Diagramme de Bland-Altman
Diagramme de Bland-Altman :
- Permet d’évaluer la qualité métrologique des tests diagnostiques quantitatifs.
- En ordonnées : on reporte la différence retrouvée entre les mesures du test à l’essai et du test de référence (A-B).
- En abscisse : on reporte la valeur moyenne de la variable mesurée par les 2 tests (A+B)/2.
- Les valeurs sont réparties autour d’une moyenne des écarts entre les 2 séries = le biais.
- Elles sont contenues par les bornes de l’intervalle de confiance à 95 % = indice de dispersion.
- Interprétation :
- Permet de visualiser graphiquement la dispersion des variables obtenues avec le test à l’essai et le test de référence.
- Indique le biais = différence moyenne entre les mesures obtenues par les 2 tests.
- Permet de repérer si le test est plus performant pour une valeur particulière.
Etapes des essais diagnostics
Etapes des essais diagnostics :
1. Définition et description précise du test à l’essai et du Gold Standard.
2. Evaluation des qualités informationnelles du test à l’essai =Paramètres opérationnels ou de performance diagnostique.
3. Evaluation des qualités métrologiques du test à l’essai =
→ Fiabilité et Reproductibilité pour les tests qualitatifs.
→ Indice de corrélation linéaire de Pearson et diagramme de Bland-Altman pour les tests quantitatifs.
4. Conclusion sur l’apport décisionnel et l’impact pour le patient = Place dans la stratégie diagnostique.
Phase des essais diagnostiques
Phase des essais diagnostiques :
→ Phase 1 : Le test à l’essai est appliqué sur 2 groupes : Un groupe sain et un groupe de malades. On recherche une différence significative des “réponses” du test entre les 2 groupes. (Ex : dosage de la troponine chez des patients sains et des patients avec un SCA à l’ECG).
→ Phase 2 : Le test est appliqué à UNseul groupe contenant à la fois des patients sains et malades. On regarde si le test a permis de bien différencier les sains et les malades. (Ex : comparer les résultats de la coro(=gold standard) avec ceux de la troponine).
→ Phase 3 : Le test est appliqué aux personnes SUSPECTES d’être malades (c’est à dire en condition réelle d’utilisation). On regarde aussisi le test a permis de bien différencier les sains et les malades.
En pratique pour les ECN, ce sont toujours des essais de phases 3, c’est à dire les phases d’application clinique.
2 grands types d’essais diagnostiques
2 grands types d’essais diagnostiques :
→ Test de dépistage:
- Objectif : dépister une pathologie latente en population large / diminuer la morbi-mortalité grâce à une prise en charge précoce.
- Contexte : problème de santé publique.
- Utilisation : dépistage de masse, sur une population cible connue, accessible et mobilisable.
- Paramètres importants : Doit être SENSIBLE, avec une VPN maximale.
- Avantages : Utilisable en routine, rapide, disponible, facilement exécutable, acceptable et coût faible / Bonne sensibilité : pour ne pas passer à côté des malades.
- Inconvénients : Spécificité faible : nombreux faux positifs.
→ Test diagnostique de confirmation :
- Objectif: confirmer un diagnostic / pour permettre une PEC thérapeutique adaptée.
- Contexte : à la suite d’un dépistage / si un diagnostic de certitude est indispensable / en cas de doute diagnostic.
- Utilisation : confirmation ciblée d’un diagnostic chez des personnes suspectes d’être malades.
- Paramètres importants : Doit être SPECIFIQUE, avec une VPP maximale.
- Avantages : Validité élevée, bonne reproductibilité dans le temps, très spécifique.
- Inconvénients : souvent lourd voire invasif, couteux.
Gold Standard
Gold Standard :
- C’est le test historique de référence ou bien celui dont les paramètres opérationnels sont les meilleurs.
- Il s’agit souvent de l’examen anatomopathologique.
- En son absence, on aura recours à un faisceau d’arguments diagnostiques dont la validité doit avoir été évaluée.
- Il doit être validé = reconnu de tous.
- Ses paramètres opérationnels doivent être connus : sensibilité, spécificité, VPP, VPN, RVP, RVN.
- Il doit être pratiqué chez tous les patients de l’essai.
- Il sert à classer lesmalades des non malades.
Définition du CNCI :Test diagnostique qu’on utilise comme référence (même si aucun test n’est parfait). Dans une démarche diagnostique, c’est l’examen que l’on considère comme donnant la meilleure certitude diagnostique.
Critères : inclusion, non inclusion, exclusion
- Critères d’inclusion : ensemble des critères qui définissent de façon précise les caractéristiques des patients qui peuvent entrer dans une étude.
- Critères de non inclusion : liste des critères faisant que les patients de peuvent pas être inclus dans un essai.
- Critères d’exclusion : ensemble d’éléments définis dans un protocole d’exclusion. Les patients ayant tel ou tel critère ne peuvent pas participer à l’étude.
Sensibilité, spécificité, VPP et VPN : phrase explicative
Sensibilité : probabilité que le test soit positif si le patient est malade.
Spécificité : probabilité que le test soit négatif si le patient est sain.
VPP : probabilité que le patient soit malade si le test est positif.
VPN : probabilité que le patient soit sain si le test est négatif.
Diagramme de Fagan
Permet sans calcul de déterminer la probabilité post-test à partir de la prévalence (probabilité pré-test) et du rapport de vraisemblance.
On trace une ligne reliant la probabilité pré-test et le rapport de vraisemblance (= Likehood Ratio) d’un test.
Courbe ROC
La courbe ROC :
- Elle est utilisée uniquemnt pour les données quantitatives !
- Elle représente la sensibilité d’un test (en ordonnées), en fonction de 1-spécificité (en abscisses).
- Elle a pour but de déterminer la valeur seuil optimale en fonction du test souhaité (dépistage ou confirmation).
- La valeur seuil optimale correspond au point d’inflexion de la courbe ROC = le plus en haut à gauche.
- C’est la valeur pour laquelle on obtient les meilleures Se et Sp.
- Le choix du seuil est arbitraire, il dépend du type de test souhaité :
- Pour un test de dépistage, on voudra une forte Se.
- Pour un test de confirmation, on voudra une forte Sp.
Aire sous la courbe (AUC) :
- Lorsque plusieurs tests peuvent être utilisés pour le même diagnostic, le plus performant est celui qui s’écarte le plus de la diagonale = celui dont l’aire sous la courbe est la plus grande.
- En pratique, une aire sous la courbe doit être > 70-75% pour être valable.
Courbe ROC
La courbe ROC :
- Elle est utilisée uniquemnt pour les données quantitatives !
- Elle représente la sensibilité d’un test (en ordonnées), en fonction de 1-spécificité (en abscisses).
- Elle a pour but de déterminer la valeur seuil optimale en fonction du test souhaité (dépistage ou confirmation).
- La valeur seuil optimale correspond au point d’inflexion de la courbe ROC = le plus en haut à gauche.
- C’est la valeur pour laquelle on obtient les meilleures Se et Sp.
- Le choix du seuil est arbitraire, il dépend du type de test souhaité :
- Pour un test de dépistage, on voudra une forte Se.
- Pour un test de confirmation, on voudra une forte Sp.
Aire sous la courbe (AUC) :
- Lorsque plusieurs tests peuvent être utilisés pour le même diagnostic, le plus performant est celui qui s’écarte le plus de la diagonale = celui dont l’aire sous la courbe est la plus grande.
- En pratique, une aire sous la courbe doit être > 70-75% pour être valable.
Indice de Youden et seuil de Youden
Indice de Youden :
- L’indice de Youden = Se + Sp - 1.
- Il permet un aperçu global des performances diagnostiques d’un test.
- Le test sera d’autant sensible et spécifique que l’indice se rapporche de 1 et moins bon si il se rapproche de -1.
- NB : un indice de Youden brut, sans les valeurs de la Se et Sp, ne permet pas de dire si il s’agit d’un bon test de dépistage (Se élevée) ou de confirmation diagnostique (Sp élevée), quand bien même il serait proche de 1.
le seuil Youden = seuil choisi sur la courbe ROC (ex: est égale à 0,93, alors la Se et Sp = 100%)
Biais des études diagnostiques
→ Biais de sélection :
Ex : lorsque la sélection des patients se fait sur le résultat du test à l’essai et non sur le Gold Standard.
→ Biais de classement :
- Biais d’interprétation : erreur dans l’interprétation des résultats.
- Biais d’information : absence d’aveugle. Le résultat du test à l’essai est interprété en connaissance du résultat du Gold Standard.
- Biais de vérification : survient lorsque le test à l’essai n’est pas comparé au Gold Standard ou que le Gold Standard n’est pas le même pour tous.
→ Biais de confusion : idem aux autres études.
Rapport de vraisemblance
→ Rapport de vraisemblance positif :
- C’est la probabilité d’avoir un test positif si on est malade.
- Interprétation : si RVP = 100, le patient a 100 fois plusde chanced’avoir un test positif si il est malade.
- Le test permet un fort gain diagnostique si RVP > 10 / moyen si 5-10 / faible si < 2.
→ Rapport de vraisemblance négative :
- C’est la probabilité d’avoir un test négatifsi on est sain.
- Interprétation : Si RVN = 0,1, le patient a 10 fois plus de chance d’avoir un test négatif si il est sain.
- Le test permet un fort gain diagnostique si RVN < 0,1 / moyen si 0,1-0,2 / faible si > 0,5.
RVP =Se/(1-Sp)
RVN =(1-Se)/Sp
