Epistaxis

Question 1

Muqueuse des fosses nasales ?

Answer 1

= muqueuse pituitaire : fine, au contact direct du squelette, richement vascularisée

• un épithélium : 1 couche cellulaire
• une membrane basale
• un chorion : couche lymphoïde, glandulaire et vasculaire

Question 2

Tache vasculaire de Kiesselbach ?

Answer 2

= zone d’anastomose des 3 systèmes artériels de la muqueuse nasale située à la partie antérieure du septum nasal : ethmoïdale antérieure, sphéno-palatine et faciale => principale zone d’épistaxis essentiel

Question 3

Vascularisation artérielle de la muqueuse nasale ?

Answer 3

= dépend de la carotide externe et interne, avec de nombreuses anastomoses => pas d’élastique interne donc faible contractilité

1. Artère sphéno-palatine (= artère principale des fosses nasales) : branche terminale de l’a. maxillaire interne issue de la CE
   - artère des cornets (externe) : artère du cornet moyen et du cornet inférieur
   - artère de la cloison (interne) : artère du cornet supérieur et artères septales
2. Artère de la sous-cloison : branche de l’artère faciale issue de la CE, vascularise la partie antéro-inférieure de la cloison, s’anastomose avec l’artère de la cloison et les rameaux de l’artère ethmoïdale antérieure
3. Artères ethmoïdales : branche de l’artère ophtalmique issue de la CI : a. ethmoïdale postérieure (région olfactive de la muqueuse) et a. ethmoïdale antérieure (portion pré-turbinale de la paroi externe et sinus frontal)

Question 4

Système veineux de la muqueuse nasale ?

Answer 4

• réseau profond : périosté et périchondral drainant les parois osseuses et cartilagineuses
• réseau superficiel : sous-épithélial
• réseau central = système caverneux : prédominant au niveau du cornet inférieur et de la tête du cornet moyen => turgescence de la muqueuse nasale

Les veines sont satellites des artères et présentent des anastomoses abondantes avec le système artériel

Question 5

Epistaxis bénigne ?

Answer 5

= écoulement peu abondant, goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral

• rhinoscopie antérieure facile après mouchage : souvent à la tâche vasculaire
• sans retentissement sur l’état général

Question 6

Epistaxis grave ?

Answer 6

• abondance : évaluée par le caractère bilatéral ou antéropostérieur + retentissement général
• durée ou répétition d’épistaxis
• pathologie pouvant être décompensée par la perte sanguine : coronaropathie, sténose carotidienne..
• troubles de la coagulation : prise d’anticoagulant ou antiagrégant..

Question 7

Diagnostic d’un épistaxis ?

Answer 7

• contexte : âge, atcds (HTA, hémorragie, CV, hémato, hépatique, rendu-osler), médicaments, durée, abondance de l’épistaxis
• coté de début
• recherche d’un saignement postérieur par un examen du pharynx à l’abaisse langue
• recherche d’ecchymoses, télangiectasie
• examen ORL = rhinoscopie + examen pharyngé après évacuation des caillots par mouchage : abondance, poursuite/arrêt, siège antérieur ou postérieur, origine localisée ou diffuse
• possible larmes sanguinolentes par communication via le canal lacrymo-nasal : pas un signe de gravité

Question 8

Examen biologique à réaliser en cas d’épistaxis ?

Answer 8

= aucun, sauf si abondant :

• NFS, hématocrite, bilan de coagulation
• groupage Rh, RAI

Question 9

Cause locale d’épistaxis ?

Answer 9

• traumatique
• infectieuse : rhino-sinusite aiguë (rarement)
• tumorale

Question 10

Traumatisme à l’origine d’un epistaxis ?

Answer 10

= CE, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)

• épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crane : fracture fronto-basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui s’éclaircit)
• épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse => urgence ++

Question 11

Cause tumorale à l’origine d’un épistaxis ?

Answer 11

1. Bénigne
   - angiome de la cloison
   - fibrome naso-pharyngien +++ principalement chez les garçons de 7-15 ans = épistaxis récidivant et obstruction unilatérale –> tumeur hypervascularisée arrondie => BIOPSIE CONTRE INDIQUÉE => TDM injecté + IRM et exérèse chirurgicale après embolisation
2. Maligne
   - cancer épidermoïde (fosse nasale, sinus)
   - cancer du cavum
   - mélanome muqueux

Question 12

Cause générale d’epistaxis ?

Answer 12

• HTA : peut être la cause ou aggraver une autre cause
• Maladie hémorragie
• Maladie vasculaire

Question 13

Maladie hémorragique à l’origine d’épistaxis ?

Answer 13

1. Perturbation de l’hémostase primaire :
   - vascularite : PR, purpura immuno-allergique et infectieux
   - thrombopénie/thrombopathie : consitutionnelle, iatrogène ou acquise
2. Perturbation de l’hémostase secondaire :
   - maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante à expressivité variable => télangiectasie
   - rupture d’anévrisme carotidien infra-caverneux

Question 14

Epistaxis essentiel ?

Answer 14

Facteurs favorisants :
- grattage, exposition solaire, phénomène vasomoteur
- facteur endocrinien : épistaxis pubertaire, prémenstruelle, grossesse
- athérosclérose
=> endoscopie des fosses nasales systématiquement recommandée à la recherche d’une autre cause

Question 15

PEC dans un premier temps d’un épistaxis ?

Answer 15

• mouchage énergique pour éliminer les caillots, tête surélevée et légèrement penchée en avant
• compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 mins
• localisation de l’hémorragie par endoscopie rigide 0° ou 30 ° avec source de lumière froide : PEC différente si épistaxis antérieur localisée à la tâche vasculaire ou localisation non déterminée

Question 16

PEC d’un épistaxis localisé à la tâche vasculaire ?

Answer 16

1. compression par un tampon hémostatique posisble
2. cautérisation de la tâche vasculaire si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
   - après AL par xylocaïne +/- naphazolinée (effet vasoconstricteur)
   - méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
   - méthode électrique en 2nd intention : à la pince bipolaire
   => non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale

Question 17

PEC d’un épistaxis de localisation non déterminée ?

Answer 17

= escalade thérapeutique :
- tamponnement antérieur en 1ère intention => PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
- tamponnement antéro-postérieur si échec ou récidive
=> les tamponnement sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de fibrome naso-pharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
- coagulation/embolisation de l’a. sphéno-palatine si échec/récidive
- ligature de l’artère ethmoïdale antérieure si échec ou récidive

Question 18

Tamponnement antérieur ?

Answer 18

= malade assis, après lavage des fosses nasales
- AL : xylocaïne 5% + naphazoline (sauf enfant < 6 ans)
- introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon, contention de l’extrémité antérieure par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
- retirée après 24-48h après correction des facteurs favorisants
=> en cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer une mèche résorbable pour éviter la reprise du saignement à l’ablation (résorbé en 7 jours)

Question 19

Tamponnement antéro-postérieur au ballonnet ?

Answer 19

• ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le plancher, puis gonflé au sérum phy à une pression suffisante pour arrêter le saignement
• ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
• laissé en place < 24h, dégonflé si possible toutes les 6-8h et dégonflé progressivement

Question 20

Méchage antéro-postérieur ?

Answer 20

= uniquement par ORL, douloureux (parfois AG)

• introduction dans la narine d’une sonde molle jusqu’au pharynx où son extrémité est tirée par la bouche et fixation à l’extrémité des 2 longs gils reliées à un tampon de gaz serré introduit par voie buccale puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane
• tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur

Question 21

Hémostase de l’artère sphéno-palatine dans l’épistaxis ?

Answer 21

• coagulation par voie endo-nasale

- embolisation en radiologie interventionnelle à priviliger

Question 22

Hémostase de l’artère ethmoïdale antérieure ?

Answer 22

• ligature chirurgicale par voie canthale

=> embolisation contre-indiquée : branche de la CI = risque d’OACR ou d’AVC

Question 23

PEC associée lors d’un traitement d’épistaxis ?

Answer 23

• symptomatique : oxygène, réhydratation/remplissage/transfusion si besoin
• traitement anti-hypertenseur rapide adapté si HTA persistance après avoir tari l’hémorragie et calmé le patient par anxiolytique si besoin
• antibioprophylaxie par AUGMENTIN en cas de tamponnement non résorbable laissée en place > 48h, poursuivi 5 jours après déméchage