1
Q
Divisão da musculatura do esôfago e suas diferenças clínicas (tipo de disfagias e sua característica)
A
1/3 proximal - musculatura esquelética
1. Disfagias de transferência - ENGASGO
2/3 distais - musculatura lisa
1. Disfagias de condução - ENTALO
2
Q
Quais causas de disfagias de transferência? (2)
A
Distúrbio neurológico
Distúrbio muscular
3
Q
Quais dois grupos de causas de disfagias de condução?
A
Obstrução mecânica
Distúrbio motor
4
Q
Cite 4 causas de obstrução mecânica na disfagias de condução
A
- Neoplasia
- Estenose peptica
- Anel ou membrana
- Diverticulo Zenker
5
Q
Cite 3 causas de distúrbios motores causando disfagias de condução
A
- Acalasia
- Espasmo Esofagiano Difuso
- Esclerodermia
6
Q
Divertículo de Zenker
- Quais músculos envolvidos?
- Qual fisiopatologia?
- Qual ponto de maior fragilidade?
A
- Músculo tireofaringeo e músculo cricofaringeo (ESFÍNCTER ESOFAGIANO SUPERIOR)
- Hipertonia do esfíncter superior causa maior pressão do músculo cronicamente, facilitando a herniação
- Triângulo de Killian
7
Q
Quadro clínico do diverticulo de Zenker (3)
A
Disfagia
Halitose
Regurgitação
8
Q
Diagnóstico de Diverticulo de Zenker
A
1º - Esofagograma Baritado (PADRÃO OURO)
9
Q
Tratamento do diverticulo de Zenker
A
- Miotomia do M Cricofaringeo
- Abordagem do diverticulo
- Menor 2cm: apenas miotomia
- Ate 5cm: diverticuloPEXIA
- Maior 5cm: diverticulECTOMIA
10
Q
Acalasia - patogenia
A
Destruição do plexo Mioenterico (Auerbach)
Obs.: na chagásica, há destruição de Meissneir também
11
Q
Duas principais causas de Acalasia e suas características
A
- Acalasia Primária
- mais comum do mundo
- destruição de Auerbach
- idiopática - Acalasia Secundária
- destruição dos dois plexos
- chagasica é a principal do Brasil
12
Q
Quadro clínico da Acalasia (3)
A
- Disfagia
- Regurgitação
- Perda de peso gradual (anos) - permite diferenciar com Câncer (meses)
Obs.: pode vir acompanhada de halitose
13
Q
Diagnóstico da Acalasia (3)
A
1º - Esofagografia Baritada
- permite classificar - imagem em BICO PÁSSARO
2º - EDA
- afastar Cancer
3º - Esofagomanometria
- PADRÃO OURO
14
Q
Qual exame padrão ouro para Acalasia? Quais seus achados? (3)
A
ESOFAGOMANOMETRIA
1. Hipertonia do EEI (p> 35mmHg)
- Não relaxamento do EEI (PRINCIPAL)
- Peristalse anormal
15
Q
Classificação de Mascarenhas-Rezende do Megaesôfago/Acalasia e seus tratamentos
A
I - Esôfago normal (<4cm)
• Nitrato, nifedipino, botox
II - Megaesôfago (4-7cm)
• Dilatação com balão - pode repetir 3x
III - Megaesôfago (7-10cm)
• cardiomiotomia Heller +/- fundoplicatura
IV - Dolicomegaesôfago (>10cm)
• Esofagectomia
16
Q
Espasmo Esofagiano Difuso - patogenia
A
Contrações vigorosas, duradouras e simultâneas nos 2/3 inferiores do esôfago
17
Q
Quadro clínico do Espasmo Esofagiano Difuso(2)
A
- Disfagia
2. Precordialgia autolimitada - DIFERENCIAL COM IAM
18
Q
Diagnóstico do Espasmo Esofagiano Difuso (3)
A
- Esofagografia Baritada
• esôfago em saca rolhas (durante espasmo) - EDA normal
- Esofagomanometria com teste provocativo com betanecol
• Contrações simultâneas
• vigorosas (p > 120 mmHg)
• longas (t > 2,5 segundos)
19
Q
Diferença do Espasmo Esofagiano Difuso para ESÔFAGO EM QUEBRA NOZES?
A
Quebra Nozes:
- pressão > 180 mmHg
- Peristalse eficaz
É O DISTÚRBIO DE HIPERMOTILIDADE MAIS COMUM DO ESÔFAGO!!
20
Q
Tratamento do Espasmo Esofagiano Difuso
A
- Ansiolíticos
- Nitrato
- Nifedipino
- Dilatação balão
- Miotomia longitudinal total
21
Q
Esclerodermia Esofágica - qual local acometido?
A
Primeiro a ser acometido: ESFÍNCTER INFERIOR HIPOTONICO = DRGE
Segue então com disfagia de condução pela fibrose nos 2/3 inferiores
22
Q
Anel de Schatzki - o que é, como trata, quadro clínico e característica especial
A
Clínica: disfagia intermitente para alimentos maiores
O que é: estreitamento laminar
Tratamento: dilatação endoscópica
Especial: abaixo do anel há mucosa gástrica! Acima é esofágica normal
23
Q
Qual a patogenia da DRGE?
A
Hipotonia ou relaxamento espontâneo do EEI
24
Q
Quadro clínico da DRGE - dois grupos e seus sintomas
A
- Típico: pirose e regurgitação
2. Atípico: rouquidão, tosse, broncoespasmo, pneumonia aspirativa
25
Diagnóstico da DRGE (3)
1. Prova terapêutica por 4 semanas com IBP
2. Phmetria 24 horas ou impedanciometria
3. Endoscopia - afastar complicações ou sinais de alarme
26
Padrão ouro para diagnóstico de DRGE
Phmetria de 24 horas
27
Quando solicitar EDA na DRGE?
Sinais de Alarme
1. Anemia
2. Odinofagia
3. Disfagia
4. Perda de peso
5. Icterícia
6. Idade maior ou igual 45 anos
Na suspeita de complicações (estenose/Barret)
Refratariedade ao tratamento
28
Tratamento da DRGE (4)
1. Medidas antirrefluxo: dieta adequada, não comer 3h antes de deitar, cabeceira elevada, perda de peso
2. IBP por 8 semanas (engloba as 4 da prova terapêutica): se não melhora em duas semanas DOBRA DOSE
3. Cirurgia: casos refratários (não respondeu a dose dobrada), recorrente (não fica sem IBP) ou complicação (barret ou estenose)
4. Recorrência: IBP sob demanda ou uso contínuo
29
Três indicações de cirurgia em DRGE
1. Refratários
2. Recorrentes
3. Complicações (estenose/ulcera/Barret não é consenso)
30
Exames pre operatórios da DRGE
1. Phmetria 24h - confirmar
| 2. Manometria - adequar técnica cirúrgica
31
Tipos de cirurgia para DRGE
Fundoplicatura - técnicas
1. Total: Nissen (manometria normal)
2. Parcial (manometria com dismotilidade)
- anterior: Dor e Thal
- posterior: Lind e Toupet
(Topete lindao pra trás)
32
Barret - quadro clínico (2)
Melhora dos sintomas da DRGE
| EDA com manchas VERMELHO SALMÃO
33
Tratamento de Barret (4)
IBP 1x/dia em USO CONTÍNUO
1. Sem displasia - EDA a cada 3/5 anos
2. Displasia de baixo grau: EDA 6/12 meses ou resseccao endoscópica
3. Displasia de alto grau: resseccao endoscopica
4. Adenocarcinoma - esofagectomia
34
Fatores de risco de câncer de esôfago
1. Escamoso: tabagista e alcoolismo, acalasia, tiose palmoplantar
2. Adeno: Barret, DRGE, obesidade
35
Diagnóstico de câncer de esôfago
Biópsia endoscópica - mínimo 6 amostras
36
Estadiamento do câncer de esôfago - melhor exame para T e N
ECOEDA
37
Tratamento do câncer de esôfago de acordo com estadiamento TNM
T1a - restrito a mucosa - mucosectomia endoscópica
T4b ou M1 - irresecaveis = paliação
Demais: esofagectomia
38
Divisão anatômica do estômago e suas principais células
Fundo - células parietais - H+
Corpo
Antro - células G (gastrina -> estimula parietais)
Células D (somatostatina -> inibe gastrina)
39
O que estimula a produção ácida do estômago?
1. Gastrina
2. Nervo vago
3. Histamina
40
O que mantém a barreira protetora do estômago?
Prostaglandina
41
Quais são os facilitadores para desenvolver úlcera péptica? (2)
H pylori
| AINES
42
Fases da infecção do H Pylori e sua cloridria
1. Inicial - infecção antral - destrói células D - diminui somatostatina - aumenta gastrina - HIPERCLORIDRIA
2. Infecção disseminadas - destrói todas as células - HIPOCLORIDRIA
43
Diferença na clínica da úlcera duodenal e gástrica
Gástrica: doi logo após comer
Duodenal: doi 1,5 hora após comer
44
Diagnóstico da úlcera péptica, como é feito?
1. Jovens, sem sinais de alarme:
• suspeição, não precisa de EDA
2. Maior igual a 45 anos ou sinais de alarme:
• EDA -> gástrica biópsia sempre, duodenal não
45
Rastreio de H pylori - como é feito e para quem?
- Em TODOS com dispepsia (queimação, plenitude, saciedade precoce)
- Em toda úlcera peptica
- Linfoma MALT
- Necessidade de uso crônico de AINES + risco elevado de úlcera
1. COM EDA: urease na biópsia / cultura / histologia
2. SEM EDA: urease respiratória / sorologia / antígeno fecal
46
Tratamento da úlcera péptica
Tratar facilitadores
Terapia antissecretora 4-8 semanas: IBP + bloqueador histaminico
• omeprazol 20 / eso ou panto 40
• ranitidina : cimetidina
47
Tratamento H Pylori
4 semanas
- claritromicina 500mg 12/12
- amoxicilina 1g 12/12
- omeprazol 20mg 12/12
48
Como fazer controle de cura? H pylori
1. H pylori - novo teste após 4 semanas (menos sorologia)
| 2. Úlcera - nova EDA
49
Indicações de cirurgia na úlcera péptica
1. Intratabilidade clínica
| 2. Complicação aguda: perfuração / estenose / sangramento não controlado por EDA
50
Classificação de Johnson - para que?
Úlcera Péptica
I - pequena curvatura baixa - HIPOCLORIDRIA
II - corpo gástrico - HIPERCLORIDRIA
III - pre pilorica / antral - HIPERCLORIDIA
IV - pequena curvatura alta - HIPOCLORIDRIA
OBS: ÚLCERA DUODENAL É SEMPRE HIPERCLORIDRIA
51
Técnica cirurgia quando úlcera gástrica com HIPERCLORIDRIA
Vagotomia (se troncular, como inerva piloro, realizar piloroplastia)
Antrectomia
52
Que cirurgia fazer na úlcera gástrica?
I - antrectomia + reconstrução B1
II e III - antrectomia + vagotomia + reconstrucao B2
IV - gastrectomia subtotal + Y Roux
53
Quais os tipos de reconstrução de trânsito intestinal pôs gastrectomia?
Billroth 1 - gastroduodeno anastomose
Billroth 2 - alça aferente com gastrojejuno anastomose
54
Diferença da cirurgia de úlcera duodenal e gástrica?
GÁSTRICA SEMPRE TIRA A ULCERAP
55
Síndrome de Dumping - 2 tipos
Precoce e Tardio
56
Dumping precoce - causa e clínica
Chegada muito rápida do alimento com distensão de alça
Náusea, vômitos, diarreia explosiva, taquicardia e rubor logo após comer
57
Dumping tardio - como acontece e qual a clínica?
Chegada rápida do alimento levando a hiperinsulinemia
Clínica de hipoglicemia
58
Tratamento do Dumping
Diminuir carboidratos, fracionar refeições, deitar após comer
59
Gastrite alcalina - qual a causa e tratamento?
Refluxo biliar e pancreático para estômago com reconstrução B1 ou B2 (mais comum)
Tratamento: Y roux
60
Síndrome da alça aferente - clínica e tratamento
Síndrome de obstrução intestinal - dor que piora com alimentação, melhora com vômitos em jato
Tratamento: Y roux
61
Clínica gastrite alcalina
Dor continua, que não melhora com vômitos
62
Fatores de risco de adenocarcinoma gástrico
1. Dieta rica em defumados, poucas frutas e vegetais
2. Gastrite atrófica crônica por H Pylori
3. Anemia perniciosa
4. História familiar, gastrectomia parcial
63
Quais as duas classificações usadas para adenocarcinoma gástrico?
1. Borrmann - macroscópica
| 2. Lauren - histológica
64
Classificação de Borrmann
```
I - polipóide
II - ulcerado com bordas nítidas
III - ulcerado com bordas não nítidas
IV - infiltrante/linite plástica
V - nenhum acima
```
65
Classificação de Lauren
Câncer gástrico
1. Intestinal: mais diferenciado, melhor prognóstico, homens, maiores de 55 anos, dissemina hemato
2. Difuso: CÉLULAS ANEL SINETE, pior prognóstico, mais jovens, disseminação contiguidade
66
Quadro clínico avançado de adenocarcinoma gástrico
Massa palpável
Ascite
Linfonodos a distância (Mary joseph / virchow / krukwnberg / blumer)
67
Exame de triagem para CÁ gástrico
Seriografia
68
Exames de estadiamento pra adenocarcinoma gástrico
TC tórax, abdome e pelve
ECOEDA
VLP (meta peritoneal)
69
Mínimo de linfonodos ressecados no adenocarcinoma gástrico?
Mínimo 16
| Ideal 30
70
Tratamento cirúrgico pra adenocarcinoma gástrico
Resseccao com margem mínima de 6cm + linfadenectomia a D2
- distal: gastrectomia subtotal + B2 ou Y Roux
- proximal: gastrectomia total + Y
71
Quatro condições obrigatórias para tratamento endoscópico do câncer gástrico precoce
1. Limitado a mucosa
2. Menor que 2cm
3. Sem invasão linfovascular
4. Não ulcerado
72
Síndrome de Zollinger-Ellison - o que é?
Geralmente associado a gastrinoma!
São múltiplas úlceras gástricas refratárias a tratamento, sem relação com H pylori ou AINES
73
Síndrome de Wermer ou NEM1 - qual a associação?
Gastrinoma (múltiplas úlceras)
Prolactinoma
Hiperparatireoidismo
74
3Ps da síndrome de Wermer
NEM-1
Pâncreas - qualquer tumor neuroendócrino pancreático
Pituitária - qualquer rumor secretor de hormônio
Paratireoide
75
Procedimento cirúrgico para úlcera mais associado a diarreia
Vagotomia troncular com piloroplastia
76
Classificação de Lós Angeles esofagite erosiva
A - uma ou mais erosões até 5mm
B - uma ou mais erosões >5mm não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
C - erosões continuas entre duas pregas pelo menos, envolvendo menos que 75% do órgão
D - erosões em pelo menos 75% da circunferência do órgão
77
Área de fragilidade pela qual se anuncia o divertículo de Zenker
Triângulo de Killian
78
Classificação de Savary-Miller para DRGE
Grau 1: erosão em 1 prega longitudinal
Grau 2: erosão em 2+ pregas longitudinais
Grau 3: erosão em 360 graus (circunferecial)
Grau 4: úlcera/estenose péptica
Grau 5: Barret
79
Síndrome de Zollinger-Elisson - o que é?
Gastrinoma provocando múltiplas úlceras gástricas, refratárias, sem relação com H pylori ou AINEs.
- gastrina > 1000
- Ph gástrico < 2,5
- teste da secretina
80
Associação da Síndrome de Zollinger Elisson com neoplasia endócrina?
NEM-1: 3Ps
- paratireoides
- pâncreas (qualquer neuroendócrino, no caso gastrinoma do Zollinger)
- pituitária (qualquer um liberando hormônio)
Gastrinoma+Hiperpara1+Prolactinoma
81
Confirmação de Síndrome Disabsortivs
Comprovar esteatorreia
- Teste quantitativo: >7g gordura nas fezes por 3 dias em vigência de dieta hiperlipidica
- teste qualitativo de SUDAM III
- teste semiquantitativo: esteatócrito
82
Confirmada esteatorreia, como definir se problema é digestão (insuficiência pancreática) ou de absorção?
Teste da D-xilose urinária (25g VO)
1. >5g de D-xilose na urina = absorveu = problema é digestão
2. <5g de xilose na urina = não absorveu = problema absorção (lesão de mucosa, supercrescimento bacteriano)
83
Doença de Whipple - quadro, diagnostico e tratamento
Quadro: síndrome disabsortiva, com artralgia/artrite, endocardite subaguda, miorritmia oculomastigatoria (PATOGNOMÔNICO).
Diagnóstico: biópsia intestinal com macrófagos PAS positivos (diferencial com MAC em AIDS)
Tratamento: ceftriaxone ou meropenem por 2 semanas, Bactrim por 1 ano
84
HLA predisponentes em doença celíaca
HLA-DQ2/DQ8
85
Duas apresentações clínicas da doença celíaca
1. Quadro clássico: síndrome disabsortiva franca, com esteatorreia
2. Oligossintomático: anemia ferropriva refratária, osteopenia, emagrecimento (por prot/CH/lip)
86
Diagnóstico de doença celíaca e manejo
1. Diagnóstico presumido:
- biópsia duodenal com atrofia de vilosidades e hipertrofia de criptas
- antitransglutaminase IgA positiva
2. Diagnóstico confirmado:
- 18 semanas de dieta sem glúten
- melhora dos sintomas e anticorpo negativo
- sem necessidade de nova biópsia
87
Doenças autoimunes associadas com doença celíaca
1. DM1
2. Hashimoto
3. Hepatite autoimune
4. Deficiencia de IgA
5. Dermatite herpetiforme
88
Complicação neoplasica de celíaca
Linfoma
89
Relação tabagismo x DII
- protetor para RCU
| - fator de risco para Crohn (DC - doença do cigarro)
90
Retocolite ulcerativa
1. Anatomopatologia (3)
2. Localização
3. Alterações clínico-patológicas (4)
1. Inflamação limitada a mucosa, ascendente e contínua, acomete de reto ao cólon
2. 50% em reto, 30% cólon esquerdo, 20% pancolite
3. Erosões com sangramento, perda de haustrações (lesão em barra de ferro), criptite com microasbcessos, pseupólipos pós inflamatórios
91
Doença de Crohn
1. Anatomopatologia (3)
2. Localização
3. Alterações clínico-patológicas (6)
1. Lesão transmural, descontínua, em todo TGI
2. Ileocolite com dor/massa em QID simulando apendicite em 50%, doença anal - POUPA RETO
3) - úlceras aftoides (manifestação mais precoce)
- lesão em pedras de calçamento
- estenoses
- fístulas
- fissuras perianais
- granulomas não caseosos (patognomônico)
92
Manifestações extraintestinais da RCU (3)
- colangite esclerosante
- pioderma gangrenoso
- uveíte
93
Manifestações extraintestinais da DC (4)
- eritema nodoso
- espondilite anquilosante/dor articular/enteroartropatia
- uveíte
- calculos renais e biliares
94
Diagnóstico das DII + anticorpos (3)
1. Exame de imagem + bíopsia (retossigmoidoscopia/colonoscopia/capsula endoscopica)
2. pANCA em RCU / ASCA em DC
3. Calprotectina fecal elevada (marcador inflamatório)
95
2 complicações da RCU (menos frequentes em DC)
1. Megacólon tóxico
| 2. Cancer colorretal
96
Megacolon tóxico - quadro e tratamento
1. Distensão abdominal, dor, febre, leucocitose, transverso > 6cm, hipotensão e febre
2. ATB+Corticoide+Ciclosporina EV por 48 horas
- refratários: proctocolectomia Hartman
97
Cancer colorretal na RCU - acompanhamento e conduta
1. colonoscopia anual com biópsia após 8-10 anos de doença
| 2. Displasia de alto grau ou neoplasia = colectomia total
98
4 etapas do tratamento clínico das DII
- mesalazina/sulfassalazina VO/Retal (boa para doença distal, suplementar folato)
- corticoide: indução, nunca para manutenção
- imunossupressores: MTX/ciclosporina/azatioprina
- anti-TNF: infliximab, adalimumab
99
4 indicações cirurgias da DII
1. Megacolon tóxico ou hemorragia refratarias (RCU)
2. Cancer colorretal (RCU)
3. Estenose/obstrução intestinal (DC)
4. Fístula/fissura refratárias (DC)
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