1
Q
Sifilis DX
A
- Padrão ouro : Treponema em campo escuro
- Testes sorológicos
# Não treponemicos - Aparecem 4 semanas após1 - VDRL
- RPR
Treponemicos
- Hemaglutinação
- TPHa
- Imunofluorescência indireta ( FTA Abs, Elisa, Western- Blot
# TTO - Sifilis Recente ( Primária, secundária e latente recente < 1 anos) : Penicelina Benzatina IM 2400000 ui dose unica
- Sifilis tardia ( Terciária, latente tardia ou com duração ignorada)
- Penicelina Benzatina ( IM ) 2400000 UI por semana por 03 semanas
- Sempre tratar o parceiro
- Lembrar de pesquisar outras infecções sexualmente transmissiveis
Critérios de Cura
- VDRL 3,6,9,12 -> Os meses 3 e 9 servem apenas para descartar aumento da titulação)
- Deve ocorrer uma queda em duas diluições em até 6 meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia
- Gestantes devem acompanhar mensalmente teste não treponêmico
- O esperado é a diminuição de um titulo por mês
2
Q
Herpes Genital
A
- Dor, vesiculas agrupadas, evolução para úlceras rasas e dolorosas
# Dx - Clínico
TTO
- Aciclovir
- Valaciclovir
- Fanclicovir
- Evitar tratamento antiviral tópico
- Tratar parceiro
- Rastrear outras ISTs
Gestantes
- Tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação
- Risco de transmissão neonatal de mães com herpes genital e lesão ativa primária é alto
- Via de parto : Cesárea se lesões ativas
3
Q
Outras Ulceras
A
Donaovanose : Calymmatobacterium granulomatis, úlcera unica ou multipla, indolor em espelho, adenopatia rara
Cancro Mole : Haemophilus Ducreyi, ulcera unica ou multipla, bordas salientes e fundo sujo, adenopatia presente - Azitromicina
- Linfo Venéreo : Chlamydia Trachomatis, única ulcera, ulcera pequena ou papula, adenopatia presente
Obs : Toda ulcera que não tem como afastar sifilis deve ser feito penicelina
4
Q
Ca de mama
A
MS: MMG bienal 50-69a # FEBRASGO: Baixo risco: MMG anual 40-69 / Alto risco (mutacao/hiperplasia atipica): < 40a
- > Exame clinico anual >= 40a
- > MMG: unico exame que identifica calcificacoes pleomorficas / pode ser de rastreio ou DX!
BI-RADS 0: Inconclusivo
-> Compressao / USG / RM
BI-RADS 1: Sem alteracoes
-> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 2: Alteracoes benignas - 0% de chance de CA
- Cistos / Fibroadenomas / Lipomas
- Anecoicos, regulares, homogeneos, ovais, paralelos a pele, margens bem definidas, mais largo que alto, reforco acustico posterior; sombra lateral, calcificacoes grosseiras, silicone
- > Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 3: Alteracoes provavelmente benignas (1%)
- Nodulo hipoecoico regular, solido, ovoide / Calcificacoes puntiformes
- > Repetir 6/6m por 2a -> Se estabilizar volta ao rastreamento habitual
BI-RADS 4: Alteracoes suspeitas de malignidade (30%)
- Nodulo irregular, microcalcificacoes, margens nao circunscritas
- > BX
BI-RADS 5: Altamente sugestivas de malignidade (95%)
- Nodulo denso e espiculado / Microcalcificacoes pleomorficas agrupadas
- > BX
BI-RADS 6: Malignidade confirmada (100%)
- BX ja realizada ou QT pre-operatoria
- > Tratar cancer
5
Q
Biopsia em mama: opcoes
A
AMBULATORIAIS:
Não se usa PAAF : Só faz quando não tem nenhum outro método ou para diferenciar uma lesão cistica
- CORE BIOPSY (Puncao com agulha grossa):
- Mais barata e acessivel
- Pode ser guiada por US ou Estereotaxia
- Indicada em: nodulo solido, distorcao do parenquima, microcalcificacoes agrupadas
- MAMOTOMIA (Biopsia a vacuo):
- Mais cara e restrita / Complica mais
- Indicada em: maior fragmento
CIRURGICAS (padrao-ouro - quando ambulatoriais insatisfatorias):
- BX INCISIONAL: retira parte do tumor (lesoes maiores)
- BX EXCISIONAL: retira todo tumor (lesoes menores)
6
Q
Nodulo mamario: caracteristicas que sugerem malignidade ao exame fisico e conduta
A
- ADERIDO X (movel)
- IRREGULAR X (regular)
- PETREO X (fibroelastico)
- Descarga serossanguinolenta ou agua de rocha
- Retracao de pele/mamilar, invasao da pele/parede toracica
Investigacao: PAAF OU IMAGEM (US/MMG)
- > PAAF: Colorido e sem Lesao residual -> PAAF ja trata / US/MMG (sugestivo de benignidade)
- > PAAF: 2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nodulo solido -> US/MMG (sugestivo de malignidade - provavelmente + BX)
- > IMAGEM: Nodulo solido -> BX
- > IMAGEM: Cisto -> PAAF (tratar se sintomas)
7
Q
Ca de colo
A
- Rastreio a partir dos 25 anos - Anual nos primeiros 2 exames depois a cada 3 anos, interromper aos 64 anos após 2 negativos
- Histerectomizadas por lesões benignas ( Rastreamento não indicado desde que exames prévios normais)
- Imunodeprimidas -> Rastreamento de 6 em 6 meses no primeiro ano ou CD4 < 200
- Após, anual ( enquanto persistir o fator de imunossupressão)
Pesquisa de DNA- HPV e triagem citológica
- HPV negativo : Repetir em 5 anos
- HPV 16 ou 18 - Colposcopia
- HPV + : colposcopia
- Se negativo repetir após um ano
- Se + : colposcopia
8
Q
Displacia Cervical Rastreio
A
Quando suspeitar
- Sangramento vaginal aumentado
- Sinusorragia
- Corrimento vaginal
- Dor pélvica
- Compressão de ureteres ( Especialmente se invasão dos paramétrios)
- Insuficiência renal pós-renal
Colposcopia e alterações
LIE-BG (LSIL):
- < 25a: repetir em 3a
- > = 25a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
- Se apos 1 alterada, 1 normal: repetir em 6m e, caso normal novamente, repetir em 3a
ASC-US (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado):
- < 25a: repetir em 3a
- 25-29a: repetir em 1a
- > = 30a: repetir em 6m
- 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia
ASC-H: Colposcopia
AGC (AGUS): Colposcopia avaliando canal
LIE-AG (HSIL): Colposcopia
AOI: Colposcopia
-> Se parece cancer macroscopicamente: Colposcopia
# Sujestivos de malignidade # Teste de Shiller + : Joga lugol por conta da baixa quantidade de glicogênio devido a grande quantidade de replicação fica branco - Epitelio Aceto branco - Mosaico fino ou grosseiro - Pontilhado fino ou grosseiro - Iodo negativo - Vascularização atipica - Erosão ou ulceração
Se presença de áreas suspeitas
- Maiores + JEC visível = Ver e tratar
- Menores ou JEC não visualizada = Biópsia
9
Q
Colposcopia
A
Luvas / Orientar paciente / Preparar material e solucoes (higienizacao, acido acetico, lugol, algodoes) / Colposcopio
- Higienizar
- Luz branca
- Luz verde
- Acido acetico - areas de maior atividade proteica ficam acetobrancas
- Lugol - areas com menos glicogenio e maior atividade mitotica ficam mais claras (iodo negativo / Schiller positivo)
-> COLPOSCOPIA ANORMAL: iodo negativo, acetobrancas, VASOS ATIPICOS, pontilhados, mosaicos
# Colposcopia anormal + JEC visivel (ZT 1 ou 2) = See e Treat (EZT 1 ou 2) # Colposcopia anormal + JEC nao visivel (ZT 3) = BX + Avaliacao do canal -> LIE-AG = EZT 3
- > Gestantes: BX so se suspeita de invasao
- > SEE AND TREAT: ver e tratar as lesoes
Colposcopia insatisfatoria: nao visualizada JEC - Abrir especulo / Especulo endocervical / Estrogenio topico
Avaliacao do canal cervical (se indicacao): ESCOVADO; curetagem de canal; histeroscopia
10
Q
Lesoes intraepiteliais de colo de utero: TTO ( Displasia Cervical)
A
NIC = Neoplasia Intraepitelial Escamosa
Quando fazer EZT - Durante a colposcopia : Critétios : Achados anormais maiores, JEC Vísivil, Lesão restrita ao colo, Ausência de suspeita de invasão ( Vasos atipicos) ou doença glandular -> Se não preencher os critérios vai para a conização
- EZT1 (JEC totalmente visivel): < 1cm
- EZT2: < 1,5-2cm
- EZT3 (JEC nao visivel - CONIZACAO): 2-2,5cm
NIC I: Se persistir por 2 anos - Destruicao por CRIOTERAPIA ou CAF
NIC >= II: Exerese por CAF/CONIZACAO (EZT)
-> NIC II e III: CO 6/6m por 2 anos e, apos, anualmente
Adenocarcinoma in SITU -> Conização após confirmar que é um adenocarcinoma in SITU -> Realizar uma histerectomia simples -> Exceto nas pacientes com prole incompleta
Na gestação
- Chance de displasias e de evolução para neoplasia de colo idêntico a população normal
- Colposcopia : Não contraindicada na gestação
- Mesmas indicações de não gestantes
- Mas biópsia apenas se houver suspeita de invasão
- Caso contrário, repetir CO e colposcopia 90 dias após o parto
NIC I, II ou III
- Baixo risco de progressão na gravidez
- Conduta conservadora
- Repetir CO e colposcopia 90 dias após o parto para definir o tratamento
- Não há contraindicação de parto vaginal nas pacientes com NIC
Seguimento após o NIC por conização
- CO 6 em 6 meses por 02 anos
- Após : Rastreio trienal habitual
11
Q
Câncer invasivo de colo
A
FR : HPV 16- 18 70% de casos
- Inicio precoce de ativdade sexuais
- Tabagismo
- Multiplos parceiros
- Imunossupressão
- Uso de contraceptivos orais
Subtipos: Escamoso (epidermoide ou espinocelular) / Adenocarcinoma
# Estadiamento (clinico/endoscopico): - 0: in situ - CONIZACAO
- I (restrito ao colo):
IA1: < 3mm - HT 1 / CONE (se desejo de gestar)
IA2: 3-5mm - HT 2 + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
IB1: 5mm-2cm - Wertheim-Meigs (nao retira anexos)
IB2: 2-4cm - Wertheim-Meigs
IB3: >= 4cm - Wertheim-Meigs ou QT/RT
- II (invasivo a outras estruturas): IIA: dois tercos superiores da vagina - 1: =< 4cm - Wertheim-Meigs +/- RT ou QT/RT - 2: > 4cm - QT/RT IIB: parametrios - QT/RT
- III:
IIIA: terco inferior da vagina - QT/RT
IIIB: parede pelvica / hidronefrose (causa mais comum de obito - insuficiencia renal) - QT/RT
IIIC: linfonodo pelvico (1) ou para-aortico (2) - QT/RT - IV:
IVA: bexiga e reto - QT/RT
IVB: metastase a distancia - QT/RT - > Wertheim-Megs: histerectomia total + retirada de parametrios e uterossacros + retirada de terco superior da vagina + linfadenectomia pelvica
- > RT pos operatoria: risco intermediario de recidivas (estadiamento CX superior ao clinico) / QT nao
12
Q
Parto prematuro: FR; DX; Manejo
A
FR:
- PARTO PREMATURO ANTERIOR
- Fatores cervicais (IIC)
- Anemia / Desnutricao
- Infeccao
- Gemelaridade / Polidramnia / Miomatose
- Tabagismo
- Pielonefrite
- Intervalo gestacional curto < 12m
DX: 22-37s
- Zugaib: Contracoes regulares 5/5min + Dilatacao >= 1 + Esvaecimento cervical + Progressao
- Contracoes regulares (>=4 em 20min) + Dilatacao progressiva (>= 2cm ou 80% apagado)
- Teste da Fibronectina Fetal (alto VPN)
- US para medida do colo: apenas Alto risco (alto VPN: > 30mm exclui)
# Manejo: - Internacao + Avaliacao fetal + US + Rastreio infeccioso
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
> 34s: PARTO (melhor via) +/- Profilaxia GBS
24-34s: Avaliar:
— SULFATO DE MG: < 32s (neuroprotecao fetal) (Zugaib nao)
— TOCOLISE: nao realizar se CI ou RPMO
— CCs
— Profilaxia GBS
13
Q
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
A
ATB
-> PREVENCAO:
# PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (14-36s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo) - Não indicar repouso no leito aumento o risco de trombose
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
- Neuroprotecao fetal em 24-32s (prevencao de paralisia cerebral)
- Efeito imediato, porem deve ser realizado apenas em iminência de trabalho de parto
- Nao necessita de tocolise
- Nao repetir
- Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
- > CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
- > Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
- BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
- INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
- NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
- SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
- ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
- > Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
- > Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
- > CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
- > Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
- > Duracao de 7 dias (repetir apos)
- > Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
- Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
- Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
- Detalhe - Se paciente ja esta em trabalho de parto o corticoide nao esta indicado
- Triagem infecciosa ( Hemograma, urina 1, urocultura e cultura para estreptococo do grupo B) -> Não esperar resultado dos exames
- Penicelina cristalina 5.000.000U, EV ( dose ataque) + Penicelina cristalina 2.500.000U, EV, 4 em 4 horas ( Manutenção)
- Ampicilina 2g, EV ( dose de ataque) + Ampicilina 1g, EV, de 4 em 4h ( Manutenção)
14
Q
Pre-eclampsia: definicoes
A
PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s:
- PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
- Ou lesão de orgão alvo, mesmo sem proteinuria
- Não precisa ter proteinuria para ter pré eclampsia
- PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
- Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
15
Q
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
A
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
- Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
- Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
- Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
- Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
- Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
- US (oligodramnia): ILA < 5
- AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
- Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
- Internacao
- Rastreio infeccioso
- Avaliacao da vitalidade fetal
- Evitar TV
- > Parto prematuro: parto
- > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
- > SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
16
Q
Hipertensão na gestação
A
Conduta geral para síndromes hipertensivas
- Tratamento não farmacológico
- Dieta normal, sem restrição de sal, repouso e acompanhamento laboratoriao
# TTO farmacologico - Introdução de anti- hipertensivos sempre que PA > 150 e ou 100, níveis de PA > 140 e ou 90 ou pacientes sintomáticas
17
Q
Pre Eclampsia com sinais de gravidade
A
- Crise Hipertensiva : 160 e ou 110 confirmada em um intervalo de 15 minutos
- Sinais de iminência de eclâmpsia : Cefaleia, fotofobia, escotomas, náusea, vômitos, dor epigástrica ou em hipocôndrio direito
- Eclâmpsia : Convulsões tônico clônicas generalizadas
Conduta - SF
- Resolver a gestação se : Eclâmpsia, DPP, SD HELLP, EAP, alterações laboratoriais progressivas, alteração da vitalidade fetal
- Via de parto obstétrica ( a depender das condições maternas e fetais)
Profilaxia
- AAS para pacientes com fatores de risco
- Deve ser iniciado a partir das 12 semanas e suspende com 36 semanas
- Cálcio : Indicado em pacientes com fator de risco -> indicado 1g dia a partir de 12 semanas
18
Q
Sd hellp
A
- Hemólise, comprometimento hepático e consumo de plaquetas
- LDH > 600
- Plt < 100.000
- ASt e Alt 2x normal
- CR > 1,2
- BI > 1,2
- Oligúria : Diurese inferior a 500ml em 24 horas
- Dor torácica
- Edema aguda de pulmão
19
Q
DM gestacional: FR e DX
A
# FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP -> Pode ou nao persistir apos parto
-> DX - Primeira consulta (1 Tri):
- Glicemia de Jejum:
# >= 126: DM previo
# < 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s
# 92-125: DMG (dispensado TOTG)
- Glicemia aleatoria >= 200: DM previo
- HbA1c >= 6,5%: DM previo
- TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor): # Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126) # 1h >= 180 # 2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200)
-> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
20
Q
DM gestacional: manejo
A
Dieta fracionada + Atividade fisica + Controle glicemico 1-2s (Perfil glicemico)
-> Insulina se:
- Falha ao TTO conservador
- Pacientes que utilizavam insulina ou antidiabeticos orais antes da gestacao
# 1 Tri e Pos-parto: < dose / 2-3 Tri: > dose
- > META: Jejum: 95 / Pre-prandial: 100 / 1h: 140 / 2h: 120
- > Ate 30% alterada
Parto:
- Preferencialmente 38-39s
- Via obstetrica (exceto Macrossomia ou SFA)
- Durante parto: Insulina regular ou SG conforme dextro (70-140) / Suspender NPH
- DMG pos-parto: suspender insulina e instituir dieta normal / TOTG apos 6-12s
- DM1 pos-parto: retorna ou reduz
- DM2 pos-parto: pode usar hipoglicemiante
- > Hipoglicemia no 3 Tri sem alterar insulina e dieta: pensar em Insuficiencia Placentaria
- > Antidiabeticos orais: nao liberados (glibenclamida e metformina podem ser considerados)
21
Q
DM gestacional: FR e DX
A
# FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP -> Pode ou nao persistir apos parto
-> DX - Primeira consulta (1 Tri):
- Glicemia de Jejum:
# >= 126: DM previo
# < 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s
# 92-125: DMG (dispensado TOTG)
- Glicemia aleatoria >= 200: DM previo
- HbA1c >= 6,5%: DM previo
- TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor): # Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126) # 1h >= 180 # 2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200)
-> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
TTGO : Não realizar em pacientes pós bariatrica, deve ser feito novamente a glicemia de jejum em 24-28 semanas se normal no primeiro trimestre
Seguimento
- Lesões de órgãos alvo : Fundo de olho, ECG e ECO, função renal
- Avaliação fetal : USG morfológico e obstétrico, vitalidade fetal com dopplervelocimetria
- Controle glicêmico -> Mais que 07 pontos indicamos insulinoterapia : Fazemos todas dosagens manha,tarde e janta + 23 horas
- Hipoglicemiantes orais : Classe C
Momento de parto
- Normal : 39 semanas
- Macrossomia >4kg - Independente da IG - Resolução
- Feto GIG ( >p90 da IG) - Entre 38-39 semanas
- Feto PIG ( Alterado aumenta o NPH noturno
- Pré prandial < 100
- 1 hora pós prandial < 140 - Aumentar a regular
- 2 horas pós prandial < 120
- Se paciente está fazendo hipoglicemia de jejum diminuir a insulina da noite, para não fazer a hiperglicemia de rebote no café
- Se paciente está apenas controlando com dieta por manter por 40 semanas
Pós parto
- DM -> Usar mesma dose de insulina pré gestação ou voltar a tomar sua metformina
- DM gestacional - Suspende o tratamento para DM e faz teste de TTOG 75g no fim do puerpério
22
Q
Diferença das complicações entre DMG x DM pré gestacional
A
- DMG : Macrossomia, Polidrâmnio, distócia de ombro, Tocotraumatismos
- DM Pré gestacional : Restrição de crescimento fetal, oligoâmnio, abortamento ( Hiperglicemia, periconcepcional)
- Malformações congênitas : Síndrome regressão causal : A mais caracteristica
- Malformações cardiácas : Mais comum
- Malformações renais
- Malformações SNC
23
Q
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
A
Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
- > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
- > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
- > Colaterais: Dismenorreia / SUA
- > Nao e anovulatorio
- > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > CONTRAINDICACOES:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
- 3: 48h a 4s apos parto
- 2: dismenorreia grave
- Apos a introdução nao necessita de associacao de metodo anticoncepcional, diferente do ACO que deve ser feito uso de barreira por pelo menos um mês
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)
24
Q
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
A
# VASECTOMIA: - > 25 anos OU >= 2 filhos
LAQUEADURA TUBARIA:
- > 25 anos OU >= 2 filhos
- Consentimento do parceiro (se sociedade conjugal)
- Fora do parto, abortamento e 42d pos-parto
- Durante cesarea se: risco para mae em proxima gestacao, risco do futuro concepto ou cesarianas sucessivas (relatorio assinado por 2 medicos, consentimento da paciente)
- Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
- > 60d entre vontade e CX
- Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
25
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
- > Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria
- > Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH
- > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes
- > Amenorreia: atrofia endometrial
- > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA
- > CI:
- 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV, migranea com auream DM com nefropatia, retinopatia ou neuropatia grave
- 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista
ACO:
- > Esquecimento:
- 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente
- 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente
- -- Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim
- -- Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDERMICO
INJETAVEL MENSAL
26
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula:
-> Altera muco cervical e atrofia endometrio
-> NAO gera anovulacao - baixa eficiencia
-> Ideal: amamentacao após 06 semanas pós parto ou perimenopausa
-> Cuidado com esquecimento
-> Não usar quando paciente estiver em uso de anticonvulsivante ( Pode usar lamotrigina ou valproato pode ser usado)
# Efeitos colaterais : Sangramento irregular
Pilula de progesterona isolada (Desogestrel):
- > ANOVULACAO
- > Cuidado com esquecimento
Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona):
- > Ate 9m para retorno da fertilidade
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO-> Necessita de anticoncepção adicional durante 07 dias se a mulher iniciar o método após os primeiros 5 dias de menstruação
- - Retencao hidrica + Ganho de peso
- - Diminuicao da densidade mineral ossea
- CI : Gravidez, Ca de mama, adolescentes : Não é considerado método de primeira escolha uma vez que promova perda de massa óssea
- Benificio principal : amenorreia em 47 a 70% das usuárias
Implante Subdermico:
- > Melhor Pearl
- > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
- > Contraindicacoes:
- 4: CA de mama atual
- 3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes
- 2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3)
- > Antiandrogenicos: Ciproterona > Drosperidona >>>>> Desogestrel, Medroxiprogesterona
- > Trombogenicos: Desogestrel >>>>>>> Levonogestrel -
EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h)
- Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio
- Pode aumentar o risco de gravidez tubaria
SIU:
- > Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida
- > Duracao: 5a
- > Anovulacao em 25-50% dos casos
- > Melhora dismenorreia
- > Aumenta o risco de ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > Contraindicacoes:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual
- 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura
- 1: dismenorreia grave
27
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu: ( Não precisa de exames adicionais, apenas descartar gravidez)
- > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
- > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
- > Colaterais: Dismenorreia / SUA
- > Nao e anovulatorio
- > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
- > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
- > CONTRAINDICACOES:
- 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade, aborto séptico, hemorragia vaginal inexplicada
- 3: 48h a 4s apos parto
- 2: dismenorreia grave
- DIU de cobre mesmo mal posicionado acima do orificio interno já está funcionando adequadamente
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)
28
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via
DOPPLER DE ARTERIA UTERINA:
- Avalia circulacao materna
- Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia
-> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL:
DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL:
- Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia)
- Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico)
- ALTERADA: Alta resistencia
## Pulsacao alta
## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa
## Relacao S/D alta
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia)
- Normal: Alta resistencia (baixo fluxo)
- ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim)
## Pulsacao baixa
## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia)
DOPPLER DE DUCTO VENOSO:
- Se doppler AU alterado em < 34s
- Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso)
- Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial
- ALTERADA: onda A ausente ou reversa
Manejo:
-> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA
-> Diastole 0: 32-34s
-> Centralizacao: 34-37s
-> Sulfato de Mg em < 32s
-> Avaliar CCs em < 34s
-> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC)
## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
Percentil normal
- < p5 e < p95
- Se todos parametros normais deve ser avaliar a relação cerebro placentária -> Razão entra a IP a.uterina pela Ip a. placentária > 1 = Centralização
RN abaixo do percentil 10, com Doppler de AU normais deve ser feito, a cerebral media para realizar a relação entre ambas, pois mesmo com a AU normal pode estar alterado na relação > 1
- Categoria I : Todos os valores vão estar abaixo do percentil 10, porem a relação CC/ C abdominal vai estar de acordo com a idade gestacional -> Começo da gestacao
- Categoria II : O mais afestado e a CA, quando realizar a CC/CA vai estar em um valor abaixo para a idade gestacional
29
Sofrimento Fetal Agudo: causas e parametros
```
# Causas:
- Hipotensao materna; Hiperssistolia
```
- Taquissistolia; Hipertonia uterina
- Cordao (nos, prolapsos, circulares)
- Oligodramnio (amniorrexe; insuficiencia placentaria)
Movimentacao fetal:
- Normal: 5-10/h
- Anormal: sono, droga, hipoxia
- Teste da Buzina: positivo se aumento de BCF em 15 ou Movimentos
Microanalise de sangue (fetal):
- Ja foi padrao-ouro (hoje em desuso)
- Alterado: pH < 7,2 (dilatacao) OU pH < 7,15 (expulsivo)
Ausculta cardiaca:
- > Intermitente:
- Baixo Risco: 30/30min dilatacao / 15/15min expulsivo
- Alto Risco: 15/15m dilatacao / 5/5m expulsivo
- > Continua (Cardiotocografia):
- Avalia BCF / Contracao uterina / Movimentacao fetal
- Alto risco: pre-natal
- Baixo risco: nao e rotina
Perfil Biofisico Fetal
30
CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via
DOPPLER DE ARTERIA UTERINA:
- Avalia circulacao materna
- Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia
-> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL:
DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL: ( se alteração aqui avaliar ACM)
- Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia)
- Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico)
- ALTERADA: Alta resistencia
## Pulsacao alta
## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa
## Relacao S/D alta
DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia)
- Normal: Alta resistencia (baixo fluxo)
- ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim)
## Pulsacao baixa
## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia)
DOPPLER DE DUCTO VENOSO: Ultimo a ser avaliao se alterado indica maior gravidade
- Se doppler AU alterado em < 34s
- Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso)
- Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial
- ALTERADA: onda A ausente ou reversa
- Se aumento da pressão das cameras cardiacas diminui o fluxo sanguineo do ducto venoso
- Se > 1,5 a altas chances de o feto estar em acidose
Manejo:
-> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA
-> Diastole 0: 32-34s
-> Centralizacao: 34-37s
-> Sulfato de Mg em < 32s
-> Avaliar CCs em < 34s
-> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC)
## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
31
Perfil Biofisico Fetal
- > Avalia alteracoes agudas e cronicas (ILA)
- > Pode ser realizado a partir de 26s
-> Indicado em AR e para complementar CTG
Perfil Biofisico Fetal (0 ou 2):
- CTG (BCF) (primeiro a se alterar no SFA e ultimo a se alterar no SFC)
- > US:
- Movimentos respiratorios (segundo)
- Movimentos fetais (terceiro)
- Tonus fetal (quarto)
- Volume LA (so altera em SFC)
>= 8: Bem-estar fetal
- > 8/10 (oligodramnia): Parto em >= 37s ou PBF 2x semana
- > 6/10 com ILA normal: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg -> Baixo risco de asfixia cronica,possivel asfixia aguda -> Repetir o exame em 6 horas, resolução se PBF de repetição < 6
- > -> 6/10 com ILA baixo: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg -> Baixo risco de asfixia aguda,possivel asfixia cronica -> Interrupção de acordo com viabilidade dopplervelocimetria
- > Se perfil 4,2 ou 0 a 10 -> Provavel asfixia aguda, ou cronica se ILA < ou = 5 -> Interrupção na viabilidade fetal
- ILA normal 8-18, porém só vai perder ponto se for menor ou igual a 5 ( Apenas oligoamnio perde ponto)
32
CIUR: DX e confirmacao
1: IG correta (US 6-12s)
```
2: Rastreio:
# FR
```
Avaliacao do ganho ponderal materno e fetal: curva IMC/IG
Altura uterina:
- 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical
- Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s
- AU 3cm < IG sugere CIUR
- Curva AU p10-p90: normal
## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior)
## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao menor), oligodramnia
3: USG obstetrico (se rastreio positivo ou pacientes de alto risco):
###### PESO < P10 PARA IG (28s: >= 1kg)
- Indicador mais sensivel: CA (adiposo; figado)
- Outros: CC; CA; DBP; CC/CA
- CC/CA: determina o tipo de CIUR (> 1: Assimetrica)
4: Confirmacao: apos o parto (clinica)
- > Realizar biometria fetal (US) a cada 2s
- > A termo: parto
33
Alteração dos exames USG no feto
-IP aa. umbilical aumentado isolado -> Hipoxia rara -> Vigilância semanal
- IP. AA. Cerebral média reduzida -> Hipoxemia provável -> Vigilância 2x na semana
- Fluxo diastólico ausente, reversão a aa. umbilical -> Hipoxia comum -> < 34 semanas vigilancia diaria
- IP ducto venoso alterado -> Comprometimento fetal < 32s -> Individualizado
- Ducto Venoso >1,5 parto imediato
Entre 1 - 1,5 podemos fazer cc
Se paciente > 32 semanas já indicamos parto
34
Gestantes de alto risco e Cardiotocografia
- Devem fazer cadiotoco durante o trabalho de parto de 4 em 4 horas
- - Avaliação de bcf e contração uterinas, avaliação indireta do bem estar fetal
35
Sofrimento Fetal Agudo: causas e parametros
```
# Causas:
- Hipotensao materna; Hiperssistolia
```
- Taquissistolia; Hipertonia uterina
- Cordao (nos, prolapsos, circulares)
- Oligodramnio (amniorrexe; insuficiencia placentaria)
Movimentacao fetal:
- Normal: 5-10/h
- Anormal: sono, droga, hipoxia
- Teste da Buzina: positivo se aumento de BCF em 15 ou Movimentos
Microanalise de sangue (fetal):
- Ja foi padrao-ouro (hoje em desuso)
- Alterado: pH < 7,2 (dilatacao) OU pH < 7,15 (expulsivo)
Ausculta cardiaca:
- > Intermitente:
- Baixo Risco: 30/30min dilatacao / 15/15min expulsivo
- Alto Risco: 15/15m dilatacao / 5/5m expulsivo
- > Continua (Cardiotocografia):
- Avalia BCF / Contracao uterina / Movimentacao fetal
- Alto risco: pre-natal
- Baixo risco: nao e rotina
Perfil Biofisico Fetal
36
Cardiotocografia: classificacao e manejo
CATEGORIA I:
- Linha de base 110 - 160 bpm
- Para considerar desaceleração deve ter uma queda no minimo de 15
- Variabilidade normal (6 - 25 bpm)
- Ausencia de DIP 2 e 3
- DIP 1 e Aceleracoes PODEM estar presentes
- > Conduta (tambem se inclui DIP 3 com boa variabilidade): Acompanhar trabalho de parto de acordo com periodo
CATEGORIA II:
- Nao se enquadra nas outras categorias
- > Se aceleracao presente: avaliacao continua e possivel parto
CATEGORIA III:
- Ausencia de variabilidade +
DIP 2 recorentes OU DIP 3 recorrentes OU Bradicardia
- Padrao sinusoidal
- > Conduta II e III - REANIMACAO INTRAUTERINA:
- Monitorizacao
- O2 / DLE / Analgesia
- Corrigir Hipotensao (RL)
- Suspender agravantes (Ocitocina) / Realizar Tocolise
- Parto pela via mais rapida
- > Se compressao do cordao: Amnioinfusao
- > Se prolapso do cordao: Posicao de prece maometana + Levantar apresentacao + Compressas umidas com SF + Parto (NAO TENTAR REINTRODUZIR CORDAO) + Cesarea tardia
Pacientes com desacelarações adequadas paracendo DIP I, porem sem variabilidade devemos pensar em desacelerações variáveis- Pensando em um possível risco de sofrimento fetal
37
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
- FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
- > Pode ser duplo
- CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
- > HEMORRAGICO: Heterogeneo
- TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
38
Tumor de Ovario: suspeicao de malignidade e Indicacoes de CX em mulheres pos-menopausa
Supeicao de malignidade:
Solida
```
US doppler com baixa resistencia
Septada (septos espessos)
Papilas
Espessamento da parede
Irregular
Tamanho > 8cm
Antes da menarca ou apos menopausa
Bilateral
Ascite
```
Indicacao de CX na pos-menopausa (Salpingooforectomia bilateral):
- Tamanho > 5cm
- Sintomas
- CA-125 > 35
- Ascite ou sinal clinico suspeito
Lembrar que nao se pode fazer Biopsia no tumor de ovário
39
Prolapso Vaginal Anterior
| Prolapso Vaginal Posterior
```
# PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR:
- Cistocele / Uretrocele
```
- > TTO:
- Colporrafia (Colpoperineoplastia) Anterior: correcao da fascia pubovesicouterina
PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR:
- Retocele / Enterocele
- > TTO:
- Colporrafia (Colpoperineoplastia) Posterior: sutura da fascia retovaginal
40
Incontinencia Urinaria por Esforco (Estresse)
- Perda involuntaria de urina com aumento da pressao (exercicios, tosse, espirro)
- Tipo mais frequente
- FR: multiparas, traumas, CX, hipoestrogenismo
- URD: Cistometria - Pressao intravesical excede pressao maxima de fechamento uretral na ausencia de contracoes do detrusor
- > DEFEITO ESFINCTERIANO:
- URD: Pressao de perda < 60 cmH2O
- > HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL:
- URD: Pressao de perda > 90 cmH2O
TTO:
- Perda de peso e mudanca de habitos / Fisioterapia (Kegel) / Eletroestimulacao / Pessarios
- SLING:
- - TVT: escolha se Cistocele associada
- - TOT: menos lesao de bexiga
- Colpossuspensao Retropubica (Burch / Marshall): antigamente para Hipermobilidade
- Duloxetina (ISRS): risco de suicidio
- Alfa-adrenergicos: risco de AVE
41
Incontinencia Urinaria de Urgencia (Bexiga Hiperativa)
- Perda involuntaria de urina acompanhada de urgencia, polaciuria, nocturia
- FR: EM, AVC, Alzheimer, Mielomeningocele, Lesoes medulares, Hernia de disco
- URD: Contracoes nao inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora)
TTO:
- Perda de peso, cessar fumo e cafeina / Fisioterapia
- ANTICOLINERGICOS (nao usar em glaucoma de angulo fechado, arritmias, gestacao, lactacao): Tolterodina / Oxibutinina / Darifenacina
- BETA-3-ADRENERGICOS (CI a anticolinergicos): Mirabegrona
- Imipramina (Triciclico): segunda linha
- Toxina botulinica
- CX: Cistectomia com derivacao
42
Cervicites: agentes, clinica, tratamento
- Agentes: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-) / Chlamydia trachomatis (bacilo gram-)
- Clinica: secrecao amarelada/mucopurulenta do colo, colo hiperemiado, friavel, purulento, sinusorragia, dispareunia, febre
- TTO: Ceftriaxona 500mg IM DU + Azitromicina 1g VO DU (Doxiciclina 100mg VO 12/12h 7d: opcao a Azitro em nao gestantes)
- > Uretrites:
- Disuria, corrimento uretral
- TTO: Azitromicina 1g VO + Ceftriaxona 500mg IM DU
Herpes: vesiculas no colo / sangramento uterino
43
Donovanose (Granuloma venereo): agente, PI, clinica, tratamento
```
# Agente: Calymmatobacteruim granulomatis (Klebsiella granulomatis)
# PI: 50d
```
```
# Clinica: ulcera unica ou multiplas, vegetantes, indolores, cronicas, friaveis, sem adenite
- Esfregaco: Corpusculos de Donovan
```
TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d / Azitromicina 1g/s por 3s
44
CA de Mama: Tipos Histologicos e Disseminacao
DUCTAL IN SITU
DUCTAL INFILTRANTE: invasor mais comum
LOBULAR IN SITU:
- Risco para ductal ou lobular infiltrante
- TTO: BX Excisional + Acompanhamento + TAMOXIFENO / Mastectomia radical bilateral profilatica (eventualmente)
```
# LOBULAR INFILTRANTE:
- Bilateral e multicentrico / Raro calcificar
```
CA INFLAMATORIO:
- Localmente avancado / Metastase precoce
- Simula linfedema e inflamacao
DOENCA DE PAGET:
- Destruicao da papila - rash ECZEMATOSO unilateral, sem prurido, crescimento centrifugo (diferenciar de eczema pois nao responde aos CCs)
- Pode ser acompanhado de descarga serosa ou sanguinolenta
- Evolucao lenta
->> Disseminacao: Linfonodos axilares / Ossos / Pulmoes / Figado
45
CA de Mama: TTO
```
# Conservadora: SEGMENTECTOMIA / QUADRANTECTOMIA (retira mais pele):
- Tumor unico <= 2cm (T1)
```
- Infiltracao <= 20% da mama
- > RT adjuvante SEMPRE indicada
- > CI: Doenca multicentrica; Relacao desfavoravel; Impossibilidade de RT adjuvante (gestacao, lupus, esclerodermia)
MASTECTOMIA RADICAL: CI a CX conservadora
ESVAZIAMENTO AXILAR:
- Pesquisa (Linfonodo Sentinela) SE: Invasivo (Se ganglio palpavel - nao fazer)
- Linfonodo sentinela OU Esvaziamento axilar classico
- Complicacao do esvaziamento: Escapula alada (Lesao do Nervo Toracico Longo - musculo serratil anterior)
RT neo/adjuvante:
- Toda CX conservadora
- Tumor > 4cm
- >= 4 Linfonodos acometidos
QT neo/adjuvante (Antraciclina):
- CX conservadora
- >= T3
- Triplo negativo / HER2+
- Linfonodo positivo (N >=1)
- Metastase
HORMONIOTERAPIA: RE/RP+
TRASTUZUMABE: HER2+
46
Amenorreia Secundaria: algoritmo
-> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos
```
# Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia
# I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo
```
1) B-HCG (Gravidez)
2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma)
- > Normais: Prosseguir
3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d:
- Observar 7d:
- > Sangrou: Anovulacao (SOP)
- > Nao sangrou: Prosseguir
4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia):
- Observar 7d:
- > Sangrou: Prosseguir
- > Nao sangrou: Uterovaginal
- Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia
- Agenesia de endometrio
- Criptomenorreia (obstrucao)
- Himen imperfurado - Himenotomia
- Tb genital
5) FSH (Diferencia central de ovariano):
- > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico:
- FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas)
- Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH
- > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo)
6) Teste do GnRH (se FSH baixo):
- > LH e FSH elevados: Hipotalamo:
- Craniofaringioma
- Sindrome de Kallman
- Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses
- > LH e FSH nao elevam: Hipofise:
- Adenoma
- Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
47
Amenorreia Primaria: algoritmo
```
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios
# Desenvolvimento dos caracteres sexuais : Indica que a paciente teve função ovariano em algum momento ( Estrogênio)
# FSH elevado = Insuficiencia ovariana
# Dimunuido ou normal = Hipogonadismo hipogonadotrofico
#
```
EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado...
CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ?
-> NAO:
## FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo:
- Turner
- Disgenesia Gonadal Pura
- Sindrome de Swyer (testiculos em fita)
- Deficinecia de 5-a-redutase
- HAC
## FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo:
--- Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores)
--- Negativo: Hipofise (tumores / atraso)
- > SIM:
- Avaliacao Uterovaginal:
- Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado
- Normal: = Amenorreia secundaria
48
Verrugas Genitais (HPV) - Condiloma Acuminado: TTO e Vacina
Agente: HPV 6 e 11
TTO:
- Podofilina / Imiquimod / 5-fluoracil (NAO usar na gestacao)
- Acido Tricloroacetico / Crioablacao / Ablacao a laser / Eletrocauterizacao / Excisao (gestacao)
Vacina Quadrivalente (infectados tambem tomam):
- > HPV 6, 11, 16, 18
- Ate 45a / 2 (0-6m) ou 3 doses (0-2-6)
- F: 9-14a
- H: 11-14a
- HIV: 9-26a 3d (0-2-6)
- Nao realizar durante gestacao
49
ITU na gestacao: fatores de risco, agente principal, manejo
Fatores de risco: estase urinaria pela acao miorrelaxante da progesterona, compressao mecanica do utero sobre ureteres, imunidade celular diminuida
Agente: E. coli
Bacteriuria assintomatica (>= 100.000 UFC e assintomaticas) OU Cistite (sintomas - nao esperar cultura para tratar) 3-7d:
- > Amoxicilina / Nitrofurantoina / Fosfomicina 1d / Ampicilina
- > URC de controle apos 1s
- > Nao usar: Doxiciclina, Quinolonas, Sulfas (1 Tri)
- > ATB profilatico se >= 2 episodios
```
# Pielonefrite (mais comum a direita):
-> Internacao + ATB parenteral (Ceftriaxone 2g EV 1x) (apos 48-72h, alta com Ceftriaxone IM ou Cefuroxima VO + URC de controle + ATB profilatico)
```
-> PS: Trata-se bacteriuria assintomatica em pacientes nao gestantes que passarao por processo invasivo em vias urinarias
50
Ganho ponderal em gestantes
- IMC < 18,5 -> Ganho de 12,5-18
- IMC adequado 18,5 - < 24,9 -> Ganho de peso 11,5-16
- Sobre peso - 7 - 11,5
- Obesidade - > 5-9
51
Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoes
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
```
# FR:
DPP previo (MAIS IMPORTANTE)
Trauma
Anos > 35
Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa
Drogas (cocaina; alcool; tabagismo)
Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO)
Pressao alta (PRINCIPAL)
```
Complicacoes:
- SFA
- Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares)
- Hipovolemia
- Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia)
- CIVD (tromboplastina na circulacao materna)# Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
52
Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
```
# DX:
- Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar
```
- Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas)
- Hipertonia (Tetania)
- Sofrimento fetal agudo
- Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia)
- > Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa
- > Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario)
- > Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio
Conduta:
- Internacao / Monitorizacao / Exames
- Ressuscitacao
- Avaliar RH
- Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto
- > Feto vivo:
- Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea)
- Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao
- > Feto morto:
- Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea
- Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
53
HIV: cuidados gestacionais
GESTANTE:
- Esquema: TDF + 3TC + RAL (preferencia a partir de 14s)
-- 2020:
<= 12s sem TARV previa: TDF + 3TC + EFZ (ATV/r se mutacao para ITRV ou genotipagem indisponivel)
> 12s: TDF + 3TC + DTG (nao usar se Carbamazepina - usar EFV, ATV/r, RAL se 3 Tri)
- Se <= 12s em uso de TARV: manter (considerar evitar DTG em <= 12s)
- Parto - Avaliar CV com 34s:
- > CV < 1.000: indicacao obstetrica (vaginal) + AZT (exceto se CV indetectavel + TARV)
- > CV >= 1.000 OU Desconhecida OU Sem profilaxia durante gestacao: cesarea eletiva (fora de trabalho de parto + bolsa integra) + AZT
- > AZT: EV 3h antes do parto (ou cesarea) ate clampeamento do cordao: 2mg/kg ataque + 1mg/kg manutencao
- Pos-parto: continua TARV e aleitamento contraindicado (enfaixar mamas e inibir com Cabergolina 1mg DU) / usar formulas
- > RPMO antes de 34s - conduta obstetrica e maturacao / iniciar AZT apenas durante parto
- > Sempre evitar procedimentos invasivos
54
Partograma: distocias
```
# FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional):
-> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta
```
Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
```
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO:
-> Dilatacao mantida apos 2h
## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
```
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
- > Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
- DCP absoluta - Cesarea
- DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
- > Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
- Taquissistolia / Hiperssistolia
- Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
- Principalmente multiparas
55
Ciclo Menstrual normal
- Tempo
- Normal 24-38 dias
- Frequente < 24 dias
- Prolongado > 38 dias
- Duração
- Normal < 8 dias
- Prolongada > 8 dias
- Regular : < 7-9 dias
- Irregular > 8-10 dias
56
CA de ovario: conduta e estadiamento
- LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
- > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
- > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
```
# IA: Apenas um ovario ou tuba
# IB: Bilateral
# IC: Capsula rota ou Citologia positiva
# II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes
# III: Alem da pelve OU Linfonodos
# IV: Metastases
```
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
- > Disseminacao transcelomica
- > Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
57
POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
- Aa: -3
- Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
- Ap: -3
- Bp: -3
```
# Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe):
- C: -8
```
```
# Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas):
- D: -10
```
```
# Hiato Genital:
- HG: 2
```
```
# Corpo Perineal:
- CP: 3
```
```
# Comprimento Vaginal Total:
- CVT +/- 10
```
- > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
- > Tamanho do colo = D - C
```
-> Classificacao:
I: < -1
II: -1 a +1 (alem do himen)
III: +1 < X < CVT -2
IV: > CVT -2 (total)
```
4
131
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
58
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
```
# FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG)
- Multiparas: 14h
```
- Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
- > 1: PERIODO DE DILATACAO
- > 2: PERIODO EXPULSIVO
- > 3: SECUNDAMENTO
- > 4: PERIODO DE GREENBERG
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
- > Permitida ingestao de liquidos claros
- > Deambulacao livre
- > NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
- > Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
- > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
- > Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
59
Incontinencia Urinaria em mulheres: fisiologia e avaliacao inicial
- > Alfa-adrenergico (colo e uretra): contrai esfincter
- > Beta-adrenergico (corpo): relaxa detrusor
-> Muscarinico (M2 / M3): contrai detrusor
- > EAS + Urinocultura (antes de qualquer procedimento invasivo): avaliar ITU, DM, CA de bexiga
- > Mobilidade do colo: Cotonete / USG
- > Urodinamica: padrao-ouro
- Indicacoes: IUE sem perda, IU mista, refrataria, antes de CX, prolapsos anteriores, neuropatias, traumas
- - Fluxometria: fluxo maximo, volume
- - Cistometria (fase de enchimento): nao pode haver atividade do detrusor, perda de urina, dor
- - Estudo miccional
60
Assoalho pelvico
```
------ Aparelho de Sustentacao ------
## DIAFRAGMA PELVICO:
```
-> Musculo Isquiococcigeo (Coccigeo)
```
-> Musculo Levantador do Anus:
# Musculo Pubococcigeo (Pubovisceral):
- Pubovaginal
- Puboperineal
- Puboanal
# Musculo Puborretal
# Musculo Ileococcigeo
```
DIAFRAGMA UROGENITAL:
- > Transverso Profundo
- > Transverso Superficial
- > Bulboesponjosos (Bulbocavernosos)
- > Isquiocavernosos
- > Esfincter Anal
- > Esfincter Uretral Externo
FASCIA ENDOPELVICA
```
------ Aparelho de Suspensao ------
# Ligamentos Anteriores (pubovesicouterinos)
# Ligamentos Laterais (parametrios laterais)
# Ligamentos Posteriores (uterossacros)
```
61
Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo
| Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem
Classificacao:
- Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador)
- Increta: Invade miometrio (histerectomia)
- Percreta: Invade serosa (histerectomia)
DX:
- > Suspeita:
- Pre-Natal: USG +/- RM
- Placenta previa + Cesarea anterior
- > Definitivo:
- Dificuldade de extracao + Histopatologia
- Secundamento: ate 30min (maximo 60min)
- > Conduta:
- Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt
- Evitar tracao excessiva
- Considerar curetagem
- > Inversao Uterina Aguda:
- Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
62
PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
```
# Definicao: Ate 1h apos secundamento
# Hemostasia:
```
- MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard)
- TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino
- INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa)
- CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard)
- > Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas
- > Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L)
63
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
```
# Definicao: descolamento e expulsao da placenta
# Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal
```
Mecanismos de saida:
- BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo
- DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria
- Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou)
Conduta:
- > 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior)
- > Massagem uterina
- > Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min
- > Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento
- > Manobra de BRANDT: tracao controlada
- > Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao
- > Revisar canal de parto
USP RP
flashcards
Decks in class (5)
# Cards
