Answer 36

* En infektion, ofta en camplobaktenterit, kan hos genetiskt predisponerade personer ge upphov till en fördröjd överkänslighetsreaktion pga av sk ”molecular mimicry” mellan antigen hos campylobakt bakterien och perifert nervmyelin. En föregående infektion förekommer hos ca 2/3 av patienter med Guillain-Barré.

Question 37

**Vad visar lumbalpunktionen? Förklara fyndet patofysiologiskt.**

Answer 37

* Lumbalpunktionen visar proteinstegring men normalt celltal som tecken på en inflammation invid nervrötterna med skada på blod-nervbarriären.

Question 38

**Värdera neurografisvaret. Vad är typiskt vid neurografi och EMG undersökning?**

Answer 38

* Vid neurografi ses långsamma ledningshastigheter vid Guillain-Barrér som tecken till demyelinisering medan man ser låga amplituder vid en axonal neuropati, ex diabetesneuropati. EMG visar sällan mer än ett neurogent bortfall i förhållande till patientens kraftnedsättning. Denervationsaktivitet kan ses om även axonen blir skadade, vilket man ibland ser i senare och mer kroniska skeenden av sjukdomen.

Question 39

**Vilka behandlingar finns att tillgå vid Gullain-Barré och hur motiverar du ditt beslut om val av behandling?**

Answer 39

* Man behandlar som regel alla patienter med Guillain-Barré för att de skall tillfriskna snabbare. Plasmaferes och iv immunglobulinbehandling har samma effekt på sjukdomsförloppet men immunglobulin är oftast mer lättadministrerat speciellt en fredagskväll.

Question 40

**Vilka komplikationer kan tillstöta vid GBS, vad ska man vara observant på?**

Answer 40

* De tre viktigaste komplikationerna är ventrombos med risk för embolier, autonom störning med blodtrycksfall och hjärtarrytmier samt andningssvikt. Nedsatt andningsförmåga bör föranleda akut bedömning för IVA-vård. Urinkateter sätts. Fortsatt hjärt- och blodtrycksobservation. Ingen ytterligare behandling sätts in då patienter med Guillain-Barré med autonom påverkan är känsliga för medicinering. Symtomen är ofta övergående i samband med klinisk förbättring.

Question 41

**Kan du ge en förklaring till tackykardin och urinretention vid Guillain-Barré syndrom?**

Answer 41

* Tackykardi och blåspåverkan är relativt vanligt och beror på en autonom nervpåverkan.