1
Q
Hur ser epidemiologin ut vid hypotyreos?
A
Primär hypotyreos drabbar 2-3 % av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.
Speciellt vanligt är att insjukna under och efter klimakteriet. Kvinnor efter förlossning löper också stor risk att insjukna
2
Q
Vad finns det för olika sjukdomsstadier av hypotyreos?
A
“Subklinisk” hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4, T3 är normalt.
Ungefär 25 % i denna grupp kan ha lätta ospecifika symptom.
Lätt hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 sänkt.(Fritt) T3 normalt.
Lätta symtom.
Uttalad hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 och T3 är sänkta.
Uttalade symtom.
3
Q
Din patienten har: Trötthet Allmän känsla av att något är fel Depression Vad kan det va?
A
Tidiga symptom på hypotyreos
4
Q
Vad kan man ha för symptom vid hypotyreos?
A
Trötthet
Depression
Allmän känsla av att något är fel
Senare, mer specifika symtom Uttalad trötthet Frusenhet Torr hud Obstipation Bradykardi Mental tröghet Ansiktssvullnad Håravfall
5
Q
Vad tar du för prover när du misstänker hypotyreos?
A
- TSH tyreotropin
- fritt T4 tyroxin
- fritt T3 trijodtyronin
- Antikroppar mot tyreoidea: antityreoperoxidasantikroppar (TPOAk) – OBS: finns hos 10-15 % av normal frisk kvinnlig population, är en markör för autoimmunitet och stödjer hypotyreosdiagnosen, men är ej sjukdomsalstrande. Finns hos ca 90 % av hypotyreospatienter.
6
Q
När ska man erhålla behandling vid förhöjt TSH?
A
I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och ev (fritt) T4:
- Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos.
- Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad, se nedan.
- I uttalade fall behövs ej komplettering med TPOAk.
Lätta fall med oklara symtom:
- TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAk är klart förhöjt.
- TSH 4- 10 mIE/L och inga symtom: ny labbkontroll om ½ till 1 år
- TSH 4-10 mU/L och ospecifika symtom: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 6-12 veckor, med komplettering med TPOAk. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAk kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader (vid endast lätt TSH-förhöjning: förslagsvis 25 µg dagligen första 4-6 veckorna, därefter labbkontroll och ev ökning till 50 µg dagligen i totalt 6 månader, dosen justeras utifrån labbkontroller) om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet). Förhöjt serumkolesterol och/eller struma stärker behandlingsindikationen. (*4,0 eller gällande övre referensgräns).
7
Q
Du har konstaterat att din patient lider av hypotyreos. Vad bör du tänka på innan start av levaxin behandling och vad ge du för information till patienten?
A
Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga binjurebarkssvikt kan ge en lätt TSH-stegring. I de fall det kan misstänkas måste det uteslutas (S-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas. Upptrappning sker långsamt, kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras om upptrappningen sker för snabbt. Laboratoriekontroll: TSH veckan före planerad dosökning.
8
Q
Vad kan översubstitution med levaxin ge för följder i längden?
A
Översubstitution innebär i längden en ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer och hjärtsjukdom.
9
Q
Din patient heter Maria, hon har levaxin behandlad hypotyreos och kommer till dig för åb. Labb prover inför besöket visar Högt TSH med normalt fritt T4. Hur kan du tolka detta?
A
Sannolikt dålig compliance. TSH reagerar mer långsamt, på 1-2 månader, till skillnad från fritt T4 som ställer in sig på några dagar. En patient som slarvat med medicineringen men börjat ta medicinen regelbundet igen inför läkarbesöket får således en sådan här bild
10
Q
Din patient heter Helena, hon har levaxin behandlad hypotyreos och kommer till dig för åb. Labb prover inför besöket visar Pressat TSH med normalt fritt T4. Hur kan du tolka detta?
A
Lätt översubstitution. Kan också vara patient som övermedicinerar emellanåt men följt ordinationerna inför läkarbesöket.
11
Q
Vad kan orsaka struma?
A
Tumör Hereditära faktorer Hypo-/hypertyreos Inflammatoriska tillstånd (tyreoidit) Läkemedel (litium, amiodaron m fl) Endemisk jodbrist (globalt sett vanligaste orsaken till struma)
12
Q
Vad kan man få för symptom vid struma?
A
I många fall inga symtom alls
Obstruktiva symtom - Förekommer särskilt vid substernal struma och ger andnöd i liggande eller i samband med stress och fysisk ansträngning. Intrathorakal struma kan orsaka besvär som ibland kan misstolkas som astma.
Obehag vid sväljning
Venös kompression
Heshet (recurrenspares förekommer men är ovanligt vid benign struma)
13
Q
Du ser i tidboken att din nästa patient har bokat tid pga förstorad sköldkörtel. Vad är viktigt att få med i anamnesen när du träffar patienten?
A
Hur länge har förändringen funnits?
Förändring över tid? – Hastig tillväxt kan orsakas av blödning eller cystformation. Var medveten om att tyreoideacancer inte sällan tillväxer långsamt och kan ha funnits under lång tid!
Lokala symtom?
Generella symtom? – Över-/underfunktion av ämnesomsättningen (ovanligt).
Röstpåverkan? – Påverkan på n. recurrens.
Hereditär belastning? – Medullär cancer, MEN 2a,b.
Strålexposition mot halsen? – Ökar risken för malignitet.
14
Q
Din patient har sökt tid hos dig pga av förstorad sköldkörtel, vad är viktigt att få med i status? Vilka prover/undersökningar ingår i din utredning?
A
Inspektion
Knöl? – Be patienten svälja!
Asymmetri?
Halsvenstas? – Pemberton´s tecken: Ansiktsrodnad, vida halsvener när ena armen lyfts över huvudet.
Palpation:
Solitär knöl? Läge, konsistens, avgränsbarhet, ömhet? – Konsistensen är inget tillförlitligt mått då maligna tumörer ibland kan vara relativt mjuka och benigna knölar kan vara förkalkade och hårda. Ömhet talar för inflammatorisk process, maligna knölar är sällan ömma.
Lymfnoder: Submandibulärt, framtill, lateralt, supraklavikulärt? – Förstorade lymfkörtlar talar starkt för malignitet.
Blodprover TSH Fritt T4, (fritt T3) TPO-ak (tyreoidit) TRAK (tyreotoxikos) CRP (subakut tyreoidit) (Calcitonin – vid hereditet för medullär tyreoideacancer)
Nodulärförändring: Finnålspunktion
Ultraljud
Heshet: ÖNH konsult
15
Q
Din patient har en knöl i tyroidea. Det kan vara många olika anledningar till vfr man har en knöl. Man kan dela in det i neoplastiska och icke neoplastiska. Vad ingår i de olika grupperna?
A
Icke neoplastiska resistenser
Hyperplastiska - Kolloidnoduli
Inflammatoriska - Tyreoiditer (akut, subakut, kronisk, fibroserande)
Benigna cystor
Neoplastiska resistenser
Benigna neoplasier
- Adenom
Maligna neoplasier
- Primära carcinom (papillär, follikulär, medullär, anaplastisk)
- Sekundära carcinom (t ex lymfom, metastas)
16
Q
Den basala utredningen vid knöl i tyreoidea innefattar?
A
anamnes
klinisk undersökning
analys av tyreoideahormoner
ultraljudsundersökning och cytologi av resistensen
17
Q
Din patient har en knöl i tyroidea. Vilka uppgifter och fynd som ökar sannolikheten för malign genes?
A
Hård, oregelbunden och fixerad resistens
Förstorade regionala lymfkörtlar på halsen
Knöl i tyreoidea och samtidig dysfagi eller heshet
Nyupptäckt knöl hos individ yngre än 16 år eller över 60 år
Manligt kön
Anamnes om exposition för radioaktiv strålning mot halsregionen, speciellt i barn- eller ungdomsåren
18
Q
Hur reglerar kroppen kalcium nivån?
A
Receptorer i paratyroidea känner av koncentrationen av joniserat (fitt kalcium). Låg nivå stimulerar utsöndring av hormonet PTH som:
- ökar reabsorptionen av kalcium i urinen
- stimulera bennedbrytning
- ökad aktivering av aktivt vitaminD –> ökat upptag i tarmen.
19
Q
Vad är kalcitonin?
A
Hormon som bildas i tyroideas C-celler ock utsöndras vid stigande kalcium. Osteoklasterna har receptorer för detta hormon som psv hämmar bennedbrytning.
20
Q
Hur tolkar du:
Högt kalcium, högt PTH =
Högt kalcium, lågt PTH =
Lågt kalcium, högt PTH =
Lågt kalcium, lågt PTH =
A
Högt kalcium, högt PTH = primär hyperparatyreoidism
Högt kalcium, lågt PTH = hyperkalcemi av annan orsak
än primär hyperparatyreoidism
Lågt kalcium, högt PTH = sekundär (kompensatorisk)
hyperparatyreoidism
Lågt kalcium, lågt PTH = hypoparatyreoidism
21
Q
Vad kan man få för symptom vid hyperkalcemi?
A
- trötthet
- obstipation
- depression/nedstämdhet
- tidigare njursten
- förvirring
- törst
- stora urinmängder
- somnolens/koma
- EKG- förändringar med risk för arytmier
- minnespåverkna
- frakturer
22
Q
Vad kan orsaka hyperkalcemi?
A
Primär hyperparatyreoidism
Maligna sjukdomar - paratyreoideahormonrelaterad
peptid (PTHrP)
Utbredd osteolys sekundär till metastasering
Läkemdel: Litium: Ger snart efter insättandet lätt förhöjning av P-Ca och S-PTH och på sikt paratyroideahyperplasi/adenom. Tiaziddiuretika: lätt förhöjt p-Ca.
Teritiär hyperparatyroidism
Tyreotoxikos
Hypervitaminos D: Ökad tillförsel (intoxikation)
Ökad endogen syntes
Sarkoidos, Andra granulomatoser
Mjölk-alkalisyndromet
Familjär hypokalciuris k hyperkalcemi
Immobilisering: Unga, växande individer
Tillstånd med hög skelettomsättning
23
Q
Vad orsakar primär hyperparatyreodism?
A
- adenom
- hyperplasi
24
Q
Varför kan man få hyperkalcemi vid sakroidos?
A
Vid sarkoidos kan hyperkalcemi uppträda i
10-30% av fallen och beror på en ökad endogen
syntes av den aktiva D-vitaminmetaboliten i aktiverade
makrofager. Till skillnad från andra hyperkalcemiformer
är denna känslig för steroider.
25
Vad är Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)?
Är ett autosomalt dominant ärftligt tillstånd. I dessa fall
beror hyperkalcemin främst på ökad renal reabsorption
av kalcium. Till skillnad från vid hyperparatyreoidism är
serumkoncentrationen av PTH som regel inte förhöjd och urinkalciumutsöndringen är vanligen låg (under 4 mmol/dygn). Orsaken till FHH är mutationer i kalciumreceptorn på paratyreoideacellerna. Denna mutation leder till en ändrad "set-point" på paratyreoideacellerna, vilket medför att individen helt enkelt får en genetiskt betingad förhöjning av kalciumnivån. Detta tillstånd anses inte behöva behandling, eftersom det inte ger symtom och inte heller ökar risken för annan sjukdom.
26
Proverna kommer tillbaka, visar på förhöjt p-Ca. Hur vill du gå vidare?
- Vad tar patienten för LM? Vid påvisad hyperkalcemi utsätts eller dosreduceras omedelbart eventuell behandling med aktivt vitamin D.
- Beställer S-PTH
samt ev fosfat, ALP, kreatinin, Na, K
27
PTH ligger inom normal området. Vad talar Lågt tU-Ca (< 4 mmol/l) samt hyperkalcemi för?
Familjär hypercalciurisk hyperkalcemi
28
PTH ligger inom normal området. Vad talar Högt tU-Ca (> 10 mmol/d) och hyperkalcemi för?
talar för annan genes än pHPT, i riktning mot malignitet, sarkoidos och vitamin D intoxikation.
29
Hur ser fosfat ut vid PTH`?
Lätt sänkt
30
Din patient har hypercalemi. Du har beställt ett ALP. Hur tänker du när du ska tolka ditt ALP värde?
Lätt förhöjt P-ALP ses ofta vid pHPT men värden över 6-7 ukat/L kan stärka misstanke om malignitet.
31
När kan det vara av värde att studera S-PTHrP (PTH relaterad peptid) i en hyperkalcemi utredning?
Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
32
Vad innebär sekundär HPT? Hur behandlar du det?
Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos personer med vitamin D-brist (vanligast hos äldre, och hos personer med täckande klädsel), vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns "sekundär hyperparatyroidism".
Aktivt vitamin D
Kalcium
33
Vad är tertiär HPT?
Vid vitamin D-tillskott efter uttalad vitamin D-brist, vid läkning av celiaki respektive efter njurtransplantation hos patient med sekundär hyperparatyroidism kvarstår ibland hyperplasi och överfunktion i paratyroidea under lång tid vilket kan leda till hypercalcemi med förhöjt S-PTH, s k tertiär HPT. Eventuellt calciumtillskott och behandling med aktivt vitamin D bör då tas bort men tillskott av cholecalciferol (vitamin D3) kan fortsätta. Ibland blir paratyroideakirurgi nödvändig.
34
Din patient berättar att hon varit förstoppad en längre tid, känner sig även nedstämd. Du misstänker att din patient har hyperkalcemi. Vad är viktigt att utvärdera i sin status och anamnestagning?
- Föreligger njursten i anamnesen eller synlig på röntgen buköversikt?
- Är njurfunktionen påverkad? (sänkt GFR?)
- Hypercalciuri? (tU-Calcium > 7,5 mmol/d)
- Föreligger centralnervös påverkan? (Nedstämdhet? Minnessvårigheter?)
- Har patienten diffus skelettvärk? Är P-ALP förhöjt?
- Föreligger osteoporos? (Genomgångna frakturer? Låg bentäthet i ländrygg, höft och/eller underarm?)
- Hypertoni och ev hjärtsvikt?
- Kan MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II uteslutas? Diagnosen bör övervägas särskilt om pat är under 50 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.
35
Hur behandlar du vitamin D-inducerad hyperkalcemi?
Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi ges rehydrering och eventuellt infusion av zoledronsyra eller pamidronsyra i dos anpassad efter njurfunktion (se FASS). Alternativt ges prednisolon 20 mg per dag till normaliserad S-Calciumjonaktivitet. Ev kalcium tillskott utsätts. Vit D utsätts eller dos reduceras.
36
Hur behandlas primär HPT?
Ännu saknas rutin för medicinsk behandling. Bisfosfonatbehandling (ex infusion zoledronsyra) kan ge kortvarig liten kalciumsänkning. Kalcitonin (Miacalcic) i kontinuerlig infusion 1 IE/kg kroppsvikt/timme ger kortvarig effekt (ett par dygn, endast medan infusion pågår) som ibland utnyttjas för att optimera patientens status inför parathyroideakirurgi. Cinacalcet (Mimpara) är ett calcimimetiskt peroralt preparat som visat god kalcium- och PTH-sänkande effekt med ringa biverkningar vid primär hyperparatyroidism.
Exstirpation av den förstorade paratyroideakörteln (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
37
Vad är det för framtida nytta med att som patient genomgå kirurgi vid primär HPT?
ökat välmående, minskad risk för njurskada, njursten, fraktur, kardiovaskulär sjukdom
38
Varför börjar det sticka vid munnen när man hyperventilerar?
Ger alkalos --> hypokalcemi
39
Vad innebär en akut hyperkalcemi?
Uttalad hyperkalcemi kan ge påverkan på CNS med depressivitet, trötthet, anorexi och minskat vätskeintag, och samtidigt renal påverkan med försämrad koncentrering av primärurinen, vilket ofta leder till eskalerande dehydrering.
Störningar i elektrolytbalansen följer ofta med förlust av natrium, kalium och magnesium.
Äldre människor är mer känsliga för hyperkalcemi än yngre, och en hyperkalcemisk kris kan hos äldre utvecklas redan vid P-Ca 3,0. Akut remiss till sjukhus bör därför övervägas vid P-Ca 3,0 och däröver.
Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast pHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer. Utredningen kan initialt fokuseras på S-PTH, P-Kreatinin, Natrium, Kalium, ALP med akutsvar utöver anamnes och status.
UTTORKADE
40
Hur behandlar du en hyperkalcemisk kris?
Rehydrering med 3-5 liter NaCl 9 mg/ml eller liknande första dygnet, då rehydrering kan sänka P-Ca väsentligt. Ev bisfosfonat (zoledronsyra 4 mg i.v.) som tillsats i en av NaCl-enheterna. Ev Mimpara eller kalcitonin.
IVA??
I buschen : injektion fosfat
41
Berätta kort om binjurebarkscancer?
Binjurebarkscancer indelas efter kliniska symtom i "functioning" (funktionella) och "non-functioning" (icke-funktionella) tumörer.
Funktionella tumörer
Ca 50%. Leder till ökad utsöndring av steroidhormoner; glukokortikoider, mineralkortikoider, androgener; samt mer sällan steroidprekursorer, t ex progesteron, 11-deoxykortikosteron och 11-deoxykortisol. Följden blir kliniska bilder som kan simulera andra tillstånd, såsom Cushings eller viriliserande syndrom.
42
Vad kan man ha för symptom vid binjurebarkscancer?
```
Funktionella tumörer
Cushings syndrom (överproduktion av kortisol) föreligger hos 30-40 % av patienterna:
```
```
Centripetal fetma
Muskelsvaghet, muskelatrofi
Hudatrofi, striae, blåmärken
Svår akne
Hypertoni
Glukosintolerans
Dysmenorré/amenorré hos kvinnor
Osteoporos
Sömnbrist, kognitiv störning
Hypokalemisk alkalos och perifera ödem ses vid sprid sjukdom
```
Viriliserande syndrom hos kvinnor (överproduktion av androgen och dess metaboliter) ses hos 10-15 %:
Akne
Oligo-/amenorré
Abnormt ökad ansikts- och kroppsbehåring
Hirsutism (ökad kroppsbehåring av manlig typ hos kvinnor)
Mörk röst
Feminiserande syndrom hos män (överproduktion av östrogen) föreligger hos 3-5 %:
Gynekomasti
Conns syndrom (överproduktion av mineralkortikoiden aldosteron) ses hos ≤ 1 %:
Hypertoni
Hypokalemi (orsakar ofta muskelkramp och svaghet)
Metabol alkalos
Blandsyndrom förekommer ofta, t ex Cushings syndrom/viriliserande syndrom ses hos 12-18 % av patienterna.
Icke-funktionella tumörer
- Ofta asymtomatiskt binjureincidentalom vid CT/MRT
- Viktminskning, trötthet, lätt illamående eller andra cancersymtom
- Palpabel tumör i buken
- Ihållande buksmärtor i övre buk, flank- eller ryggsmärtor
- Känsla av uppkördhet/tyngdkänsla i buken
- Sällan tecken på binjurebarksinsufficiens
43
Det finns en misstänkt förändring i ena binjuren. Hur utreder du?
När ett binjureincidentalom upptäcks måste alltid binjurecancer uteslutas. En binjurebarkscancer visualiseras som en ensidig, oregelbunden, stor tumörförändring i binjuren.
Blodprover tas och DT buk-thorax utförs. Vid misstanke om binjuretumör tas kompletterande hormonprover och remittering till en universitetsklinik för bedömning på MDK (multidisciplinär konferens). Det är viktigt att identifiera kortisolproducerande tumörer inför eventuell kirurgi.
Man bör inte ta biopsi från en binjuretumör p g a risken för spillning av cancerceller från en eventuell binjurebarkscancer, vilket omöjliggör en radikal kirurgi.
44
Hur ser prognosen ut vid binjurebarkscancer?
Recidiv upp till 10 år efter radikal operation är vanligt förekommande. Även metastasering till lever, lungor, lymfkörtlar och skelettet kan uppkomma. Livslång uppföljning är därför viktig.
45
När misstänker du sekundär hypertoni?
| Och vad kan orsaka sekundär hypertoni?
Debut vid ung ålder. Svår behandlad. Möjlig specifik anledning ex hypertyreos elr cushing. Om anammesen ger misstanke.
```
Endokrinasjukdomar
Hypertyreos
Cushing
Primär aldosteronism
Feokromocytom
Eklampsia/grviditetshypertoni
```
Renoparenkymal sjukdom
Glomerulonefrit
Polynefrit/dysplasi
Cystnjure
Renovaskulärsjukdom
Ppiller
Laktris missbruk
Coracatio aorate
46
Vad kan orsaka primär binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom)?
- autoimmun adrenalit (90%) v fallen i västvärlden, ensamt eller som del i autoimmuntpolyglandulärt syndrom typ 1 elr 2
- Infektion: AIDS, tuberkulos
- Adrenoleukodystrofi
- Bilaterala binjure blödningar (antokoagulantia?)
- Metastaser
- Läkemedel som hämmar kortisolproduktionen
- trombos
- sepsis
- Medfödda orsaker
47
Vad gör binjurarna?
I barken bildas glukokortikoider, mineralkortikoider (aldosteron) och androgener. I märgen bildas katekolaminerna andrenalin och noradrenalin.
48
Vilka zoner finns i binjurebarken?
G o Find Rex
Make Good Sev
Zona glomerulosus, fasiculata och reticularis
Mineralkortikoider, glukokortikoider, androgener
49
Vad kan ske om man äter väldigt mycket lakrits?
Kortison (aktivt) inaktiveras av enzymet 11- beta-hydroxisteroiddehydrogenas till Kortison (inaktivt). Äter man mycket lakrits hämmar enzymet och kortison kan då binda till mineralkortikoidreceptorn i njurarna och ger då en bild som vid aldosteron överskott med hypertoni och hypokalemi.
50
Beskriv hypotalamus-hypofys-binjure axeln`?
Hypotalamus utsöndrar ADH och CRH som stimulerar hypofysen att utsöndra ACTH vilket i sin tur stimulerar binjuren som producerar kortisol och aldosteron som svar. Kortisol har en negativ feedback på hypofys och hypotalamus nivå.
51
Vilka typer av cancer metastaserar vanligen till binjurarna?
Lunga, melanom, njure, bröst
52
Vad kan vara symptom på primär binjurebarkssvikt?
Trötthet, allmän svaghet, lågt blodtryck, avmagring och hyperpigmentering kan finnas under längre tid. Vid Addisonkris förekommer ofta buksymtom såsom smärta, illamående och kräkningar. Saltsug kan också förekomma. Led-muskel värk. Diarré.
53
Hur ser den kliniska bilden ut vid primär binjurebarkssvikt?
Man kan ha: Lågt BT. Ortostatism. Lågt S-Na, förhöjt S-K, ibland lätt kreatininstegring och hypoglykemi. Förhöjt TSH och hyperkalcemi kan ibland ses. Feber. Tänk på att Addisons sjukdom ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex infektion. Hyperpigmentering.
54
Hos vilken typ av patient ska du alltid ha binjurebarkssvikt i åtanke?
Hos allmänpåverkad patient med hypotoni/incipent cirkulatorisk chock där diagnosen inte är uppenbar.
55
Hur handlägger du en misstänkt akut binjurebarkssvikt?
Prover:
kortisol, ACTH, Na, K, kreatinin, B-glukos (högst prio)
Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., därefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e timma, därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring.
Rikligt med i.v. vätska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
Följ puls, blodtryck och elektrolyter.
Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, även om diagnosen ej hunnit bekräftas labmässigt
56
Hur utreder du misstänkt kortisolbrist`?
- S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde kl 8.00, där < 140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens,
- P-ACTH. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde, där förhöjt värde stödjer diagnosen Mb Addison.
- I lugnt skede ACTH-test (Synacthentest) (Ger ACTH och ser om man får ett kortisol svar). Obs! Dåligt svar på snabbt synacthentest behöver ej innebära Mb Addison. Tänk på ev bakomliggande hypofysinsufficiens eller långvarigt steroidbruk med åtföljande atrofi av binjurar.
- Om misstanke om autoiimunorsak. Cirkulerande antikroppar mot 21-hydroxylas i binjurebarken.
- Om autoimmungenes inte är självklar CT binjurar
57
Hur ser underhållsbehandlingen ut vid Addisons?
- Kortison substition med ex hydrokortison
- De flesta patienter behöver tillägg av mineralkortikoid fludrokortison, tabl Florinef
- Behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) av kvinnor med binjurebarkssvikt kan övervägas, men litteraturen är långtifrån entydig.
58
Vad är viktigt att tänka på hos en patient med Addision?
- De ska öka sin kortisondos vid psykisk/fysisk stress
- om feber över 39 eller kräk och diarré uppsöka akuten för behanlding
- Måste öka kortisondos inför kirurgiska ingrepp
59
Hur ser långtidsprognosen ut vid Addisons?
Ökad risk för kardiovaskulärasjukdomar och osteoporos ffa relatera till supra fysiologiska doser av kortison.
60
Vad innebär sekundär binjurebarkssvikt?
Beror på sjukdomar i hypotalamus eller hypofysen. Vilket betyder att renin-angiotensin systemet är intakt och patienten har därför ingen mineralkortikoidbrist. Dock även här hyponatremi pga ökag ADH utsöndring.
61
Vad har behandling med glukokortikoider för biverkningar?
- stegrat BT
- insulinresistens
- psykiska störningar
- tillväxt hämning (hos barn)
- gastrit, ulcus, blödningar
- osteoporos
62
Vad kan man få för utsättningsbiverkningar vid utsättande av kortisonbehandling?
- binjurebarkssvikt
- stelhet och värk
- feber
- huvudvärk
- trötthet
- ostostatism
- viktnedgång
- hjärtklappning
63
Vad kan man få för symptom och kliniska fynd vid cushings syndrom?
Tidiga
- anisktrundning
- hirutism
- akne
- rödare anisktsfärg
- sömnstörningar
- hypertoni
- central fettansamling
- psykiska besvär
- vätskeretention
- allmän sjukdomskänsla
- försämrad sårläkning
- aktivering av latentainfektioner
Sena
- atrofisk hud
- blåmärken
- blåröda striae
- muskelsvaghet
- osteoporos
- insulinresistens
- Hypokalemi
- akrocyanos
- impotens
- mensrubbning
64
Vad kan orsaka endogent Cushingssyndrom?
ACTH beroende
- hypofys adenom
- ektopisk ACTH produktion från annan tumör
ACTH oberoende
- Kortisolproducerande binjurebarkstumör
- Bilateral nodulär binjurebarkshyperplasi
65
Vilken är den vanligaste orsaken till Cushings syndrom?
Är exogen cushing alltså orsakad av behandling med kortison
66
Du misstänker cushingssyndrom, hur utreder du?
- Exogen tillförsel av kortisonpreparat bör uteslutas. Även applikation av starka kortisonpreparat på huden kan medföra systemisk hyperkortisolism.
- analys av kortisol i dygnsmängd urin, dexametasonhämningstest över natt samt salivkortisol kl 23. Om minst två av testerna är patologiska är fortsatt utredning indicerad.
- Vid positiva screeningtester vidtar definitiv diagnostik inneliggande på sjukhus. Här ingår bestämning av ACTH i plasma, analys av dygnskurvor av plasmakortisol samt ibland stimulerings/hämningstester med CRH respektive högre doser av dexametason.
- Radiologiska undersökningar görs i ett senare skede för att lokalisera bakomliggande tumör.
- Vid ACTH-beroende Cushings syndrom behövs som regel analys av ACTH i avflödesvener från hypofys och periferi (sinus petrosuskateterisering) för att avgöra om ACTH bildas i hypofys eller annan lokal.
67
Vad är CAH och NCAH?
Kongenital binjurebarkshyperplasi betyder medfödd förstoring av binjurebarken. Den engelska beteckningen är congenital adrenal hyperplasia (CAH). Även i Sverige används förkortningen CAH. Sjukdomen beror oftast på en medfödd brist på enzymet 21-hydroxylas (21 OHD), och leder till försämrad produktion av de två livsnödvändiga hormonerna kortisol och aldosteron. Sjukdomen förekommer i olika svårighetsgrader. Hormonbristen leder redan under fosterlivet till ökad produktion av hormoner som har androgen effekt, vilket gör att flickors yttre könsorgan kan utvecklas i manlig riktning (viriliseras). Sedan 1986 ingår sjukdomen i den allmänna nyföddhetsscreeningen (PKU-provet).
NCAH = non-classical CAH där man har en lättare enzymbrist. Diagnostiseras ofta senare i livet.
68
Vad är adrenalt inceidentalom?
När man upptäcker en förändring i binjuren vid en undersökning som inte är inriktade på binjurarna. Vanligaste orsaken är benigna adenom. Andra orsaker kan vara feokromocytom, binjurebarkscancer, lipom, cysta. metastas, hyperplasi etc.
69
Dem har hittat ett adrenalt incidentalom på din CT-buk på din patient. Vad gör du nu?
- Fördjupa anamnes, basala prover + edokrin screenig. Sedan antingen DT-njure som ger bättre bild. Eventuellt MR. Annan utredning kan vara aktuell utifrån patient anamnes. Om tidigare malignitet kan det vara aktuellt med nål-biopsi men feokromocytom bör uteslutis innan detta.
70
Beskriv lite bakgrund om binjurebarks cancer? Vem drabbas etc?
Binjurebarkscancer är en relativt ovanlig och högmalign tumör som utgår från celler i binjurebarken. Den är snabbt progredierande och diagnostiseras ofta i avancerat stadium. Binjurebarkscancer utgör 0,2 % av dödligheten bland cancersjukdomar. Den uppskattade årliga incidensen är 0,5-2 fall per miljon invånare, och i Sverige diagnostiseras cirka 16 nya fall varje år. kvinnor drabbas i högre utsträckning än män (1,5:1). Medianålder vid insjuknande är 30-50 år, men sjukdomen förekommer även hos barn. Binjurebarkscancer tillhör gruppen hormonproducerande tumörer och karakteriseras av överproduktion av steroidhormoner.
Det är vanligt med recidiv efter radikal operation av binjurebarkscancer och metastasering sker snabbt inom två år efter diagnos. Adjuvant behandling används därför i syfte att minska risken för återfall, samt förlänga den recidivfria överlevnadstiden.
71
Hur delar man in binjurebarkscancer?
Binjurebarkscancer indelas efter kliniska symtom i "functioning" (funktionella) och "non-functioning" (icke-funktionella) tumörer. Funktionella tumörer leder till ökad utsöndring av steroidhormoner; glukokortikoider, mineralkortikoider, androgener; samt mer sällan steroidprekursorer, t ex progesteron, 11-deoxykortikosteron och 11-deoxykortisol. Följden blir kliniska bilder som kan simulera andra tillstånd, såsom Cushings eller viriliserande syndrom. 50% av tumörerna.
Icke-funktionella tumörer föranleder inga hormonella symtom.
72
Vad kan man ha för symptom vid en funktionell binjurebarkstumör?
```
- Cushings syndrom (överproduktion av kortisol) föreligger hos 30-40 % av patienterna:
Centripetal fetma
Muskelsvaghet, muskelatrofi
Hudatrofi, striae, blåmärken
Svår akne
Hypertoni
Glukosintolerans
Dysmenorré/amenorré hos kvinnor
Osteoporos
Sömnbrist, kognitiv störning
Hypokalemisk alkalos och perifera ödem ses vid sprid sjukdom
```
- Viriliserande syndrom hos kvinnor (överproduktion av androgen och dess metaboliter) ses hos 10-15 %:
Akne
Oligo-/amenorré
Abnormt ökad ansikts- och kroppsbehåring
Hirsutism (ökad kroppsbehåring av manlig typ hos kvinnor)
Mörk röst
- Feminiserande syndrom hos män (överproduktion av östrogen) föreligger hos 3-5 %:
Gynekomasti
- Conns syndrom (överproduktion av mineralkortikoiden aldosteron) ses hos ≤ 1 %:
Hypertoni
Hypokalemi (orsakar ofta muskelkramp och svaghet)
Metabol alkalos
Blandsyndrom förekommer ofta, t ex Cushings syndrom/viriliserande syndrom ses hos 12-18 % av patienterna.
73
Vad kan man ha för symptom vid en icke-funktionell binjurebarks cancer?
Icke-funktionella tumörer
Ofta asymtomatiskt binjureincidentalom vid CT/MRT
Viktminskning, trötthet, lätt illamående eller andra cancersymtom
Palpabel tumör i buken
Ihållande buksmärtor i övre buk, flank- eller ryggsmärtor
Känsla av uppkördhet/tyngdkänsla i buken
Sällan tecken på binjurebarksinsufficiens
74
Hur utreds en misstänkt binjurebarks cancer?
Blodprover tas och DT buk-thorax utförs. Vid misstanke om binjuretumör tas kompletterande hormonprover och remitteras till en universitetsklinik för bedömning på MDK (multidisciplinär konferens). Det är viktigt att identifiera kortisolproducerande tumörer inför eventuell kirurgi. Bestämning av olika steroidhormoner och dess metaboliter i urin och plasma/serum utförs för att detektera överskott av hormoner som frisätts från tumören. Stigande hormonnivåer efter behandling indikerar återfall.
Man bör inte ta biopsi från en binjuretumör p g a risken för spillning av cancerceller från en eventuell binjurebarkscancer, vilket omöjliggör en radikal kirurgi.
75
Vad är feokromocytom?
Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni. Feokromocytom är en tumör som utgår från den kromafina cellinjen som bildar binjuremärgen. Feokromocyter har liksom ordinära kromafina celler förmåga att producera och frisätta katekolaminerna noradrenalin och adrenalin till cirkulationen, i varierande mängd och med ett episodiskt till kontinuerligt tidsförlopp. Den uppskattade årliga incidensen är 2-8 fall per miljon invånare.
76
Vad har man för symptom/klinisk bild vid feokromocytom?
- I allmänhet förekommer manifest högt blodtryck hos drygt 2/3 av patienterna.
- Klassiska symtom innefattar:
Huvudvärk (80%)
Svettningar (67-74%)
Palpitationer (62-74%)
- Andra symtom som akut uppträdande perifer blekhet med ibland efterföljande rodnad.
- Extrem blodtrycksstegring och hög hjärtfrekvens vid induktion av anestesi och förlossning är kliniska situationer som ska leda till misstanke om feokromocytom. Feokromocytom skall också misstänkas vid plötsligt svår hjärtsvikt utan bakomliggande kardiell orsak.
77
Din patient har högt blodtryck, huvudvärk och svettningar. Du misstänker feokromocytom. Hur vill du utreda?
- Anmanes: Ärftlighet, MEN II etc?
- DT-njujre om det inte reda är gjort
- Bestämning av katekolaminer och/eller dess metaboliter i urin och plasma/serum utgör hörnstenarna i utredningen.
- Kan även mäta fritt p-metoxynoradrenalin fp-metoxyadrenalin. Anses idag som förstahandsanalys.
78
Varför kollar man metaboliter i urinen vid misstänkt feokromocytom?
Nedbrytning av endogena katekolaminer sker kontinuerligt inuti tumören. Dessa metaboliter frisätts genom diffusion kontinuerligt från cellerna och är oberoende av den sekretoriska frisättningen via exocytos av granulae vilket bidrar till deras högre sensitivitet och specificitet vid diagnostik av feokromocytom än moderkatekolaminen.
79
Hur behandlas feokromocytom?
Behandlingen av feokromocytom är kirurgisk och utförs huvudsakligen som laparaskopisk adrenalektomi vid centra med såväl kirurgisk som anestesiologisk vana vid dessa ingrepp.
80
Hur ser prognosen ut vid feokromocytom?
Alla patienter bör följas med regelbunden biokemisk monitorering minst 10 år och yngre patienter e v livslångt efter operation p g a malignitetsrisken. Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar som de vanligaste stationerna. Mediantiden för upptäckt av metastaserande sjukdom är så lång som 5 år.
81
Vid vilken familjärt syndrom är feokromocytom vanligt?
MEN-2
82
Vad är MEN-2?
Multipel endokrin neoplasi typ 2 är ett samlingsnamn på egentligen tre ärftliga syndrom som kännetecknas av en relativt typiskt korrelation mellan genotyp och fenotyp. I syndromen ingår:
- medullär tyreoideacancer
- feokromocytom
- primär hyperparatyreoidism
- neurinom i slemhinnor som tunga och läppar
83
Vad är Medullär tyroidea cancer?
Medullär tyreoideacancer är en ovanlig form av sköldkörtelcancer som utgör 5-10% av maligniteterna i tyreoidea. Dessa tumörer utgår från de calcitoninproducerande parafollikulära C-cellerna. Eftersom upp till en fjärdedel (5-25%) av all medullär tyreoideacancer utgör del av MEN 2 skall alla patienter med nyupptäckt medullär tyreoideacancer genomgå test för eventuell mutation i RET-genen. Således är ca 75% av all medullär tyreoideacancer sporadisk och inte ärftlig.
84
Hur ser epidemiologin ut vid tyroidea cancer?
3-4/ 100 000 fall per år. 3/4 kvinnor. Vanligaste maligna tumören i endokrinakörtlar. Papillär tyreoideacancer är den vanligaste typen
85
Vad finns det för riskfaktorer för att drabbas av tyroidea cancer?
- Radioaktiv extern strålning mot halsregionen
- Genetiska faktorer: MEN-1 follikulär, MEN-2 medullär.
- Hos flertalet drabbade är etiologin dock inte känd.
86
Vad vill du får med i din anamnes hos en patient som söker till dig för en knuta i tyroidea?
Hur länge har förändringen funnits?
Förändring över tid? – Var medveten om att tyreoideacancer inte sällan tillväxer långsamt och kan ha funnits under lång tid! Hastig tillväxt orsakas ofta av blödning eller cystformation i benign struma.
Lokala symtom?
Generella symtom? – Tyreoideacancer orsakar sällan hormonöverproduktion men kan finnas samtidigt som tyreoidit eller Graves tyreotoxikos.
Röstpåverkan? – Påverkan på n. laryngeus recurrens.
Hereditär belastning? – Medullär cancer, multipel endokrin neoplasi (MEN) typ 2A, B.
Strålexposition mot halsen? – Ökar risken för tyreoideacancer.
- B symptom?
87
Hur ser symptomen ut/klinisk bild vid tyroidea cancer?
- knöl
- dysfagi
- dyspé
- heshet
- förstorade cervikala lymfkörtlar
- ofta kalla på scint
Medullär
- Diarré
- Flush
88
Din patient söker för knöl i sköldkörteln. Vad letar du efter i status?
- Vid inspektion av tyroidea. Knöl? – Be patienten svälja! Asymmetri? Halsvenstas?
- Palpation av knuta: Läge, konsistens, avgränsbarhet, ömhet?
- Palpation av lymkörtlar
- Termor?
89
Din patient har en knöl i tyroidea. Hur vill du utreda?
- TSH
- Fritt T4, (fritt T3)
- Calcium om operation planeras
- Calcitonin – vid misstanke om medullär tyreoideacancer
- tyreglobulin
- Ev TPO-AK
- Finnålspunktion för cytologi
- Ultraljud
90
Vilka är de vanligaste typerna av tyriodea cancer? Vad är typiskt för de olika typerna?
Papillär cancer
Vanligast. Utgör cirka 90 % av tyreoideacancer i Sverige. Finnålscytologi ger diagnos med typiska cellförändringar (papillära formationer, klara kärnor, kärnfåror, kärnträngsel, psammomkroppar). Sprids lymfogent, lymfkörtelmetastasering på halsen är vanligt. Mycket god prognos. Upptäcks ibland som ett bifynd i samband med utredning för andra tillstånd.
Follikulär cancer
Utgör cirka 10 % av tyreoideacancer i Sverige, vanligare i jodbristområden. Har sitt ursprung i follikulärt epitel, har inga kärnförändringar som papillär cancer. Sprids hematogent till lunga, lever, skelett, sällan lymfkörtelmetastasering, sällan multifokal. Ofta hos äldre idivider >40 år. God prognos. Svår att skilja från adenom.
Medullär cancer
Utgör cirka 5 % av tyreoideacancer i Sverige. Hereditär i 25 % av fallen (FMTC, MEN 2A,B). Producerar calcitonin som kan orsaka flush och diarré. Här ska man alltid utreda för feokromocytom.
```
Anaplastisk cancer (Odifferentierad)
Utgör cirka 5 % av tyreoideacancer i Sverige. I motsats till övriga tyreoideacancerformer nästan lika vanlig hos män som hos kvinnor och ovanlig före 60 års ålder. Mycket aggressiv, sprids lokalt, lymfogent och hematogent. Snabbt tillväxande, ofta har patienten haft struma sedan tidigare.
```
91
Du hittar en knäl i tyroidea. Vad kan det röra sig om utöver tyroidea cancer?
```
Kolloidnodus
Hyperplastiskt nodus
Cysta
Inflammatorisk förändring
Adenom
Metastas
```
92
Hur behandlas tyroidea cancer?
- kirurgi: tyreoidektomi, lymfkörtel utryming etc
- adjuvant behandling med Levotyroxin (Levaxin)
Ges i suppressionsdos, TSH < 0,1, för att motverka den proliferationsstimulerande effekten av TSH.
- Radiojod (I131). Ges oftast 4-12 veckor efter tyreoidektomi. För att behandlingen ska vara effektiv krävs att TSH är högt, vilket idag oftast åstadkoms genom tillförsel av rekombinant TSH (rhTSH).
Anaplastisk tyreoideacancer
Kräver snabb handläggning och behandling med akuta onkologiska insatser (accelererad strålbehandling under ett par veckor kombinerat med cytostatika).
93
Hur doserar du insulin?
Vanlig startdos vid diabetes typ 1: ca 0,5-0,8 E/kg/dag.
40 % långtidsverkande (20 % på morgonen, 20 % på kvällen)
60 % snabb/direktverkande vid måltid (15 % frukost, 20 % lunch, 25 % middag)
94
Hur kan tilläggs doser se ut vid högt blodsocker hos någon med diabetes?
Om blodsocker är > 10-12 mmol/L, en extra dos motsvarande 5 % av dygnsdosen.
Om blodsocker är > 15 mmol/L, en extra dos motsvarande 10 % av dygnsdosen.
95
Vad är Dawn-Fenomen ?
Dawn-Fenomen (gryningsfenomen)- Blodsocker stiger spontant vid 04:00-tiden då kroppen förbereder sig för att vakna (glukagon, kortisol och GH stiger). Diabetespatienter klarar inte av att kompensera med ökad insulininsöndring vilket kan resultera i hyperglykemi. Ofta kan fysisk aktivitet, undvikande av sen kvällsmat och justering av läkemedel motverka gryningsfenomen.
96
Vad är Somogyi effekten (rekyleffekt)?
Ett relativt ovanligt fenomen där en för hög insulindos kvällstid resulterar i paradoxalt högt morgonglukos. Fenomenet beror troligen på att kroppen frisätter kontraregulatoriska hormoner (kortisol, glukogon och efidrin) som ett försvar mot hypoglykemi. Hormonerna ger en ökad insulinresistens, glukoneogenes och glykogenolys vilket kan resultera i en fördröjd hyperglykemi. Hyperglykemin kan lätt misstolkas som för låg insulindos kvällstid, men tvärtom bör patienten sänka kvällsdosen och/eller äta vid en senare tidpunkt. Lågt P-glukos nattetid + högt morgonglukos talar för somogyi effekten.
97
När kan man ha behov av högre insulindoser?
Naturlig insulinresistens - Vid t.ex. infektioner, steroider, feber, sårläkning, stress m.
98
Vad kan man ha för symptom vid diabetes?
Ökad törst
Ökade urinmängder (vid blodsockernivå över 10 mmol/l → Sockerutsöndring i urin → Osmotisk diures)
Viktnedgång sedan flera veckor, ibland månader
Trötthet
Ackommodationsstörningar
Kan ha ketoacidos som debutsymptom (Se → Ketoacidos):
Kräkningar (inte diarré)
Buksmärtor
Illamående
Palpationsömhet och muskelförsvar (kan misstolkas som gastroenterit eller akut buk)
Ökad andningsfrekvens på grund av den metabola acidosen
Acetonlukt
Koma
99
Vad följer man upp hos en diabetes patient?
Ögonbotten - Risk för diabetesretinopati
Blodtryck (risk för diabetesnefropati) < 130/80 för patienter med makroalbuminuri och i vissa fall för yngre patienter efter överenskommelse, annars < 140/90
Fotstatus – Sår och känsel (risk för diabetesneuropati)
Albuminuri - Risk för diabetesnefropati, U-albumin/kreatininkvot, s-kreatinin
HbA1C
Blodlipidkontroll
100
Vad kan orsaka Primär aldosteronism (PA)?
Aldosteronproducerande adenom (APA) 35 %
Bilateral adrenal hyperplasi (BAH) 60 %
Primär adrenal hyperplasi (PAH) < 1 %
Binjurebarkscancer < 1 %
101
Hur utreder du misstänkt primär aldosteronism?
- Aldosteron-reninkvot (ARR). Det mest känsliga screeningtestet på RAAS-systemets funktion. Vid en autonom produktion av aldosteron kommer således renin att successivt hämmas, även om både renin och aldosteron ligger inom normalområdet. En AR-kvot över 100 pmol/ng (65 pmol/mU) vid screening talar starkt för primär aldosteronism. För att öka specificiteten bör aldosteron samtidigt överstiga 400 pmol/L. Kvoten bör upprepas vid två tillfällen och patienten bör vara normokalem vid provtagningen.
- Bestämning av dU-aldosteron + natrium + kalium. Om natriumutsöndringen överstiger 200 mmol/24 h är patienten tillräckligt saltmättad för att bedöma aldosteronutsöndringen primärt. Vid normalt utfall ska aldosteronutsöndringen vara < 35 nmol/d.
- Aldosteronhämningstest. NaCl-infusionstest
500 ml koksalt/h infunderas under 4 timmar med bestämning av aldosteron och kortisol före och efter infusion. Ett värde på P-aldosteron efter hämning under 200 pmol/L utesluter primär aldosteronism medan värden över 300 talar starkt för autonom aldosteronproduktion.
- DT
- Binjurevenskateterisering
Anses som den mest tillförlitliga metoden, om än teknisk svår och operatörsberoende. Vid undersökningen bestämmes aldosteron/kortisol-kvoter på olika nivåer i v. cava och binjurevenerna.
102
Vad har man för symptom vid feokromocytom? Vad kollar man efter i urinen?
Klassiska symtom: huvudvärk, hjärtklappning och svettningar + blekhet! Hypertoni attackvis eller konstant.
Screening: urin eller plasma metanefriner (O-metylerade NA och A, som produceras tämligen kontinuerligt av tumörer)
103
Vad har konditionsträning för effekt på BT?
Mottagning: blodtryckssänkning (2.7/2.5 mmHg)
Dagtid: blodtryckssänkning (3.2/2.7 mmHg)
Nattetid: ingen effekt
104
Hur mkt BT sänkning har farmakologisk behandling ungefär?
de flesta mediciner ger ”minus 12/8 mmHg” jfr med placebo
105
Hur verkar tiaziddiuretika? Och vad har det för effekt i kroppen?
Tiaziddiuretika utövar särskilt sin effekt i den distala delen av renala tubuli genom att inhibera NaCl- resorptionen (genom antagonisering av Na+Cl– co-transportören). Den ökade mängden av Na+ och vatten i ductus colligens (uppsamlingsrör) och/eller den ökade filtrationshastigheten resulterar i en ökad sekretion och exkretion av K+ och H+.
Natriuretiskt (märks inte mkt kliniskt) , efterhand vasodilaterande
(hypokalemi- ev. negativa metabola effekter, men hursomhelst god effekt på mortalitet och morbiditet, hyperkalcemi: motverkar osteoporos).
106
Hur verkar amlopidin? Och vad har det för effekt i kroppen?
Amlodipin är en kalciumjonhämmare i och hämmar det transmembrana flödet av kalciumjoner till glatt muskulatur i hjärta och kärl.
1) Amlodipin vidgar perifera arterioler och minskar därmed det totala perifera motståndet (afterload) mot vilket hjärtat arbetar. Eftersom hjärtfrekvensen inte påverkas medför denna minskade belastning på hjärtat att myokardiets energiförbrukning och syrebehov minskar.
2) Amlodipin verkar troligen också genom att dilatera de stora koronarkärlen och hjärtats arterioler, såväl i normala som ischemiska områden. Denna dilatation ökar syretillförseln till myokardiet hos patienter med koronarkärlsspasm (Prinzmetals angina eller variantangina).
107
Hur verkar enalapril? Vad har den för effekt i kroppen?
Vid hämning av ACE minskar nedbrytningen av angiotensin I till angiotensin II som sker i kärlväggen i kroppens blodkärl. Ökar bradykinin. Angiotensin II binder till AT1-receptorn i olika vävnader (t ex vaskulär glatt muskulatur, binjure, njurar och hjärta) och framkallar en rad viktiga fysiologiska effekter, inkluderande vasokonstriktion och aldosteronfrisättning. Angiotensin II stimulerar också cellproliferation hos glatt muskulatur.
108
Hur verkar angiotensin II receptor antagonister?
Minskar effekten av ang II på angiotensin II receptor subtyp 1 receptorn. Renin ökar, aldosteron sjunker. Angiotensin II binder till AT1-receptorn i olika vävnader (t ex vaskulär glatt muskulatur, binjure, njurar och hjärta) och framkallar en rad viktiga fysiologiska effekter, inkluderande vasokonstriktion och aldosteronfrisättning. Angiotensin II stimulerar också cellproliferation hos glatt muskulatur.
109
Hur verkar betablockare? Vad har preparatet för biverkningar?
Hämmar sympatikus effekter på beta 1 receptorn, minskar cardiac output. Bra val vid samtidig migrän, takykardi eller angina pectoris. Sänker centralt blodtryck sämre än flera andra klasser av antihypertensiva preparat.
(kalla händer och fötter, astma, mardrömmar, bradykardi, "tunga ben")
110
Hur verkar alfablockerare och vad kan det ha för biverkningar?
Vasodilaterande via minskning av sympatikuseffekten på alfa 1 receptorn (nästäppa, ortostatism ge helst ej i monoterapi)
111
Hur verkar spironolakton? Vad kan den ha för biverkningar?
Aldosteronantagonist. Bra vid hypokalemi, förstahandsval vid primär aldosteronism.
(gynekomasti, impotens, hyperkalemi)
112
Beskriv behandlingstrappen vid hypertoni?
1. ACE hämmare (enalapril 20- 40 mg) alt. t.ex. losartan om biverkningar
2. Tiaziddiuretika (12-25 mg hydroklortiazid x 1)
(äldre, osteoporos: 1) 1+2= enalapril comp
3. Kalciumhämmare (amlodipin 5-10 mg x 1)
Enligt Accomplish-studien kan amlodipin + ACE hämmare vara bättre än hydroklortiazid + ACE-hämmare.
4. Betablockad (atenolol 50-100 mg x 1)
Kommentar, steg 1 går utmärkt addera till 2 till 3 till 4 osv. men tllägg av ACE hämmare till ARB ger dock liten extra vinst på BT (no 1+4 enbart = ineffektivt)
113
Vad är ref värde för hemblodtryck?
Referensvärde <135/85 mmHg
114
Vad är ref värderna för 24h BT?
24t blodtryck < 130/80 mmHg (dygnssnitt, för dagsnitt gäller < 135/85 mmHg och för nattsnitt < 120/70 mmHg)
115
Hur verkar statiner?
HmgCoA-reduktas hämmare. Hastighetsreglerande enzym i kolesterol produktionen. Sänker både kolesterol och triglycerider. Ffa LDL sänkning.
116
Hur verkar fibrater?
Påverkar transkriptionsfaktorn PPAR ger misnkat VLDL och ökat LPL. Misnkar ffa triglycerider.
117
Hur verkar ezetimib?
Kolesterol upptagshämmare, hämmare selektivt kolesterol upptaget i tarmen. Sänker ffa LDL. Potentierar statiners effekt.
118
Hur verkar resiner?
Gallsyrabindare. Anjonbytare som binder gallsyror i tarmen och på så vis bryter det enterohepatiska kretsloppet --- ökad gallsyra syntes i levern ----- misnkat kolesterol i hepatocyterna och ökat uttryck av LDL receptorer.
119
Hur verkar glitazoner/fibrater/tiazolidiner?
Påverkar transkriptionsfaktorn PPARy som påverkar ett antal gener i fettsyrametabolismen dels transporten av GLU-4 receptorer till cellytan vid insulinstimulering. Lipolys minskar. Minskad IR. Ger ökat HDL och minskat TG. Kan ges som monoterapi eller tillsammans med metformin. Biverkningar: väskeretention, övervikt och ökad risk för hjärtsvikt.
120
Hur verkar metformin?
Ger en ökning av AMP-kinas som ökar GLUT-4 . Minskar glukoneogenesen i levern och ökar glukos upptaget i muskelatur, Ger viss viktnedång. Kan inte ge hypoglykemi. Vid njurinsufficens risk för laktacidos. Vanligaste biverkningarna: anorexi, illamående, kräkningar. Blodglukos sänkande effekt sitter i 24h.
121
Hur uppstår typ 2 diabetes?
En kombination av IR och betacellsdysfunktion. Ärtfligt predisponering för IR + ohälsosam livstil med metaboltsyndrom. Hyper glykemi och hypeer TG bidrar till insulinresistens.
122
Hur verkar sulfonuerider/glinider?
Stimulerar rec på betaceller och ger psv frisättning av endogent insulin. Kan vara 1sta val om ingen övervikt. Annars tilllägg till metformin. Vanligaste biverkningarna: illamående, kräkningar. Kan ge hypoglykemi.
123
Hur verkar inkretin liknande lm?
Inkretiner (GLP-1, GIP) utsöndras från Lceller i tarmen i samband med måltid och ökar den endogena insulinfrisättnignen. GLP-1 bryts ner av DPP4.
LM antingen GLP-1 resistent analog eller DPP4 hämmare. Ökad insulinfrisättning, minskad glukagon frisättning, ökad mättnadskänsla och långsammare ventrikel tömning. Ger flackare glukoskurva efter måltid. Risk för illamående och kräkning.
124
Hur verkar akarbos?
alfa-glukoidas hämmare. Hämmar alfa-glukoidaser i tunntarmsslemhinnan som bryter ner sammansatta scokerarter till aborberbara monosakarider. Ger långsammare, mindre glukosupptag efter måltid. Samnt mindre hyperglykemi efter måltid. Tarmbesvär vanligaste biverkan då läkemedlet ökar andelen icke-absorberara sockerarter i tarmen som då metaboliseras av bakterier och leder till gas bildning.
125
Hur verkar orlistat?
Selektiv inhibitor av gastriska och pankreatiska lipaser --- inhiberar psv hydrolyseringen av dietärt fett till absorberbara FFA. Ger reduktion av fett intaget-- minskat energi intag -- viktminskning. Många biverkningar.
T9
flashcards
Decks in class (8)
# Cards
