Hiponatremia: causas
ADH Liberado:
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L: - Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
- > Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
- > VCE aumentado: IRA / DRC
HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
### EUVOLEMICA: ## DIURESE HIPOTONICA: - Osmu < 100 / Nau < 25 -> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy ## DIURESE HIPERTONICA: - ADH inapropriado -> BNP - ACT e VCE mantidos - Nau > 30-40 - Osmu > 100 - Causas: -> HIPOTIREOIDISMO (mixedema) -> INSUFICIENCIA CCs
- > SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
- > GENETICA (alteracao no receptor V2)
Hiponatremia: clinica, avaliacao e manejo
# CLINICA - EDEMA NEURONAL: HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma HipoNa cronica (> 48h): assintomatico
AVALIACAO:
- ABCDE / MOV
- Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
- LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal
TRATAMENTO CRONICO:
- Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
- HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
- EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
- HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
- > Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona
TRATAMENTO AGUDO (< 48h):
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na
CALCULAR ACT, SOMAR O SODIO TOTAL DO PACIENTE, SOMAR A AGUA NOVA E O SODIO NOVO E DIVIDIR NOVAMENTE
Hipernatremia: definicao, causas, clinica e TTO
DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua
CAUSAS:
- Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos)
- Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico)
- Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor
# CLINICA: - Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma
TTO:
- Agua potavel (VO, SNE)
- SF 0,9% (corrige desidratacao)
- Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h
- > Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1]
- > Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h)
- > SG 5% ou NaCl 0,45% EV
# COMPLICACAO: - Edema cerebral (reposicao rapida)
Hipocalemia
Causas:
- Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12
- Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2
Clinica: fraqueza, ileo paralitico, arritmias / Paralisia periodica hipocalemica (semelhante a Guillain-Barre) / DI nefrogenico
ECG: T baixa / Onda U / P apiculada / QRS alargado
Manejo:
- Suspensao de precipitantes
- KCl VO (3-6g/d)
- Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl
- > Evitar SG
- > Refratarios: corrigir HipoMg
- Vmax: 40 mEq/h
- Cmax: 60mEq/L (central) / 40mEq/L (periferico)
Hipercalemia
Causas:
- Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina
- Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina
- Ingestao excessiva: Soro
# ECG: T apiculada / P reduzida / Aumento PR -- PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV
Manejo:
- Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES)
- Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina)
- > Influxo celular:
- Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante)
- Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol
- B-2-agonista inalatorio de curta acao
- > Reducao do pool:
- Furosemida (se perda renal)
- Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica
- Hemodialise (refratarios)
Necessidades basais: agua e eletrolitos
# AGUA: ## Idosos: 10% a menos ## Adultos: - H: 60% do peso (desidratado: 50%) - F: 50% (desidratada: 40%) 2/3 IC (40%) 1/3 EC: - Plasma: 1/4 (5%) - Intersticio: 3/4 (15%) - Necessidade basal: 25-35ml/kg/dia (2L/dia)
SODIO:
- Principal ion extracelular (plasmatico: 135-145)
- Necessidade basal: 2-4g (87-174 mEq/dia)
POTASSIO:
- Principal ion intracelular (plasmatico: 3,5-5,5)
- Necessidade basal: 2-4g (50-100 mEq/dia OU 1 mEq/kg/dia)
- 1 mmol = 1 mEq (K: ion monovalente)
Solucoes: cristaloides
SF 0,9% (nao balanceada - maior risco de lesao renal):
- Hipertonica (308 mOsm/L)
- 154 mEq Na + 154 mEq Cl
- 0,9g NaCl em 100ml de solucao (0,35g de Na e 0,55g Cl)
- Riscos: HiperNa, acidose metabolica hipercloremica (rim excreta bicarbonato), edema
RL:
- Isotonico (osmolaridade proxima ao plasma)
- Lactato: diminui risco de acidose metabolica
- 130 mEq Na + 109 mEq Cl
- Calcio e Potassio
- Riscos: exacerba resposta inflamatoria (isomero D Lactato), evitar administrar em via unica com sangue (Ca e coagulacao)
PLASMA-LYTE:
- Contem magnesio, acetato e gliconato
- Circulacao extracorporea (melhor balanco)
SALINA HIPERTONICA (3%):
- 9 SF 0,9% + 1 NaCl 20%
- Restaura volume intravascular sem necessidade de grandes volumes / HIC / HipoNa / Pouca ativacao neutrofilica
- Evitar usar em veias perifericas (flebite)
Solucoes: soro glicosado
- Composicoes: agua + glicose
- 5% / 10% / 25% / 50%
1000/40/10:
- 12/12h: SG 5%: 1000 ml + NaCl 20% 40ml + KCl 19,1% 10ml
- 100g glicose (400 kcal/dia)
- Evita hipoglicemia, cetose
Solucoes: coloides
- Menor reacao inflamatoria comparada aos cristaloides
- Naturais ou sinteticos
- Desvantagens: reacao anafilatica, lesao renal, disturbios de coagulacao, custo elevado
Albumina 20%:
- Profilaxia SHR em PBE
- Profilaxia SHR em Paracenteses de grande volume
- Expansao volemica em SHE
Albumina 5%:
- Sem beneficios em relacao aos coloides
- Maior mortalidade em TCE
# Amidos: - Proscritos em UTI
