Indication du filtre cave
CI formelle au anticoagulants
Récidive de l’EP malgré une anticoagulation bien conduite
EP et cancer
- HBPM pendant les 6 premiers mois puis AVK ou HBPM jusqu’à guérison et arrêt de la chimiothérapie
- Rivaroxaban (select-D) ou edoxaban (Hokusai) si pas de cancers digestifs
- Apixaban (CARAVAGGIO) même pour les cancers digestifs, mais en l’absence de tumeur ou de métastases cérébrales
EP suivant une cause précise
Facteur majeur et transitoire :
1. Chirurgie avec AG>30min
2. Alitement hospitalier > 3jours
3. Trauma avec fracture
Durée : 3mois
Risque de rechute : < 3%
EP idiopathique ou sans cause précise
Facteur minime :
1. Contraception
2. Grossesse
3. Traitement hormonal substitutif
4. Vol aérien long
5. Trauma de jambe sans fracture + mobilité réduite >3jours
6. Chirurgie mineure, anesthésie < 30min
7. Alitement hospitalier < 3jours
8. Alitement hors hopital > 3jours
Durée : 6 mois
Rechute : 3-8 %
Anticoagulation au long cours dans l’EP ?
EP récidivante
EP avec risque de récidive important : coagulopathie (sd antiphospholipides, deficit en protéine C ou S, mutation des facteurs V ou II homozygote
Facteurs qui favoristent la récidive :
- Caractère idiopathique
- Age
- Sexe masculin
- Obese
- Groupe AB
- Histoire familiale
- Thrombophilie
- Thrombose veineuse proximale ou dysfonction VD
- Ddimère +
Quel anticoagulant en cas de sd des antiphospholipides ?
AVK
Traitement des thromboses veineuses superficielles ? Exceptions ?
Traitement anti inflammatoire local et contention
Exceptions :
1. Atteinte de la crosse de la saphène
2. Si récidivante
Traitement anticoagulant de 6 semaines ?
- Thromboses des veines distales (tibiales)
- Thromboses des veines musculaires (soléaire, jumelles)
Traitement des TVP
Identique à celui des EP
Quand faire un bilan de coagulation ?
1er épisode d’EP ou TVP idiopathique, <60ans
Comment rechercher un cancer en cas d’une MTEV ?
1er episode non provoqué ?
Examen clinique + NFS + Rx + frottis pour les femmes + mammo > 50ans + PSA > 50ans
Si récidive :
Scanner TAP et/ou Petscan
Les AOD dans la MTEV ?
Rivaroxaban : 15mg×2/j pdt 21j puis 20mg/j (EINSTEIN)
Apixaban : 10mg2/j pdt 7j puis 5mg2/j (AMPLIFY)
Thrombus dans les cavités droites ?
Thrombolyse ou embolectomie chirurgicale
Embolie sous segmentaire isolée
Indications des anticoagulants n’est pas formelle surtout si découverte fortuite, ou asymptomatique ou symptomes atypiques
Si EP idiopathique, que faire au delà de 6-12 mois ?
Apixaban : amplify ext : deux dosages 52 et 2.52/j (similaires en termes de recidive, au prix d’un risque hemorragique franchement bas, pour le faible dosage)
Rivaroxaban : Einstein choice : 10mg (faible risque hemorragique)
Rivaroxaban : Einstein extension : 20mg pour EP à risque élevé de récidive (cancer actif) ou récidivantes
CPPE ?
Si dyspnee persiste au dela de 3 mois de traitement :
1. Faire ETT si IT >2.8m/sec :
2. Scinti ventilation perfusion
Si nég : rien
Si positif : (2 défects) : CPPE : centre adapté
Si intermédiaire : incertain
Soit KT droit soit angiographie
Probabilité clinique (score de Genève simplifié)
1pts pour chaque item :
Âge > 65
ATCD de MTEV
Chirurgie ou fracture < 1mois
Cancer actif < 1an
Douleur unilaterale MI
Hemoptysie
Frequence cardiaque 75 - 94
Frequence cardiaque > 95
Oedeme douloureux unilat
Si =<1 : faible
Si 2-4 : intermediaire
Si >=5 : forte
sPESI
Tachy > 110
PA<100
SpO2<90
Age>80
Cancer
Insuffisance cardio-respiratoire
Si 0 risque faible
Si >=1 élevé
CAT devant une EP
- Choc ou hypotension : élevé : thrombolyse
- sPESI >0 + VD dilaté + tropo/BNP(+) : intermédiaire fort : hospi + sce
VD non dilaté OU dilaté mais BNP/tropo (-) : intermediaire faible : hospi - sPESI = 0 : faible hospi courte voire ambulatoire
EP a haut risque
Si angioscan non dispo
Faire ETT
Si cavités dilatées : faire angioscan
Si angioscan non dispo : considérer thrombolyse
Comment estimer la probabilité clinique ?
Wells et geneve
