Gastro 3

Question 1

Qual órgão tem uma relação íntima com a cabeça do pâncreas e qual vascularização é compartilhada? Qual a importância desta íntima relação em um câncer de cabeça de pâncreas?

Answer 1

O duodeno.

• Compartilham a vascularização: artérias do tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Quando há invasão do tumor superior a 180 graus da circunferências destes vasos, é irressecável.
• No câncer de cabeça de pâncreas, o duodeno precisa ser retirado um juntamente.

Question 2

Qual órgão tem uma relação íntima com a cauda do pâncreas?

Answer 2

O baço.

Question 3

O pâncreas tem íntima relação com qual via?

Answer 3

Via biliar.

• Para o colédoco desembocar no duodeno, ele penetra na cabeça pancreática. O ducto pancreático principal (Wirsung) desemboca juntamente ao colédoco na segunda porção do duodeno.

Question 4

Quais são as principais etiologias de pancreatite aguda?

Answer 4

1. Litíase biliar: é a mais comum de todas.
2. Álcool.
3. Hipertrigliceridemia > 1000, drogas.

Question 5

Qual é a clínica de pancreatite aguda?

Answer 5

Dor abdominal alta + irradiação para dorso + vômitos!

• Sinal de Cullen: equimose periumbilical.
• Sinal de Grey-Turner: equimose nos flancos.
• Sinal de Fox: equimose na base do pênis.

OBS: estes sinais não são patognomônicos, acontecem em hemorragia retroperitoneal e indicam gravidade na pancreatite aguda.

Question 6

Como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?

Answer 6

2 dos 3 critérios seguintes:

- Clínica sugestiva: história de litíase biliar, alcoólatra, hipertrigliceridemia, dor epimesogástrica e irradiação para dorso.
- Aumento de amilase e lipase (> 3x).
- Imagem sugestiva.

Question 7

Cite as características da amilase e da lipase.

Answer 7

• Amilase: volta ao normal mais rápido.
• Lipase: é a mais específica, porém pode permanecer positiva por 10 - 14 dias.

NÃO INDICAM GRAVIDADE OU PROGNÓSTICO!

Question 8

Quais exames de imagem podemos utilizar na pancreatite aguda?

Answer 8

1. Primeiro exame: USG de vias biliares –> utilizamos para encontrar litíase biliar (pedras grandes não causam pancreatite aguda, tem que ser < 5 - 8mm).
2. Principal exame: TC com contraste –> diferencia pancreatite edematosa/intersticial de necrosante, deve ser solicitada ≥ 72h ou IMEDIATA se GRAVE ou PIORANDO ou DÚVIDA.
3. Suspeita de microlitíase: USG endoscópica –> principalmente em pacientes com pancreatite aguda de repetição e os exames clássicos não mostram litíase biliar.

Question 9

Como é classificada a pancreatite aguda?

Answer 9

• Edematosa/intersticial: captação homogênea do contraste, mais comum (80%), autolimitada.
• Necrosante: captação heterogênea do contraste, área cinza dentro da necrose (gordura), área preta dentro da necrose (gás = infecção, pior prognóstico).

Question 10

Como é classificado o prognóstico da pancreatite aguda pelos critérios de Ranson?

Answer 10

RANSON ≥ 3 = PIOR PROGNÓSTICO!

Inicial (Legal):
- LDH.
- Enzima hepática (TGO).
- Glicemia.
- Anos.
- Leucocitose.

48 horas (Fechou):
- Fluidos.
- Excesso de bases (BE).
- Cálcio.
- Hematócrito..
- Oxigênio.
- Ureia.

Question 11

Quem NÃO faz parte do RANSON e é cobrado em prova classicamente?

Answer 11

• TGP.
• Amilase/lipase.
• Bilirrubinas.

Question 12

Como é a classificação de Balthazar - critérios tomográficos de gravidade (Morfologia do pâncreas)?

Answer 12

• Grau A: normal.
• Grau B: aumento volumétrico (focal ou difuso).
• Grau C: inflamação peripancreática.
• Grau D: coleção líquida única.
• Grau E: duas ou mais coleções ou presença de gás.

Question 13

Como é a classificação prognóstica de APACHE-2 para pancreatite aguda?

Answer 13

APACHE-2 ≥ 8 = PROGNÓSTICO RUIM!

Question 14

Quais são os critérios de Atlanta para o prognóstico de Pancreatite Aguda?

Answer 14

Leve (80 - 90%):
- Não tem falência orgânica/complicações locais ou sistêmicas.

Moderada:
- Falência orgânica transitória (< 48 horas) +/- complicações (paciente desidratado, oligoanúrico, dispneico).

Grave:
- Falência orgânica persistente.

Question 15

Qual é o tratamento da pancreatite aguda?

Answer 15

Medidas iniciais:
- Internação.
- Dieta zero por período curto.
- Hidratação com RL e controle eletrolítico (cálcio pode cair.
- Analgesia.
- Cuidado com a queda de cálcio: necrose sequestra cálcio.

Reiniciando a dieta:
- Preferir VO: dentro de 24 - 72h se PA leve.
- Cateter nasogástrico/nasojejunal: se não tolerar VO
- Nutrição parenteral: se não tolerou as outras

Question 16

O que fazer de tratamento na pancreatite biliar em duas situações?

• Pancreatite biliar (cálculo foi embora).
• Pancreatite biliar (colangite ou obstrução/ BT > 4).

Answer 16

• Pancreatite biliar (cálculo foi embora): colecistectomia videolaparoscópica antes da alta.
• Pancreatite biliar (colangite/obstrução/BT > 4): CPRE + papilotomia endoscópica “agora” + CVL “depois”.

Question 17

Quais são as possíveis complicações precoces (< 4 semanas) da pancreatite?

Answer 17

• Edematosa: coleção fluida aguda peripancreática.
• Necrosante: coleção necrosante aguda intra e/ou extrapancreática.

Question 18

Quais são as possíveis complicações tardias (> 4 semanas) da pancreatite?

Answer 18

• Edematosa: pseudocisto pancreático.
• Necrosante: WON (Wall of necrosis) - necrose “emparedada”.

Question 19

Quando as complicações da pancreatite aguda são tratadas?

Answer 19

Quando as complicações complicam!

Question 20

Quando se trata o pseudocisto e como?

Answer 20

Se trata quando:
- Compressão de estruturas (estômago): plenitude pós prandial, náuseas, vômitos, anorexia.
- Ruptura: ascite, hemorragia.

Abordagem = drenagem endoscópica.

Question 21

Quando se trata a necrose e como?

Answer 21

• Infecção: iniciar imipeném –> não resolveu –> drenagem endoscópica/percutânea (quando não está encapsulada) –> não resolveu –> necrosectotomia (operar 3 - 4 semanas após início do quadro).

Question 22

Quais são as etiologias mais comuns de pancreatite crônica?

Answer 22

1. Álcool.
2. Fibrose cística (crianças).

Question 23

Qual é a clínica da pancreatite crônica?

Answer 23

• Dor abdominal.
• Esteatorreia.
• Diabetes mellitus.

A agressão crônica gera uma calficicação pancreática, gerando dor ao contrair.

Question 24

Como é feito o diagnóstico de pancreatite crônica?

Answer 24

Clínica + imagem com calcificações!

OBS: Dx diferencial com câncer de pâncreas.

Question 25

Como é o tratamento da pancreatite crônica?

Answer 25

1. Fator causal: cessar etilismo/tabagismo. 2. Esteatorreia: fracionar refeições + IBP + enzimas pancreáticas. 3. Diabetes: hipoglicemiante oral +/- insulinoterapia. 4. Dor: analgesia escalonada. **5. Dor intratável: esfincterectomia ou CIRURGIA**.

Question 26

Quais são as possíveis cirurgias na pancreatite crônica?

Answer 26

**FAZER CPRE ANTES para avaliar o calibre do ducto pancreático**. **Ducto pancreático dilatado (> 6 - 7mm)**: - Pancreatojejunostomia em Y de Roux = Puestow ou FREY (inclui a cabeça do pãncreas). - Explicação: a secreção não chega no intestino, então levamos o intestino até a secreção. **Ducto pancrático não dilatado (< 6 - 7mm)**: - Depende da localização da calcificação. - Cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple modificada). - Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (CHILD).

Question 27

Qual a possível complicação da pancreatite crônica?

Answer 27

**Trombose da veia esplênica**: - Hipertensão portal segmentar. - Esplenomegalia. - Varizes apenas no fungo gástrico. - **Conduta: esplenectomia**.

Question 28

Qual é o fator de risco para câncer de pâncreas?

Answer 28

Tabagismo

Question 29

Qual é a anatomopatologia do câncer de pâncreas?

Answer 29

Adenocarcinoma (80/90%): cabeça (70%).

Question 30

Qual é a clínica de câncer de pâncreas?

Answer 30

- **Icterícia colestática verdínica progressiva**. - Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula indolor e palpável. - Perda ponderal. - Dor abdominal. - Linfonodo supraclavicular E.

Question 31

Qual é o marcador tumoral do câncer de pâncreas e seu ponto de corte?

Answer 31

CA 19-9 (corte: 37).

Question 32

Quais exames de imagem utilizamos para o câncer de pâncreas?

Answer 32

- USG endoscópico. - **TC**. - ColangioRM.

Question 33

Em quem devemos fazer biópsia no câncer de pâncreas?

Answer 33

**INDICAÇÃO DE TERAPIA CURATIVA = NÃO FAZ BIÓPSIA** (pode deixar implantes metastáticos). - Transduodenal (USG-EDA). - Percutânea (TC/USG).

Question 34

Como é o estadiamento do câncer de pâncreas?

Answer 34

**Saber quem é o paciente paliativo**: - T4 (invasão de artérias): tronco celíaco, hepática comum, mesentérica superior > 180° = PALIAÇÃO. - M1.

Question 35

Como é feito o tratamento paliativo no câncer de pâncreas?

Answer 35

**1. Sem condição cirúrgica**: - STENTS em colédoco e/ou duodeno ("esgarça"). **2. Com condição cirúrgica**: - Coledocojejunostomia (derivação bíleodigestiva): diminui icterícia. - Gastrojejunostomia: diminui obstrução intestinal. - QT adjuvante. **Coledocojejunostomia +/- gastrojejunostomia + QT adjuvante**.

Question 36

Como é feito o tratamento curativo no câncer de pâncreas (T3/N/M0)?

Answer 36

**QT neoadjuvante + CIRURGIAS**: - Tumor na cabeça : duodenopancreatectomia (Whipple). - Tumor no corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (Child). **Cirurgia + linfadenectomi + QT adjuvante**.

Question 37

Quais estruturas compõem o Triângulo de Calot?

Answer 37

- Borda hepática. - Ducto hepático comum. - Ducto cístico.

Question 38

Como é a clínica da colelitíase?

Answer 38

**Maioria dos pacientes são ASSINTOMÁTICOS**. - Dor (cólica biliar): < 6h (obstrução transitória), geralmente associada a alimentações gordurosas

Question 39

Como é feito o diagnóstico da colelitíase?

Answer 39

**Ultrassonografia**

Question 40

Como é feito o tratamento da colelitíase e quando realizá-lo?

Answer 40

**Colecistectomia videolaparoscópica** - Sintomáticos. - Complicações prévias (pancreatite, colecistite). - Assintomáticos com: - **Cálculo > 3cm (> 2,5): podem gerar Síndrome de Mirizzi, colecistite, vesícula escleroatrófica, câncer de vesícula**. - Pólipos de risco (> 1cm, > 60 anos, **associado a cálculo**). - Vesícula em porcelana (calcificação da parede). - **Anemia hemolítica**: fator de risco para cálculo preto. - Pós operatório de bariátrica, transplante cardíaco.

Question 41

O que é a colecistite aguda?

Answer 41

Inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula

Question 42

Qual é a clínica da colecistite aguda?

Answer 42

- Dor > 6 horas. - Febre. - **Sinal de Murphy**.

Question 43

Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?

Answer 43

- Ultrassonografia: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm). ** - Cintilografia biliar: exame padrão ouro** --> ausência de contraste na vesícula.

Question 44

Como é o tratamento da colecistite aguda?

Answer 44

**Internação + antibioticoterapia + cirurgia**. - Colecistectomia videolaparoscópica: ideal < 72 horas (seguro até 7 dias). - Colecistostomia percutânea: para o paciente que não tolera CVL.

Question 45

Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?

Answer 45

- A: Sinal de inflamação local --> Murphy, dor em QSD, massa. - B: Sinais de inflamação sistêmica --> febre, leucocitose, aumento de PCR. - C: achados no USG. **Suspeita diagnóstica = A + B. Confirmação diagnóstica = A + B + C**

Question 46

Como é classificada a colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?

Answer 46

- Grau 3 (grave): disfunção orgânica. - Grau 2 (moderada): sem achados + um dos achados: - Leucocitose > 18.000/mm³. - Massa palpável e dolorosa em QSD. - Evolução > 72 horas. - Sinal de complicação local. - Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderada e grave.

Question 47

Como é o tratamento da colecistite aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

Answer 47

- Grau 1 (leve): CVL. - Grau 2 (moderada): CVL em centro especializado. - Grau 3 (grave): conservador até corração da disfunção. Após estabilizar CVL por cirurgião experiente e, se não estabilizar, colecistostomia.

Question 48

O que é a colecistite aguda alitiásica e em quem ocorre principalmente?

Answer 48

Colecistite aguda sem presença de cálculo. - Pacientes graves, em jejum, NPT.

Question 49

Qual a clínica da colecistite aguda alitiásica?

Answer 49

Igual da colecistite **CIT + febre + leucocitose = USG**

Question 50

Como é feito o diagnóstico da colecistite aguda alitiásica?

Answer 50

- USG. - Tomografia. **Achados de colecistite aguda + gás intramural (ar na parede da vesícula)**

Question 51

Como é o tratamento da colecistite aguda alitiásica?

Answer 51

- CVL. - **Colecistostomia (pacientes mais graves)**.

Question 52

O que é a colecistite aguda enfisematosa e por qual bactéria geralmente é causada?

Answer 52

Presença de gás na parede da vesícula. - Clostridium.

Question 53

Qual a clínica de colecistite aguda enfisematosa?

Answer 53

- Homem, 60 anos. - Diabetes mellitus. - Quadro mais grave.

Question 54

Como é o diagnóstico de colecistite aguda enfisematosa?

Answer 54

**Tomografia é o grande exame**.

Question 55

Como é o tratamento de colecistite aguda enfisematosa?

Answer 55

- CVL. - Colecistostomia (se não tolerar CVL).

Question 56

O que é a Síndrome de Mirizzi?

Answer 56

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico.

Question 57

Qual é a clínica da Síndrome de Mirizzi?

Answer 57

Colecistite ("crônica") + icterícia (mais leve; progressiva e lenta)

Question 58

Como é feito o diagnóstico de Síndrome de Mirizzi?

Answer 58

- **CPRE**. - Intraoperatório.

Question 59

Como é a classificação de CSENDES e o TRATAMENTO da Síndrome de Mirizzi?

Answer 59

- Grau 1: sem fístula --> CVL. - Grau 2: fístula 1/3 circ. --> rafia + dreno de Kehr (garante a patência). - Grau 3: fístula 2/3 circ --> coledocoplastia. - Grau 4: fístula toda circ. --> coledocoplastia ou biliodigestiva. **Nível da classificação - 1**.

Question 60

O que é a coledocolitíase? Diferencie o que é primária, secundária e seus respectivos tipos de cálculos.

Answer 60

Presença de cálculo no colédoco. - Primária (< 5%): cálculo formado no colédoco (cálculos castanhos - bilirrubinato de cálcio). - Secundária (> 90%): cálculo formado na vesícula (cálculos amarelos - colesterol).

Question 61

Qual a clínica de coledocolitíase?

Answer 61

- Assintomáticos (50%). - **Icterícia flutuante/intermitente**: o cálculo se move de vez em quando, gerando escoamento da bile e melhora intermitente da icterícia. - **Vesícula não palpável**: geramnete é secundária, portanto estes pacientes tem vesícula biliar escleroatrófica.

Question 62

Como é feito o diagnóstico de Coledocolitíase?

Answer 62

- 1° Passo: USG --> dilatação (> 5mm) e cálculos. - **ColangioRM --> confirma o diagnóstico**. - **CPRE (A MELHOR) --> confirma o diagnóstico e é terapêutica** (invasivo, só faz se alta probabilidade).

Question 63

Como prever o risco de Coledocolitíase antes da CVL?

Answer 63

**Risco alto**: - USG identificando cálculo. - Colangite associada. - BT > 4mg/dl + colédoco dilatado na USG. - **Conduta: CPRE**. **Risco moderado**: - Alterações laboratoriais (enzimas canaliculares). - > 55 anos. - Colédoco dilatado - **Conduta: colangioRM** ou USG endoscópica. **Risco baixo**: - Nenhum. - **Conduta: CVL**.

Question 64

Quando tratar a coledocolitíase?

Answer 64

**SEMPRE**. - Antes da CVL: CPRE (idealmente). - Durante a CVL: exploração cirúrgica ou CPRE.

Question 65

Como diferenciar coledocolitíase residual de primária?

Answer 65

Pelo tempo. **- Residual: < 2 anos após CVL.**

Question 66

O que é Colangite Aguda?

Answer 66

Infecção bacteriana das vias biliares! Precisa ter OBSTRUÇÃO + I NFECÇÃO

Question 67

Como diferenciar Colangite Aguda de NÃO GRAVE X GRAVE (TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA)? Qual o tratamento para cada uma delas?

Answer 67

**Não grave - Tríade de Charcot**: - Febre com calafrio + Icterícia + Dor abdominal (restrita às vias biliares). - **Tratamento: antibioticoterapia com resposta dramática** e drenagem eletiva das vias biliares. **Grave - Pêntade de Reynolds**: - Tríade de Charcot + Hipotensão + Rebaixamento do sensório (não restrito às vias biliares). - **Tratamento: antibioticoterapia + drenagem IMEDIATA das vias biliares**.

Question 68

Quais são os critérios diagnósticos de Tokyo para Colangite Aguda?

Answer 68

- A: sinais de inflamação sistêmica --> febre, achados laboratoriais. - B: sinais de colestase --> icterícia, alteração da função hepática - C: imagem --> dilatação ou evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose). **Suspeita diagnóstica = A + B ou C. Diagnóstico = A + B + C**.

Question 69

Como é o tratamento de Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

Answer 69

- Grau 1 (leve): antibioticoterapia (drenagem se refratário). - Grau 2 (moderado e grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência. - Grau 3 (grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência.

Question 70

Como é classificada a Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

Answer 70

- Grau 3 (grave): disfunção orgânica. - Grau 2 (moderada): sem disfunção + 2 dos seguintes: - Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³. - Febre > 39°C. - Idade ≥ 75 anos. - Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5mg/dl. - Hipoalbuminemia. - Grau 1 (leve): ausência dos critérios.