Nommez des facteurs prédisposants de la FA
- HTA
- DB-
- Apnée du sommeil
- obésité
- vieillissement
- cardiomyopathie ou valvulopathie
Quels éléments peuvent être une cause du déclenchement de la FA (facteurs précipitants?)
- HyperT4
- Infarctus du myocarde
- post-op
- péricardite
- Embolie pulmonaire
- Infection/sepsis
- Anémie
- Manque de sommeil/stress
- Drogue (stimulants)
- alcool
- tabac
Nommez quelques facteurs de risque de saignement
- plus de 65 ans
- atcd: hémorragie, saignement GI, AVC, ICT, insuf cardiaque décompenssée, insuffisance rénale (DFGe moins de 30)
- HTA, anémie, thrombocytopénie, chute fréquente, cons ROH +++, RNI instable, intensité de ACO et durée
- utilisation rx qui potentialise un ACO ou qui modifie l’hémostase (AINS, antiplaquettaire)
Quels éléments spécifiques à la FA nous chercherons à déterminer à l’évaluation?
- type clinique de FA (novo, paroystique, persistante ou permanente)
- évaluation de la sévérité (effet sur la qualité de vie)
- TA et FC
- déterminer étiologie + cause réversible (ex: hypot4) et les facteurs de risque dont le tx peut diminuer les récidives ou améliorer le pronostic (HTA, apnée sommeil…consommation café, thé, alcool, drogue )
- évaluation du risque thromboembolique: CHADS2
- évaluation du risque hémorragique: HAS_BLED
Quelle est la caractéristique du pouls chez un patient en FA de novo ou en FA permanente?
Irrégulièrement irrégulier et on viser inférieur à 100bpm
Qu’est-ce que le score de CHADS2 et à quoi il sert?
RISQUE D’AVC
- C: Insuffisance cardiaque congestive
- H: HTA
- A: âge 75 ans et +
- D : diabète
- S2: AVC/ICT/thromboembolie
Outre les éléments du CHADS2 quels sont les autres éléments à tenir compte dans l’évaluation du risque d’AVC?
- Âge 65 ans et +
- femme (risque augmenté)
- maladie vasculaire
Dans quelles conditions nous devons penser à l’instauration d’ACO?
- pt 65 ans ou CHADS2 à 1 et + avec FA.
* le risque AVC dépasse le risque hémorragique
Avant de débuter l’ACO on vérifie également le risque de saignement. Avec quel outils et quels sont les éléments qui augmente le risque de saignement?
- TAS plus de 160
- anomalie fonction rénale ou hépatique
* dialyse chronique / transplantation ou créat plus d
200
* maladie chronique du foie (cirrhose) ou bilirubine
2 x la normale supérieure et AST-ALT-ALP 3 x la
limite supérieure de la normale - ATCD AVC
- saignement: ATCD ou prédispo
-RNI instable - plus de 65 ans
- ROH ou rx : + de 8 cons alcool/ sem, antiplaquettaires, AINS
- RISQUE ÉLEVÉ SI plus ou égal à 3: *se référer au spécialiste ou md partenaire.
Quand est-ce qu’on privilégie le coumadin vs AOD ?
- Clcr inférieure à 30 (le coumadin à un métabolisme hépatique vs AOD élimination rénale)
- valve mécanique + FA avec cardiopathie rhumatismale ou sténose mitrale modérée à sévère
- poids élevé (+ de 120kg)
- embolie pulmonaire/instabilité hémodynamique
Tu suis un pt sous coumadin, quels seront les cibles à viser et au combien de temps lorsqu’il est contrôlé?
- entre 2-3 d’INR q mois
* entre 2.5 et 3.5 pour les pt avec valve mécanique
Quels sont les éléments de surveillances (autre que l’INR) en lien avec le coumadin?
- signes de saignements (mineur ou majeur)
- saignement occulte
- interraction rx à surveiller (+ ieurs rx et produits naturels)
Quels sont les avantages des AOD et leur désavantages?
AVANTAGES:
- pas de contrôle d’INR JAMAIS!
- pas d’ajustement à faire
- moins de risque de saignement
- courte 1/2 vie
désavantages:
CI chez les pt avec sténose mitrale et valve mécanique, et Clcr INFÉRIEUR À 30
un seul rx a un antidote et c’est le Pradaxa
Si on a un pt qui est MCAS et FA on fait quoi si un tx antiplaquettaire serait aussi indiqué chez un pt sous ACO?
on réfère à un spécialiste pour opinion :P
Pis mettons… notre pt est IR mais que sa créat est pas en bas de 30… mettons elle est à 50 on lui prescrit quoi comme ACO?
on peut privilégier Éliquis qui a une élimination rénale moins importante (27% vs les autres AOD sont autour de 66 % et plus)
sinon coumadin
Après avoir vérifié risque de saignement et d’AVC, 3 éléments sont à vérifier avant prescription d’un AOD. lesquels? Soyez précises :P
- ÂGE
- CRÉAT (CI si DFG inférieur à 30, mais certains rx si créat élevé on ajuste le rx à la baisse)
- poids (ajustement nécessaire de certains rx (éliquis) si poids inférieur à 30kg)
Quels sont les éléments à vérifier en préop pour un pt sous ACO?
- type de chirurgie (risque élevé ou non de saignement)?
- selon demi-vie du rx, fonction rénale et risque thrombotique vs hémorragique
Mon patient est sous coumadin et je veux changer pour Éliquis, il n’y a pas de contre indication. Comment je fais?
d/c coumadin, faire INR Q 2-3 jours ad INR inférieur à 2 puis débuter AOD
Quels sont les éléments qui font en sorte que nous visons un contrôle de la fréquence chez notre patient plutôt qu’un contrôle du rythme?
En faveur du contrôle de fréquence: - FA persistante ou peu de sx - + de 65 ans - HTA - pas d'ATCD ICC - Échec au tx antiarythmique antérieur ou préférence du pt.
En faveur du contrôle du rythme :
- FA paroxystique, de NOVO ou symptomatique
- moins de 65 ans
- absence HTA
- Pas ATCD ICC exacerbé par FA
- pas d’échec ant à un tx antiarythmique
- préférence du pt
*** + svt les pt seront en contrôle de la fréquence
Quelles classes de rx sont utilisées en contrôle de la fréquence?
en IC (FEVG inférieure ou égale à 40): BB puis si fc tjrs +100bpm +/- lanoxin
maladie coro: BB, puis si fc tjrs +100bpm: BCC-non DHD ou association rx
sans IC ou Maladie coro: BB, puis si fc tjrs +100bpm BCC-non DHD, lanoxin ou association
Viser FC inférieure à 100 bpm
exemple
- BB: bisoprolol
- BCC non DHD : cardizem
Quels sont les principaux rx en contrôle du rythme?
- amiodarone *peu importe la FEV, et pas CI si IC ou AUTRE.
- sinon sotalol mais CI si FEV inférieure à 40
Quels sont les enseignements à faire au pt
- D/C Tabac
- diminuer alcool (moins 1 verre par jour)
- perte de poids 5-10% sur 3-6 mois
- exercice modérée aérobique 30 min 5x sem (150min semaine à viser)
- si signe de saignement faire pression 10 min
- vigilance trauma crânien
- si sous coumadin, enseigment des facteurs qui modifie l’INR
- ## aviser tous prof de la santé de prise d’ACO (bracelet)
Quels sont les facteurs modifiants la coagulation et l’effet sur le RNI?
variation RNI :
- Mauvaise adhésion au tx ou gestion des oublis
- interraction rx
- cons ROH
augmente RNI:
- IC avec congestion hépatique: diminue le métabolisme du coumadin donc augmente RNI
- hyperT4: augmente catabolisme des fct de coag
- fièvre idem
- tb GI : diarrhée et vomissement diminue absorption anti-vit K
- Insuffisance hépatique : altération des fct de coag et diminution métab coumadin
- Arrêt tabagique
diminue RNI : - actv physique - diète ou alimentation irrégulière (augmentation vit K ) - reprise tabagique - hypoT4 -
Quels sont les suivis à effectuer auprès d’un pt FA ACO
- TA viser inférieur à 130/80
- AOD: aucun suivi pour actv anticoag
- coumadin: suivi périodique INR
- AOD et coumadin: fnc rénale+ FSC q an et surveillance poids
