Vilka akuta reaktioner kan vi förvänta oss hos de flesta drabbade vid allvarliga händelser?
Reaktioner vid akuta händelser är väldigt individuella och skiljer sig mycket från person till person.
Allt från avstängdhet till hyperaktivitet. Alla beteenden syftar till att överleva och går att förstå utifrån individens erfarenheter. Vanligt med akut stressreaktion - denna bör avta efter ca 3 dygn (Om inte = akut stressyndrom).
Flight/fight - Sympaticusaktivering
Fright - Tonic immobility.
Känslor som rädsla och skräck. Hög/låg intensitet.
Förändrad perception - Autopilot, tunnelsende eller dissociation.
Riskbedömning - Tänker att världen är en farlig plats och att människor är opålitliga (Obs. Människor är generellt hjälpsamma vid kriser)
Kroppsliga förändringar - HPA-systemet och sympatiska/parasympatiska nervsystemet.
Beteende - Människor är generellt hjälpsamma. Riktig panik är ovanligt. Bisarra handlingar som att fortsätta agera på autopilot och rutiner. Paralys.
Reaktioner på trauma (En stund efter)
Situationen tolkas in såsom en livsfara —> Dödsångest
Flera andra har dött —> Skuldkänslor och självanklagelse
Ökad irritabilitet och aggressivitet (pga överspändhet, för hög arousal)
Flashbacks (kan leda till förhöjd arousal)
Extrem trötthet
Undvikandebeteenden
Vad kännetecknar komplex PTSD?
Komplex PTSD Inkluderar samma symtom-kluster för PTSD, dock färre kriterier ur symtomklustren intrusioner, undvikande och överspändhet) + följande
- Svårigheter med affektreglering:
a. Karaktäriseras av en förhöjd emotionell reaktion till små stressorer
b. Utbrott
c. Vårdslöshet eller självdestruktivitet
d. En tendens att dissociera under stress.
e. Det kan dessutom inkludera en emotionell “bedövning/avtrubbning”,
svårighet att erfara positiva eller negativa känslor. - Stora problem att upprätthålla relationer och att känna sig nära andra personer:
a. Framförallt svårigheter med att känna sig nära och lita på andra personer.
b. Man kanske undviker, förminskar eller inte har ett intresse av relationer
eller social engagemang.
c. Man kan ha starka/intensiva relationer som livnär en.
d. Enligt Aline: Framförallt märks det i tillitsproblem - märks ej alltid då många
har en social yta med vänlighet. Symtomet finns ej på bordet. De här timida
och tacksamma personerna är väldigt mycket svårare att finna kontakt med
eller skapa allians med. Sedan har vi patienterna som är mer åt
Borderline-hållet. - Genomgående stark negativ självbild/ tankar om sig själv som är associerat med
skam, skuld eller misslyckanden:
a. Individen har bestående negativa övertygelser om sig själv som värdelös eller
besegrad.
b. Bestående av känslor av skam, skuld och misslyckande - relaterat till den
traumatiska händelsen (ej kunnat fly) eller för att inte ha kunnat förebygga
andras lidande.
c. Enligt Aline:
i. Övertygelser om att jag är värdelös, jag är ingenting, allt du gör med
mig är okej. Förtjänar ej respekt
ii. . Problem i behandling. När Aline vill exponera så går de med på det.
Varför skulle de säga emot? Inget värde. Mycket skuld och skam.
iii. I enkel PTSD kan patienter säga “Vet ej att det är mitt fel, men känns
så”. Patienter med komplex PTSD känner ej så, de försöker övertala
Aline att de inte har en grundläggande människovärde, att det 100% är
deras fel.
Personer med komplex PTSD har ofta varit utsatta för långvariga upprepade traumatiska händelser. Leder till personlighetsförändringar framför allt kopplat till identitet och relationer eftersom detta har utvecklats i en dysfunktionell kontext vilket gör att är man kommer till en trygg miljö vet man inte vem man är eller hur man ska förhålla sig till andra. //Judith Herman
Resick menar på att PTSD-behandling verkar fungera på dessa patienter också och att det därför är onödigt men en ny diagnos.
PTSDbehandling fungerar enbart på PTSD-symtomen. Liknar Eips - feldiagnosticering. Hos en traumatiserad patient vill man börja
exponera så fort patienten är stabil, medan hos en person med Borderline vill man att
färdigheterna automatiseras. Kan alltså bli en väldigt ineffektiv behandling.
Behandling
Finns ingen etablerad behandling för kPTSD. Traditionell behandling rekommenderas.
- Integrative adaption and developmental therapy (ADAPT)
- EMDR
- STAIR
Vad innebär sekundär traumatisering och hur kan det förebyggas?
Sekundär traumatisering: Naturliga beteenden och känslor som uppkommer när man får kännedom om traumatiserande händelser som någon annan har upplevt. Stressen orsakas av
att man hjälper eller önskat hjälpa en traumatiserad och lidande person. Kallas också compassion fatigue.
När man pratar om sekundär traumatisering nämner man också om Compassion fatigue: En
slitage på psykologen och dens förmåga att engagera sig i klienten. Priset för att bry sig. En effekt av att man kanske blir så trött och absorberad av andras smärta och min önskan att vara till hjälp. Compassion fatigue beskrivs som en känslomässig rest av exponering för klientens
trauma.
- Visar ett mer gradvis förlopp än en sekundär process. Man känner sig ofta: Utmattad,
frustrerad och deprimerad.
- Man har mycket negativa känslor som dominerar ens känsloliv. Man blir på sin vakt,
hypervigilans. Leder till ett undvikande, man vill inte jobba med de här frågorna, och
man kan få en irrationell rädsla hos sig själv och kan återuppleva det hör på ett annat
jobb.
Man nämner också
Vicarious Traumatisation/Ställföreträdande traumatisering: Den indirekta påverkan på en
hjälpare som empatiskt är engagerad i en klient som berättar om sin utsatthet för våld.
Handlar om samspelet mellan klient och terapeut. Är ett samspels-orienterat begrepp.
- Man får invaderande tankar och bilder som är kopplat till klientens berättelse. Vilket
leder till att man utvecklar ett undvikande som har med det patienten berättar att göra,
exempelvis att man avvisar remisser på liknande svårigheter. Alltså att man undviker
möjliga stimuli relaterat till dessa berättelser.
Sekundär traumatisering leder till: Påverkan:
- Man kan utveckla en psykologisk stumhet. Stänger av.
- Kan bli ett desillusionerat sätt att tänka på världen och framtiden. Dissociation,
- Kan innebära en oro för sin egen och andras trygghet. Hypervigilans.
- Kan leda till en känsla av kontrollförlust eller påverka en självkänsla.
- Kan leda till svårigheter med sociala kontakten och intimitet - orkar ej med sin
partner, vill vara i fred.
Hur sekundär traumatisering kan förebyggas - Egenvård
- Att inte ständigt vara uppkopplad och ambitiös - att man ger sig tid av att vara lite lat
och läsa om annat som har med psykisk ohälsa att göra.
- Skilja på arbete och fritid - Balans
- Kunskap och vidareutveckling - ex genom utbildningar på jobbet?
- Handledning
- Självkännedom
- Terapeutisk uppmärksam på sig själv/egenterapi
- Vara medveten om egna Trauma triggers.
- Skapa en lista på bra sätt att ta hand om sig själv
- Avslappning/Mindfulness
- Skapa gränser mellan arbetsliv och privatliv.
- Fysiska aktiviteter, motion, yoga och massage.
- Analysera val i nuvarande livsstil.
Humor och skratt - Förebyggande
- Ökar välbefinnande
- Inte på bekostnad av andra.
- Ökar kreativitet och minskar stress
- Hjälper till att få perspektiv på problem - att kunna se sig själv från distans.
- Sorterar ut känslor
- Skapar band mellan människor.
Kontakt/relationer
- Avlastning efter svåra ärenden
- Informell kamratstödsgrupp
- Mentor/handledare
Medvetenhet
- Vara medveten om egna “trauma triggets”
- Skapa en lista på bra sätt att ta hand om sig själv
- Analysera val i nuvarande livsstil, gör nödvändiga förändringar.
Förebyggas genom att man lär sig att känna igen tidiga signaler:
Signaler och symtom vi kan behöva se upp med och känna igen:
- Distansering från klienten eller önskan att klienten säger upp kontakten. Att man har
svårt att sätta sig in i klientens perspektiv.
- Ingen tid eller energi för sig själv (kronisk trötthet). Finns inget utrymme att vårda
och ta hand om sig själv.
- Avstängdhet gentemot anhöriga och social tillbakadragenhet
- Ökad känslig för våld: Börja undvika saker man ser på tv eller läst om
- Ökad pessimism/cynism
- Förlust av medkänsla
Tankemässiga påverkan:
- Minskad koncentration
- Förvirring
- Invaderande bilder och tankar
- Tvivel på sig själv
- Förlust av mening
- Apati - vad gör jag för nytta egentligen?
Faktorer av betydelse för att tolerera stress kopplat till arbetet:
- För tung arbetsbörda
- Konflikter eller otydlighet på arbetet
- Interpersonella konflikter
- Motsättning i relation till andra organisationer
- Familjekonflikter
- Organisatorisk kultur
- Otillräcklig resurser
- Otillräcklig utbildning/träning
- Otillräckligt stöd i arbetet
Vad är dissociation?
Dissociation har flera olika definitioner och syftar på lite olika saker. Det de har gemensamt
är synen på att det handlar om ett förändrat medvetande - där upplevelser och handlingar
upplevs som skilda från medvetet.
Dissociativa symtom - Förändrad grad av upplevande eller medvetande i reaktion till det som är emotionellt plågsamt. (Ett undvikande/försvar).
- Ex. Medvetande, minne, identitet och perception av omgivningen
Exempel på symtom: Inte kunna dra sig till minnes vanligtvis åtkomlig information. Minnet som ej går att minnas återkommer istället i exempelvis mardrömmar eller flashbacks
Se sig själv så som utifrån eller stark upplevelse av att befinna sig i dåtid.
När man pratar om dissociation kan man dels syfta på:
1. Dissociation är dels ett parasympatikus påslag. Hypoarousal kallas det på engelska.
Istället för att gå in i hyper-arousal med snabba hjärtslag, motorisk oro, så går man in i
motsatser, man svimmar/ avskärmar från sin realitet. Eftersom båda hypo-arousal och
hyper-arousal är reaktioner på stress hanteras de på samma sätt - oftast genom
muskelspänningar.
- Man kan syfta på tillstånd såsom:
a. Amnesi: en specifik och tydlig tidsåtgång har skett som inte kan redovisas
genom minnesfunktionen. Vanligaste är att man inte minns delar av
trauma-händelsen. Vissa delar kan man plötsligt komma ihåg under
exponeringen.
b. Depersonalisation: ett upplevt avstånd till det egna självet. Det vanligt att
man ser sig utifrån på riktigt, oftast bakifrån. Här hamnar personer som inte
känner igen sig själva i spegeln och upplever följaktligen stor stress. Väldigt
obehagligt tillstånd.
c. Derealisation: en känsla av att individens omgivning är overklig, främmande
eller okänd. Man vet exempelvis att man är i sin lägenhet men känner inte igen
sig, alla möbler ser obekanta ut. Verkligheten och jag - inte kopplade till
varandra. Många tycker det blir svårt att skilja på om man drömmer eller är
vaken. När man får flashbacks och agerar som om man är i den traumatiska
händelser - en form av derealisation. Flashbacks är i en mening alltid en
derealisations-upplevelse.
Övrigt
d. Identitetskonfusion: subjektiva upplevelser av osäkerhet, förvirring eller
konflikt med hänsyn till den egna identiteten eller jag-tillstånd. En uppdelning
av jaget på olika sätt. Finns en switch.
e. Identitetsväxling: objektivt beteende som tyder på att individen antar olika
identiteter
f. Associerade symptom: affektiva svängningar, tvära kast i funktionsnivå,
ålderregression/flashbacks, inre dialoger/röster.
Kan mätas med:
Scid-D - en strukturerad klinisk intervju för dissociativa syndrom enligt dsm-iv
rekommenderas av Aline. Den är väldigt lång och patienterna kan bli dysreglerade av
intervjun. Man gör en anamnes för att säkerställa att det ej handlar om droger eller tumörer
ex. Här observerar man patienterna efter tecken på dissociation under intervjun.
3. Strukturell dissociation (van der hart): Dissociation är kärnsymtomet i
traumatisering och definieras som en delning/division (ingen total splitting/klyvning)
av personligheten. Enligt teoribildningen om strukturell dissociation är alla
trauma-diagnoser i grunden dissociativa diagnoser då det sker ett skifte i
jag-upplevelser när man får flashbacks/återupplever.
Vilka är de viktigaste riskfaktorerna för PTSD?
Bland de viktigaste faktorerna är exponering i själva händelsen som kan vara både hur nära man är en händelsen rent fysiskt (Exempel tsunamin) men också psykologiskt (hur stort hot mot livet man upplevde, hur när man stod någon som dött). Andra riskfaktorer under är:
Under (peri)
● Svår exponering
● Mycket starka reaktioner: Uppfattningen att det finns andra som kommer att hjälpa
dig om du inte klarar att ta hand om dig själv. Handlar ej om antal vänner, utan
kvalitén. Det sociala stödet.
● Uppgivenhet
● Förlust av närstående
Efter (Post)
● Ensamhet/brist på social support: Den drabbade grupper får strålkastare riktad på
sig en period. Sen släpper folk det här. De kan därför känna sig övergivna.
● Negativt bemötande
● Ytterligare stressfaktorer
Före (pre):
● Traumatisk historia (om man har varit med om tidigare traumatiska händelser)
● Kön: Kvinnor ökad risk för PTSD, Män är med sannolika att vara med om en
potentiellt traumatiska händelser (undantag våldtäkt).
● Psykiatrisk historia
● Oros-benägenhet.
● Demografiska variabler (Ålder, kön, SES, utbildningsnivå) - Enligt boken.
● I dagsläget forskas det på gener för att se om det finns en skillnad i hur
sårbara/resilient man är gentemot PTSD utifrån gener. - Enligt boken.
Riskfaktorer för att utveckla PTSD - Barn
(För barn är det också saker som sker under händelsen samt allvarlighet/närhet)-
● Allvarlighet/närhet - närhet till händelsen har visat sig ha effekt. Vem det är som blir
drabbad i min närhet. Förälder eller lärare? Hur nära är jag emotionellt? Behöver ej
var fysiskt närhet. Dock även fysisk närhet kvalificerar in såsom Tsunami.
● Saker under händelsen - som känslan av att det fanns hot för ens liv.
● Små till försumbara effekter av kön, ålder och etnicitet - Finns metodbrister där man
ej funderat på varför man lägger in kön i modellen och hur det påverkar resultatet.
● Genetiska faktorer?: Epigenetiska faktorer. Andra händelser än våld påverkar andra system än stress-systemet. Neglect påverkar exempelvis inlärningssystemet.
Situationsfaktorer som påverkar hur man reagerar på trauma
Typ av händelse
Upplevd kontroll
Somatiska skador
I situationen av egen fri vilja eller helt oväntat
Är orsaken beroende av mänsklig ondska eller naturkatastrof
Har det funnits ett effektivt räddningsarbete
Hur många har överlevt
Hur vanligt är PTSD?
70% internationellt är med om en potentiellt traumatisk händelse i livet.
81% i Sverige
De allra flesta återhämtar sig.
5-30% får kronisk PTSD och behöver genomgå behandling för att bli bättre.
0-10% sen debut
15-50% Återhämtar sig
20-50% Resilient.
Fler kvinnor än män.
Barn och unga
14% av ungdomar i Sverige har bevittnat våld i hemmet.
Sexuella övergrepp av äldre är ca 9%. (26% inkluderad med jämnåriga)
Allvarlighet av händelser för vilka som utvecklar trauma
1. Våldtäkt ca 39%
2. Fysisk misshandel ca 25%
3. Bilolycka ca 13%
Vad finns det för psykiska konsekvenser av allvarliga händelser?
De allra flesta som är med om allvarliga händelser återhämtar sig av egen kraft och får inga
bestående men - så bara för att man varit med om allvarliga händelser så betyder det inte att
det kommer innebära psykiska konsekvenser. När man studerat vuxna har man sett att de flesta blir bättre första året men att symtomen annars kan tendera att bli kroniska.
Akut stress är vanligt de första 3 dygnen. Inom en månad kan man utveckla akut stressyndrom (om stressen ej avtar).
PTSD
Vad är en traumatisk händelse: Det finns inte några objektiva kriterier som kan definiera
händelsen som traumatiska, dvs utlöser distinkt reaktioner hos alla som upplever händelsen
som deterministiskt leder till att alla som upplever just den händelsen utvecklar trauma. Har
ej påvisats. Det är således subjektivt och händelse nämns som potentiellt traumatiserande
händelser.
Kris: Övergående reaktion på situationer inom ramen för alldagligt leverne som överstiger
förmågan till bemästring. Det är vanligtvis en kortvarig reaktion, under 6 månader, och
används företrädesvis för personer som har en mycket stark reaktion på en händelse som inte
ligger utanför vad vi förväntar oss kommer ske inom vårt liv. Kris rör sig om händelser som
vi inte skulle tappa hakan av totalt och bli förvånade av, men som fortfarande är plågsamma
och utlöser mycket stress. Exempelvis Skilsmässa eller arbetslöshet.
ACE - Adverse childhoos experiences
Har man upplevt 4 eller fler så är det en tydlig cutoff för psykisk ohälsa. Sjukdomar, missbruk, svårare att få arbete.
Kategorisering av olika svåra händelser
1. Sexuella, fysiska och psykiska övergrepp
2. Fysisk eller emotionell omsorgsbrist
3. Diskriminering
4. Mobbning
5. Osäkerhet i grannskap
6. Bevittnat våld
7. Fattigdom
8. Svårigheter i hemmet (exempelvis ekonomiskt eller förälder med missbruk)
Hur skulle du gå tillväga för att bedöma om en vuxen person hade PTSD?
Utgå från en strukturerad bedömning. Evidence-based assessment (EBA)
- Patientens problem
- Formulera frågeställning
- Klinisk intervju/anamnestagning
- Screeningformulär
- Strukturerad intervju
- “Fill in the gaps”
- Diagnos
Välj rätt instrument för syftet avseende sensitivitet, specificitet, validet och reliabilitet. Relevanta normer och standardisering.
Bedömningsinstrument ICD11
ITQ - International trauma questionnaire
Självskattning PTSD och cPTSD
International Trauma interview (ITI) (likt caps5 fast för ICD11)
Bedömningsinstrument DSM-5
PCL-5 - The PTSD Checklist for DSM-5
CAPS-5
Övriga bedömningsinstrument
PTSD-symtom - Impact of event scale revies (IES-R). Ej diagnossymtomspecifika. Frågar om senaste veckan. Bra i behandling som uppföljning
Sorg - Prolonged grief disorder- 13 (PG13)
Livshändelser
LEC-5. Life event checklist
LYLES - Linköping youth event scale
LITE - Life incidence traumatic events
Dissociation
DES-R - Dissociative experience scale revised.
A-DES för ungdomar
Varför tror du att PTSD inte alltid upptäcks vid psykiatriska bedömningar?
- Folk som har varit med om potentiellt traumatiska händelser är inte i första hand
intresserade av psykiatriska bedömningar/behandlingar, utan snarare att få sina behov
tillgodosedda. Vi har problem med uppföljning.
- Vi har svårt att veta vilka som på sikt behöver hjälp. Sådana strukturer finns inte inom
vården. POSOM-grupper har exempelvis inte uppföljande ansvar och det största
frågetecknet för svensk krisstöd idag är hur man kan lyckad med en uppföljning av
den drabbade för att förhindra sjukdomsutveckling. - I vården är vi dåliga att screena för traumatiska händelser. Vi kliniker är rädda för att
fråga, man vill ej väcka den björnen som sover - Enligt Maria Bragesjö. - Barn: I Klinisk verksamhet underskattar man erfarenheter av våld och PTSD, man
tror att det här inte rör ens egna kliniska praktik. Personal på Bup Gamlestaden trodde
att 5% av deras patienten lever i partnervåld/bevittnat våld, visade sig vara 50%. - Samsjukligheten:
a. PTSD + och depression har hög samsjuklighet (40/50%).
b. Komplex PTSD sammanblandas med Borderline.
c. ICD 11 -Stress-relaterade Barndiagnoser: Reactive attachment disorder. Liknar
ADHD väldigt mycket. Disinhibited social engagement disorder, liknar
Autism. - Man vänjer sig inte till konflikter, man habituerar inte till traumatiska händelser,
vilket är en myt som har fått spridning. Afghanistan beräknas exempelvis ha 20%
medan Rwanda och Kosovo har 25%. - Även stigma kring psykisk ohälsa spelar roll, man vill inte ses som svag
Vilka principer bör ett tidigt bemötande av drabbade bygga på?
Vad ska vi göra?
Rekommendationerna landar i att återskapa mening hopp och tillit till sig själv. Man vill samverka med de drabbade snarare än att omhänderta och omsluta dem. Tidigare reaktioner ska ses som signaler på händelsen och mående, snarare än symptom. Målet bör vara att öka
motståndskraft och förmåga att återhämta sig genom att
● Understödja individens egna starka sidor
● Inventera behov
● Ge Praktiskt stöd
● Mobilisera det sociala stödet.
De här principerna sammanfattas ganska väl med:
Psykologiska första hjälpen
Den typ av första insats som de flesta studier skriver under på. Man har försökt sammanfatta vad som är bra att göra i ett tidigt skede. Kontentan är att det handlar om en uppräkning av bra saker att göra när någon har varit med om något svårt - men inget som behöver stötas och
blötas.
- Kontakt och åtagande. Mål: Att möta kontaktsökande drabbade invivider och att
skapa kontakt på ett icke-trängande, medkännande och hjälpfullt sätt.
a. Tänk på att presentera sig själv och din roll i sammanhanget.
b. Var lyhörd för vad som är lämpligt när det gäller kontakt.
c. Prioritera och scanna av vid situationer med många drabbade.
d. Ta reda på på om det finns akuta problem, akuta medicinska problem tar
högsta prioritet.
e. Om du pratar med ett barn så är prioritet att lokalisera vårdnadshavare.
f. Var beredd på att vissa reagerar negativt, ta inte för givet att alla drabbade vill
ha kontakt med dig.
g. Din närvaro i sig kan var lugnande. - Säkerhet och trygghet. Mål: Att kontinuerligt förmedla säkerhet samt fysisk och känslomässig trygghet.
a. Försök göra saker som för de drabbade innebär aktivitet (snarare än passivt
väntande), är möjliga (utifrån resurser) och kända (beteenden som redan är
inlärda).
b. Drabbade behöver få aktuell, korrekt och uppdaterad information samtidigt
som man försöker undvika exponering för information som är inkorrekt eller
re-traumatiserande.
c. Drabbade behöver få tillgång till praktiska resurser och information om de
rådande insatserna. Ge inte falska löften.
d. Man bör vara uppmärksam på vilka som har särskilda behov - det kan t.ex.
vara personer som är i chock, barn, personer med funktionsvariationer eller
äldre.
e. Det är viktigt att respektera olika kulturella och religiösa uttryck för kris eller
sorg.
f. Stärka upplevelsen av kontroll
g. Undvika ytterligare exponering - Stabilisering: Mål att vid behov lugna och förankra drabbade som är känslomässigt
överväldigande, upprörda eller desorienterade.
a. Detta handlar om individer som är så påverkade att deras reaktioner stör, t.ex
sömnen, beslutsfattande, föräldraskap och andra viktiga uppgifter.
b. Stabilisering kan ske genom att man lugnt väntar in en person visar sitt stöd
utan att vara påträngande. - Behovsinventering: Mål att identifiera omedelbara behov och problem, samla
ytterligare information och planera förmedling av psykologisk första hjälp.
a. Kan vara behov av akut omhändertagande, behov av ytterligare tjänster eller
att erbjuda uppföljning. - Praktiskt stöd: Mål att erbjuda praktisk hjälp till de drabbade genom att engagera sig
i de omedelbara behoven och problemen.
a. Undvik att ta över problemlösande då processen kan bidra till ökad känsla av
kompetens och självtillit hos de drabbade.
b. Börja med att identifiera de mest omedelbara behoven, gå över till att klargöra
de behoven, gör en handlingsplan och sedan ta itu med problemet.
c. Vad behöver patienten nu?
i. Praktiska saker: Mat, telefon, etc.
ii. Reaktioner
iii. Information - Socialt stöd: Mål att hjälpa till att etablera kontakt med familjemedlemmar och
vänner.
a. Minska risk för separationer, uppmuntra kontakt med andra/ dig själv.
b. “Vem kan du tänka dig att ta kontakt med”
c. Vara nära utan att prata
d. Kan informera om att vissa önskar närhet till anhöriga, även om de inte vill
tala om händelsen. - Information om bemästring: Mål. Att förmedla information om stressreaktioner och
bemästringsstrategier - för att minska känslan av bedrövelse och understödja
anpassningsförmågan.
a. Olika typer av information kan bidra till att barn och vuxna kan återföra något
litet grepp över sin situation.
b. Individer som har varit utsatta för uttalad traumaexponering och drabbats hårt
av förluster bör få ta del av basal information om vanlig reaktioner.
c. Prata om anpassade bemästringsstrategier (söka socialt stöd, vara noga med
sömn och mat, återhämtning, positiva aktiviteter).
d. Prata om olämpliga bemästringsstrategier (dra sig undan från aktiviteter och
sociala sammanhang, använda alkohol och droger, distrahera sig, förebrå sig
själv).
e. Gör saker som tidigare har hjälpt. - Fortsatt stöd: Mål. Att hjälpa drabbade komma i kontakt med de samhällstjänster de
behöver och att informa om möjligheterna att få tillgång till andra tjänster de kan
behöva framöver.
a. Kan handla om vårdbehov, hotbild, missbruksproblem eller förvärrade
psykiska problem.
b. Krisreaktioner som ej klingat av efter en månads tid
c. Sträva efter kontinuitet.
d. Informera om möjligheter till andra tjänster de kan behöva framöver.
e. Proaktiv uppföljning, återbesök
Vad ska vi tänka på?
Allmän inriktning: Folk som är med i en traumatisk händelse har varit med om kränkningar i
sina grundantaganden om kontroll över sina egna öden. - Förutsägbarhet: De drabbade har ett stort behov av förutsägbarhet. Har en törst efter
information om vad som har hänt, och ska hända. - Integritet: Drabbade kan bli övertagna av sina känslouttryck som du inte kan hålla
tillbaka från andra människor. På ett akutsjukhus innebär också ingreppet att du klär
av dig framför okända människor eller att de gör olika tester/undersökningar. - Kontroll: Drabbade har varit med om något som visar att de inte har kontroll över
vad som händer med dem, och framåt. Att de inte kan styra sitt liv. - Autonomi: Bristande självbestämmelse som försvinner.
Kortsiktigt få sina basala behov tillgodosedda.
● Vatten, Värme, Vila, Mat. Säkerhet och trygghet.
● Sjukvård.
● Det som sticker ut för personer i krissituationer är att törsten efter information är
gigantisk.
○ Mobilladdare.
● Vi flyt inte bara från fara, utan också till våra närstående.
○ Social kontakt med närstående.
● I början har man mobiliserande effekt, och sen tröttas man ut långsiktigt. Finns en
tydlig uttröttningseffekt.
Framtiden: Kognitivt Vaccin
Innebär att påverka minnet i (re)konsolideringsfasen genom att konkurrera med med de
resurser som krävs för att konsolidera minnet - genom att exempelvis spela Tetris. Det
visuospatial processing från tetris konkurrerar med minneskapaciteterna som krävs för att
bearbeta minnet. Leder till färre påträngande minnen. Finns en väldigt bra kortidseffekt - har
prövats hos folk som Fött barn akut kejsarsnitt, varit med om trafikolyckor osv.
“
● Women who had just gone through a traumatic childbirth (n=56) reported 48% fewer
intrusions at week 1 in the intervention group vs usual care (Horsch et al., 2017).
● Patients recently admitted to the ED after a motor vehicle accident (n=71) reported
62% fewer intrusions at week 1 in the intervention vs attention placebo (Iyadurai et
al., 2018).
● Patients recently admitted to the ED for a range of traumas (n=41) reported 48%
fewer intrusions at week 1 in the intervention vs attention placebo. Intrusion
reduction showed greater effects at a longer follow-up (90% fewer intrusions in the intervention at week 5; Kanstrup, Singh et al., 2021). “
Utmaning: Folk som har varit med om potentiellt traumatiska händelser är inte i första hand intresserade av psykiatriska bedömningar/behandlingar, utan snarare att få sina behov tillgodosedda. Vi har därför problem med uppföljning.
- Vi har svårt att veta vilka som på sikt behöver hjälp. Sådana strukturer finns inte inom vården. POSOM-grupper har exempelvis inte uppföljande ansvar och det största frågetecknet för svensk krisstöd idag är hur man kan lyckad med en uppföljning av den drabbade för att förhindra sjukdomsutveckling.
Inte göra:
- INTE använda debriefing
- Tidiga terapeutiska interventioner till alla drabbade oavsett symtomgrad för att
förebygga PTSD är ineffektivt.
Övrigt:
- Överväga symtomatisk farmakoterapi - exempelvis medicinering riktat till sömn.
- Traumafokuserad KBT för svår akut PTSD: Richard Bryant i Australien som visar att
det går att reducera PTSD avsevärt genom att erbjuda behandling till de som mår
väldigt dåligt. Erbjuds till en liten mängd personer som är i behov av det.
Vad säger forskningen om effekten av psykologisk debriefing för att förebygga PTSD?
Psykologisk debriefing kom på 80-talet, formaliserades av Atle Dyregrov. Då samlade man
5-8 personer tillsammans med en samtalsledare och pratade om:
1. Vad det var de hade varit med om
2. Vad de tänkte under händelsen
3. Vad de kände under händelsen
4. Och hur de tänkte att händelsen skulle påverka de i framtiden.
Soldaterna i studierna verkade tycka att det var skönt och att få debriefing. De blev sedda och upplevde att de blev tagna på allvar. Alltså att studier visat att personer uppfattar mer stöd från sina organsiationer.
MEN man bör avstå från så kallad psykologisk debriefing med enskilda personer enligt Socialstyrelsen. Detta då inga kontrollerade studier visar entydiga positiva effekter för det.
Minskar inte risken för PTSD och kan till och med vara skadligt i enssionsformat om
personer har hög arousal runt debriefingen. Man kan då få en ökad risk att utveckla PTSD.
Tetris verkar fungera.
Kortison har vissa positiva data.
Möjligtvis sömndeprivation (lagrar ej minnet).
Vad skulle du i första hand vilka erbjuda för behandling/ar till en vuxen person med PTSD?
Traumafokuserad KBT (Paraplybegrepp för vuxna)
- Prolonged Exposure
- Cognitive therapy (ehlers) - Svårinlärd manual. Information, kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment.
- Cognitive Processing therapy (Resick) - Arbetar med tankarna avseende traumat. Skuld och mening Att närma sig själva händelsen är en väldigt liten del som görs skriftligt eller inte alls. Framtagen först för PTSD efter sexuella övergrepp.
EMDR
Mer effektivt. Färre sessioner än PE men samma utfall.
STAIRS - Skills training in aggect - regulation narrative story telling
Svåra trauman i barndomen. Känsloskola, inlärningshistorias påverkan idag. Acceptans, relationer, narrativt berättande.
Vilka överväganden kan vara viktiga i val av behandlingsform när du träffar någon som uppfyller kriterierna för PTSD?
Eventuell komorbiditet: Vilken problematik är primär? Kan patienten få behandling
för flera syndrom samtidigt eller vilken ska man börja med.
- Pågående aktiv psykos. “Karens i 2 månader” vilket innebär inga ändringar i
deras läkemedel samt inga psykotiska tillstånd. Likaså med Bipolaritet. Inga
ändringar ang läkemedelsbehandling sedan 2 månader tillbaka. Ej befinna sig i
manisk fas. - Missbruk + PTSD: Det är stor andel patienter som har varit med om
potentiellt traumatiska händelser som utvecklar Missbruk som ett sätt att copa
mot händelser, som dock inte är ett hinder längre för att få behandling.
PTSD-behandling minskar ofta missbrukssymtomen medan behandling av
beroendet gör så att PTSD-symtomen blir sämre. - Vidare ett problem i behandlingen följsamheten - stor andel bortfall och låg
närvaro (medelvärde=50/60% av sessionerna). - Abstinens före PTSD-behandling inte nödvändigt, inte ens för pE.
- Finns en stark rekommendation att erbjuda PE till patienter med
subtansmissbrukssymtom. 60% av patienterna blir symtomfria. Finns en
manual för kombinationen PTSD + Missbruk = Cope. - Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders
Using Prolonged Exposure -COPE : Det första alternativet vid
samtidig missbruk, dubbeldiagnos missbruk/PTSD. - Överhängande risk för självmord eller mord. Vi vill ej ha patienter som är akut
suicidala i behandling eller har ett pågående självskadebeteende. Hälften av patienten får en ökad symtomökning vid en början av exponering. Vi vill veta att patienter kan
hantera symtomökning och impulsen att stå emot självskadebteende. - 7 ggr så stor risk för suicidförsök, och 5 ggr så stor risk för suicidtankar när
man har PTSD-diagnos. - Suicidtankar + suicidförsök inom 3 senaste månaderna indikerade sämre
prognos. - Gällande patienter med suicidalitet eller emotionell instabilitets finns det
studier kring DBT + PE. Ju tidigare man kommer in och arbetar med
PTSD-problematiken desto bättre (leder till färre suicidförsök och självskada). - Hög risk för att i dagsläget att bli angripen - Patienter som lever i en hotfull
situation/under hotbild. Viktigt att hjälpa de bort från situationen för att minska risken
för re-traumatiseringar. - Stabilisering: Vissa tänker att stabilisering är viktigt för att kunna genomföra exponering. Andra tänker att det kan bli ett undvikande hos patient och behandlare och att man i själva verket kan påbörja exponering direkt. Målet med stabilisering måste vara att påbörja traumabehandling.
- Behandlingsform - Se till att personen har tid och resurser att genomgå behandling. Att personen inte ska iväg längre perioder etc. Vanligt med avhopp precis innan exponering - därför fördelaktigt att börja med det direkt.
- Tillägna sig behandlingen? Om patienten har möjlighet att ta till sig den specifika
behandlingsformen. - EMDR kan vara olämpligt om patienten har svårt att visualisera, eller har
svårt med dubbel uppmärksam - Patientens egna önskemål. Om patienten absolut inte vill berätta i detalj om sitt
trauma så kan EMDR eventuellt vara ett bättre val än PE (båda behandlingarna kräver
dock att man berättar om traumat i relativt stor detalj åtminstone inledningsvis).
Vad finns det för farhågor hos behandlare inför att behandla PTSD och vad kan vi göra för att hantera dem?
Det cirkulerar en del föreställningar bland kliniker som har som konsekvens att personer med
PTSD inte får behandling.
- Eller att personer som har PTSD måste ha en stabiliserad vardag för att kunna
behandla PTSD. - Det är vanligt att patienter med komplex trauma aldrig kommer till att få
traumabehandling - då man tänker att de har för stora problem och är i behov
av stabilisering, och att de därför hamnar i en lång stabiliseringsfas. - Föreställningen finns att traumarelaterade behandlingar är så plågsamma att en stor
andel hoppar av behandlingen. Enligt 3 meta-analyser hoppar upp till 25% av behandlingen. Alltså var femte
person. Det är samma siffra som för andra behandlingar, däribland för depression och
ångest. - En stor andel patienter hoppar av behandlingen hoppar av innan man har kommit till
exponering, vilket ofta beror på en stor förväntansoro. Vi behöver vara noggranna
med hur vi kommer igång, samt inleda exponeringen tidigt. - Behandlare drar ut på att “komma till kärnan” av PTSD-behandling eftersom det
känns obehagligt att prata om traumatiska händelser, eller eftersom man är orolig för
att patienten ska vara ömtålig eller hoppa av. - I vården är vi dåliga att screena för traumatiska händelser. Vi kliniker är rädda för att
fråga, man vill ej väcka den björnen som sover - Enligt Maria Bragesjö.
Arbete som påverkar oss - Många inte vill behandla. Dessutom vill en del terapeuten inte behandla PTSD eftersom det innebär så mycket exponering för grymhet och brott. - En annan aspekt här är att vi inte kan prata om de här erfarenheterna. Vi kan inte bara
lasta av oss är vi kommer hem. Tystnadsplikt, sekretess. Rädsla för sekundär traumatisering.
Vad är förlängd sorgereaktion?
När Akut sorg inte går över till integrerad sorg utan fortsätter och tar mycket kraft och energi. Är diagnos både i DSM-5-TR och ICD11.
Två kärnreaktioner (ihållande sorgereaktioner)
- Intensiv och ihållande längtan efter den döde.
- Ihållande upptagenhet med den döde. (Ex. Ältande, Ha kvar saker, Gå till graven)
Några övriga symtom:
- Personen kan inte tro att den närstående har gått bort
- Personen undviker sådant som påminner om personen
- Svårigheter att uppta sociala relationer
- Djup känsla av ensamhet
Minst 12 månader för vuxna och 6 månader för barn. ICD11 är det 6 månader för både barn och vuxna.
Behandling - Prolonged grief treatment.
Möjliga orsaker
1. Dålig integrering av förlusten i det självbiografiska minnet
2. Negativa tankar (BECKS TRIAD) och katastroftankar om egen känsloreaktion
3. Undvikande beteenden
Försvårande omständigheter
Hur fick man information om dödsfallet?
Vilken typ av olika
Plågsam eller långdragen
Plötslig
Möjlighet att se den döde eller ej
Fanns det någon ansvarig
Hur skiljer sig trauma hos barn och vuxna?
Bedömning: CATS-2 - Child and adolescent trauma screening.
Symtom efter traumatisk upplevelse hos barn 0-6 år
- Ljudkänslighet
- Lättskrämdhet
- Förvirring: Vem kan ge skydd, vem är farlig
- Ilskeutbrott
- Separationsångest
- Ångestdriven eller tvångsmässig lek
- Matproblem
- Sömnproblem, mardrömmar
- Ökad oro
- Somatiska symtom såsom magont
(Jämför med autism)
6-15 år
- Sömnsvårigheter
- Koncentrationssvårigheter
- Kraftiga känslosvängningar
- Inlärningssvårigheter
- Ångest, olika rädslor
- Trots
- Påverkan på aptit
- Somatiska symtom magont/huvudvärk
(Jämför med ADHD)
13-18 år
- Nedstämdhet, suicidtankar, suiciförsök
- Likgiltighet, hopplöshet
- Skuldkänslor, självkritik
- Impulsivitet
- Självdestruktivt beteende, promiskuitet, - missbruk
- Irritabilitet, aggressivitet
- Sömnsvårigheter
- Ätstörning
- Svårigheter med koncentration och inlärning
- Somatisering
- Rymningar och kriminalitet
Behandling
Traumafokuserad KBT (föräldrar och barn 3-17 år)
Prolonged exposure adolescents (12-18 år)
EMDR
CPP (Föräldrar och barn 0-6 år)
Kid-NET (barn 7-16 år)
Vad är viktigt att tänka på vid bedömning av trauma hos barn?
- Bedömning av skyddsbehov. Kan ibland få igenom rättslig paus av umgänge
- Är barnet och eller familjen skyddade
- Anmälningsplikt
- Förklara kontext och syfte med frågorna
- Anpassa intervjun utifrån ålder och utvecklingsnivå
- Använd komplement som livslinje, nätverkskarta, känslokort, tejpingmaterial, rita
- Ta reda på trauman och vilka som givit upphov till symtomen
- Bedöm förekomst av annan psykiatrisk problematik.
Vilka är kriterier för PTSD i DSM och ICD?
I DSM har fler kombinationer (syfte att också inbegripa kPTSD som i ICD11 är en separat diagnos)
Nedan är kriterier för DSM
A: Exponering för faktiskt död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld
B: Återupplevande 1 symtom
- Återkommande ofrivilliga minnen
- Mardrömmar
- Flashbacks
- Emotionell reaktivitet
- Fysiologisk reaktivitet
C: Undvikande 1 symtom
- Inre stimuli
- Yttre stimuli
D: Negativa kognitiva förändringar eller negativt förändra sinnesstämning med koppling till händelsen, debut eller försämring av händelsen 2 symtom
- Dissociation amnesi (en del av händelsen har försvunnit. Finns ofta semantiskt men inte episodiskt minne)
- Ihållande, överdriven negativ uppfattning om sig själv, andra eller världen
- Ihållande och förvanskade tankar om orsak eller konsekvensen till händelsen
- Ihållande negativt känslotillstånd
- Minskat intresse
- Känsla av likgiltighet
- Anhedoni
E: Markanta förändringar av stimulusreaktioner som följd av händelsen, debut eller försämring efter händelsen 2 symtom
- Irritabilitet/ilska
- Hänsynslöshet/självdestruktivitet
- Överdriven vaksamhet
- Lättskrämdhet
- Koncentrationssvårigheter
- Sömnstörning
F-H: Varaktighet mer än en månad. Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning. Kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av substans eller annat tillstånd
Specificera: Dissociativa symtom
Depersonalisation/Derealisation
Hur differentialdiagnosticerar man kPTSD och borderline/eips?
