1
Q
Hur definieras hematuri?
A
- mikroskopisk >3 RBC/synfält
- makroskopisk =30-50 RBC/synfält
2
Q
Vad är golden standard metoden för diagnostik av hematuri?
A
urin sediment
3
Q
Vad för olika genes kan hematuri ha?
A
- 65% extrarenal
- cystit, uretrit, prostatit
- njursten
- prostatahypertrofi
- uroepitelial cancer
- 35% - glomerulära sjukdomar
- OBS! samtidig proteinuri stärker renal orsak
- IgA-nefrit
- vaskuliter
- SLE
- andra glomerulonefriter
4
Q
Hur definieras proteinuri?
A
- normalt < 30mg/24h
- mikroalbuminuri 30-300 mg/24h
- makroalbuminuri >300 mg/24h
- nefrotiskt syndrom >3,5 g/24h
5
Q
Vilka olika orsaker finns det till proteinuri?
A
- Ökar permeabilitet för proteiner i glomeruli - glomerulär proteinuri
- Nedsatt reabsorption av proteiner i tubuli - tubulär proteinuri
- Ökad konc i plasma av sådana proteiner som normalt filtrears ut genom glomeruli, t.ex. fria lätta Ig-kedjor, myoglobin, orosomukoid - överflödsproteinuri
- Ökat utsöndring av tubulus-specifika proteiner, t.ex. Tamm-Horsfall glykoprotein
- Läckage av plasmaproteiner från avledande urinvägar, pga inflammatorisk exudation vid t.ex. pyelonefrit, cystit och uretrit - vävnadsproteinuri
6
Q
Hur definieras Nefrotiskt syndrom?
A
- proteinuri >3-3,5 g /24h
- hypoalbuminemi
- ödem
- hyperlipidemi
7
Q
Hur går utredning av misstänkt glomerulonefrit till?
A
- Urinanalys
- U-sticka
- Hematuri - sediment golden standard
- Proteinuri - sticka
- Urin - albumin/krea-kvot eller 24h mätning
- Ultraljud njurar
8
Q
Hur utreds misstänkt glomerulonefrit vidare efter UL-njurar?
A
- njurfunktion - krea, cystatin C, clearancemätningar, estimerat GFR
- OBS! eGFR mindre användbart om dynamisk förlopp
- inflammatoriska markörer - CRP, elfores
- autoantikroppar (ANCA, anti-GBM, ANA)
- komplement
- bakteriella infektioner (post-infektiös, ak mot streptokocker och stafylokocker - ovanliga tillstånd)
- virala infektioner (hep B, HCV, HIV)
- njurbiopsi ger diagnosen
9
Q
Vad är akut glomerulonefrit och vad kännetecknas det av?
A
Post-streptokocknefrit
- endotelialt skademönster
- plötsligt debuterande njursvikt
- ödem
- högt blodtryck
- vanligast hos barn
- spontan remission - god prognos
- återfall sällsynt
- exogena agens - infektion, börjar 10-14 dagar efter
- vissa stammar, även stafylokocker
- C3-konsumtion (lågt C3 i blodprov)
- endokapillär GN med neutrofiler
- humps vid EM
10
Q
Vad är kronisk glomerulonefrit och vad kännetecknas det av?
A
- Kronisk sjukdom, lågaktiv - aktiv men med kontinuerlig organskada
- “nefritisk syndrom”
- hematuri, ibland makroskopisk
- proteinuri
- högt blodtryck
- oliguri
- men histologisk diagnostik leder rätt!
- vanligaste IgA nefrit och membranös nefropati
11
Q
Vad är IgA-nefrit och vad kännetecknas det av?
A
- vanligaste glomerulonefriten
- kronisk glomerulonefrit
- glomerulära depositioner av IgA
- drabbar oftare yngre, och även barn
- infektion triggar manifestationer
- ex. ÖLI -> skov
- inom dagar
12
Q
Hur ser epidemiologin av IgAN ut?
A
- sannolikt stort mörkerantal (latent IgAN)
- biopsiverifierad: 15-40/million/år i Europa
- screeningstudie i Japan: 45 barn/million/år 8
- 16% av 510 donatorsnjurar i Japan med IgA inlagring
- ingen tydlig säsongs-variation el trend över tid
13
Q
Typisk bild av IgA-nefrit
A
- Episoder av makrosk hematuri i samband med infetkioner (dagar), däremellan mikrohematuri + proteinuri
- om akuta skov vanligt med låggradig CRP
- högt BT
- mer asymptomatiska former - sen diagnos
- nefrotiskt syndrom och snabbt förlöpande glomerulonefrit mindre vanligt
- serum-IgA förhöjt hos 50%
14
Q
Histologisk bild av IgA-nefrit
A
Njurbiopsi med psoitiv immunofluorescens dominerande för Iga (+C3) och ljusmikroskopisk bild av mesangieproliferativ glomerulonefrit.
15
Q
Vad är IgA vaskulit?
A
IgAV = småkärlsvaskulit med IgA1 dominerande immundepositioner som vanligtvis drabbar hud och magtarmkanalen (mest tunntarm) samt leder till artrit, ibland även njurengagemang med glomerulonefrit som inte går att skilja från IgAN (ersätter begreppet Henoch-Schönlein purpura).
16
Q
Prognos för IgAN/IgA vaskulit
A
- 10-25% av pat utvecklar terminal njursvikt /ESDR inom 15-20 år
- 40-50% långsam progressiv njurfunktions-nedsättning
- 30-35% normal njufunktion även efter lång tid
- histologiskt recidiv i njurtransplantat i 40-50%
- IgA-vaskulit hos vuxna - sämre prgonos än hos barn
17
Q
Vilka kliniska riskfaktorer påverkar progressen av IgA-nefrit?
A
Störst betydelse som oberoende prediktorer:
- proteinuri under uppföljningstiden
- MAP under uppföljningstiden
- dessa två har större betydelse än proteinuri, kreatinin, MAP eller crescents vid diagnos
- även uttalad mikrosk hematuri har prognostisk betydelse
- övriga faktorer (ålder, oxidativ stress, s-urat, BMI, lipidprofil)
- kroniska histologiska skador (glomeruloscleros, interstitiell fibros)
18
Q
Hur behandlas IgA-nefrit?
A
- ödem - diuretika
- bt - RAAS-blockad
- mål:
- proteinuri <500mg/d (remission om <200 mg/d)
- bltr 120-125/75-80 -> minskad progresstakt
- kortison vid nefros
- kortison + ev cyklofosfamid vid crescentnefrit
19
Q
Vad finns det för orsaker till Nefrotisk syndrom?
A
- Primära njursjukdomar
- Minimal change NS
- Fokal segmentell glomeruloskleros
- Membranös nefropati
- Systemsjukdomar
- diabetesnefropati
- amyloidos
- SLE
- Förgiftningar och lm
- tungmetaller
- NSAID, antireumatika
- Infektioner
- hepatit C
- bakteriell endokardit
20
Q
Vad är Minimal Change nefropati och vad kännetecknar det?
A
- inga ljusmikroskopiska förändringar
- alla åldrar men vanligast hos barn
- svarar bra på behandling med glukokortikoider
- god prognos men kan recidivera (50-75/)
- steroidresistenta eller beroende fall förekommer också: fundera på FSGS
- nya behandlingar: t.ex. rituximab (B-cellshämmare)
21
Q
Vad är FSGS och vad kännetecknar det?
A
- primär och sekundär (HIV, övervikt, hyperfiltration)
- flera sjukdomar med liknande histologi
- diff diagnos till steroidresistent MCNS
- leder ofta till njursvikt (50% inom 10 år)
- behandling vid primär: kortison men inte alltid effektivt
- primär FSGS recidiverar ofta i transplantat pga cirkulerande faktor
22
Q
Hur behandlas Nefrotiskt syndrom?
A
- ödem och viktuppgång - diuretika
- hypertoni - RAAS-blockad
- statiner om behandlingsresistens
- OBS! lågt s-albumin <20, risk för tromboemboliska komplikationer
23
Q
Varför leder lågt s-albumin vid NS till risk för tromboemboliska komplikationer?
A
- obalans pro och antikoagulation
- faktor VIII högt, AT III lågt
- systemisk inflammation påverkar
- leverns reaktion på hypoalbuminemi
- risk varierar med typ av njursjd, men s-albumin 20-22 g/L ungefärlig gräns
- profylax - LMH, om långvarigt Waran
24
Q
Vad är Membranös nefropati och vad kännetecknar det?
A
- vanlig orsak till NS hos vuxna (ovanlig innan 30 åå)
- vanligaste debutålder40-50 åå
- 5-13 nya fall/miljon/år (M>F)
- relativt vanligt med hematuri
- 80% har nefros vid debut
- majoritet har normalt BT och GFR
- incidens i sjunkande 15-33% njurbiopsi
- cirkulerande IgG ak riktas mot endogena antigen på eller nära fotutskotten och bildar immunkomplex lokalt -> proteinuri
- granulärt subepitelialt mönster med IgG och C3-depositioner längs GBM (spikes)
- EM - elektrontäta depositioner och fotutskottsfusion
- sekundärt eller idiopatisk (25%)
- SLE, malignitet
- infektion
- läkemedel
25
Hur behandlas primär eller idiopatisk MN?
* diuretika + RAAS-blockad + trombosprofylax vb
* ökad risk för trombos vid MN än vid andra nefrossjd
* statiner
* om progredierande - immunhämmande
26
Vad är vanligaste ak som hittas vid MN?
Anti-PLA2R antikroppar
27
Vad är Snabbt progredierande glomeruonefriter och vad kännetecknar dem?
* vaskuliter 80%
* anti-GBM nefriter
* SLE
* svåra skov av andra glomerulonefriter
* snabbt ökande krea (dagar-veckor)
* hematuri med cell/RBC-cylindrar
* proteinuri (mer sällan nefros)
* hypertoni vanligt men BT kan vara normalt
* när njurfunktion snabbt försämras -\> minskande urinmängder och ödem
* klassiskt exempel på nefritiskt syndrom
28
Vad är vaskuliter?
* Heterogen grupp av sjukdomar där inflammation av blodkärlen är den gemensamma nämnaren
* patogenesen kan variera
* HCV, Hepatit B
* autoimmuna sjukdomar dominerar dock
29
Vilka huvudgrupper av ANCA-associerad vaskulit finns det?
* Granulomatos med polyangit (GPA)
* Mikroskopisk polyangit (MPA)
* eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA Churg-Strauss syndrom)
30
Vad kännetecknar GPA?
* kan drabba alla organsystem
* ffa ÖNH, lungor, njurar, nerver
* vanliga debutsymtom:
* nästäppa
* sinuit, blod snuva
* hosta, heshet
* hörselnedsättning
* allmän sjukdomskänsla
* led- och muskelvärk
* subfebrilitet, viktnedgång
* granulom ovanligt
* PR3-ANCA
31
Vad kännetecknar MPA?
* oftare äldre drabbas (median 70 år)
* oftare njurpåverkan
* kan vara symtomfattigare
* allmän sjukdomskänsla, ledvärk muskelvärk, feber
* njurar och lungor
* PNS och CNS
* ibladn "renal limited vasculitis" (urinfynd och krea)
* MPO-ANCA
32
Vilken typ av ANCA dominerar GPA resp MPA?
GPA: PR3-ak dominerar
MPA: MPO-ak dominerar
33
Vilka andra tillstånd kan ANCA förekomma vid?
* lungsjukdom
* virussjukdom som HIV, HCV
* cystisk fibros
* tarmsjukdomar
* endokardit, lepra, tb
* OBS! endokardit viktig diff-diagnos vid vaskulitmisstanke
34
Hur vanligt är det med njurengagemang vid GPA resp MPA?
GPA 70%
MPA 90-100%
35
Förklara de patologiska mekanismerna vid AAV-infiltration av inflammatoriska celler och nekrotisering av i huvudsak små kärl?
Priming av neutrofilen var ANCA finns. Primern gör att granulae dras till cellytan och neutrofilen aktiveras. Då kommer kroppen börja bilda autoantikroppar (ANCA) varå NETS och proteaser frisätts efter immunaktivering. Komplementaktivering och rekrytering av nya neutrofiler följer, vi får en stor inflammation.
36
Pauci-immune (ANCA) småkärlsvaskulit????
det här får du kolla upp
37
Diagnostik av ANCA-vaskulit
* S-krea högt, CRP högt, SR, el-fores
* hematuri, RBC-cylindrar, proteinuri
* ANCA-ak (IFL, ELISA)
38
Hur behandlas ANCA-vaskulit?
Introduktionsbehandling
* Prednisolon + Sendoxan (3-6 mån) --\> remission 90%
* Sendoxan iv vs po
* OBS! dosreducera för ålder och njurfunktion
* OBS! följ LPK
Remissionsbehandling
* lågkortison i kombination med
* Metotrexat/Azathioprim/Mykofenolat mofetil
* behandlingslängd ca 2 år
39
Vilka biverkningar är vanliga vid behandling av ANCA-vaskulit?
* infektioner stort problem
* mortalitet år 1: 48% infektioner (19% vaskulit)
* särskild riskfaktor låg GFR och låg LPK
* diabetes
* osteoporos
* katarakt
* infertilitet (cyklofosfamid)
* ökad risk för kardiovaskulära händelser
* malignitet (cyklofosfamid)
40
Hur stor är recidivrisken vid ANCA-vaskulit?
* 50-70% recidiverar inom 10 år
* högre risk om kvarstående ANCA-pos
* GPA med ÖNH recidiverar oftare
* liten grupp lågaktiv sjukdom - mer svårbehandlade
41
Vilka nya behandlingar har vi för AAV?
* Rituximab anti-CD20 ak - första terapi ist för cyklofosfamid
* numera allt vanligare som primärbehandling
* Mykofenolatmofetil - i vissa fall istället för cyklofosfamid?
* Plasmaferes (PEXIVAS) - nja, jo, kanske ibland...
* Komplementreceptorhämmare - istället för kortison?
42
Vad är Anti-basalmembranvaskulit?
* Anti-GBM nefrit, Goodpastures
* snabbt förlöpande glomerulonefrit
* alveolära blödningar
* antikroppar mot glomerulärt basalmembran
43
Symtom vid anti-GBM nefrit
* mikrosk hematuri utan symtom
* njurfunktion avtar
* sjukdomskänsla, muskelvärk, feber
* influensaliknande insjuknande
* snabbt avtagande njurfunktion, oliguri - anuri
* uremiska symtom
* vissa debuterar med lungsymtom, hosta och hemoptys, anemi, lungrtg - infiltrat
44
Hur behandlas anti-GBM nefrit?
* plasmaferes
* immunsuppression
* kortison
* cyklofosfamid
* dialys v.b.
* om \>500 krea och oliguri, svårt att rädda njurfunkt
45
Vad är SLE-nefrit och vad känntecknar det?
* immunkomplexsjukdom
* vanligast hos kvinnor
* kriteriediagnos, men kan debutera med övervägande njursymtom
* vanligast med tidig debut (\<5år)
* utredning: njurbiopsi, ANA/anti-DNA, komplement
* behandling: kortison/sendoxan/MMF
* rituximab (anti-CD20 ak) kan fungera vid svårbehandlade fall
K6 NJURE
flashcards
Decks in class (5)
# Cards
