HDA

Question 1

Definición HDA

Answer 1

Pérdida sanguínea que se produce en el tubo digestivo, proximal al ángulo duodeno yeyunal (ángulo de Treitz –> corresponde al ligamento suspensorio del duodeno).

Se incluyen sangrados en el esófago, estomago y duodeno

Question 2

Epidemiologia HDA

Answer 2

• HDA mas frecuente que HDB
• Mas prevalente en hombres y edades avanzadas
• Mortalidad hasta 10%
  **Factores que influyen en la mortalidad –> etiologia, comorbilidades, edad, volumen perdido, ubicación de la lesion

Question 3

Como se pueden clasificar las HDA?

Answer 3

1. Segun el volumen perdido –> menos usada porque es muy difícil de cuantificar
2. Segun la causa –> clasificación mas usada

Question 4

Clasificación de las HDA segun el volumen perdido

Answer 4

Masiva –> más de 2000 ml
Grave –> entre 2000 y 1500 ml
Moderada –> entre 1500 y 750 ml
Leve –> hasta 750 ml

Question 5

Clasificación de las HDA segun la causa

Answer 5

1. Variceales
2. No variceales

Question 6

Son mas frecuentes las HDA variceales o las no variceales?

Answer 6

Las no variceales –> 80% de las HDA

Question 7

Por qué ocurren las HDA variceales?

Answer 7

• Sangrado de varices esofágicas a consecuencia de la hipertensión portal (sobre 8-10 mmHg)

Question 8

Cuales son predicadores de HDA variceal?

Answer 8

• Tamaño de las varices sobre 5 mm
• Mayor gravedad de disfunción hepática
• Presencia de manchas rojas de Wale

Question 9

Cual es la ubicación mas comun de sangrado variceal?

Answer 9

La union gastroesofágica, debido a que las varices son mas superficiales y tienen la pared mas delgada

Question 10

Causas de HDA de causa no variceal

Answer 10

• UP gastroduodenal
• Erosiones de la mucosa gastroduodenal
• Sd de Mallory Weiss
• Lesion de Dieulafoy –> corresponde al sangrado producto de una arteria con morfología alterada
• Esofagitis –> ej: esofagitis erosiva x ERGE
• Lesiones vasculares –> angiodisplasia y ectasia vascular antral
• Neoplasias

**Ectasia vascular antral –> aparicion de vénulas dilatadas que forman estrías lineales de color rojo que convergen longitudinalmente en el antro, formando una imagen de estomago en sandia

Question 11

Cual es la causa mas frecuente de HDA no variceal?

Answer 11

Ulcera peptica gastroduodenal

Question 12

Cuales son causas menos frecuentes de HDA?

Answer 12

• Hemobilia
• Fístula aortoentérica
• Hemosuccus pancreáticus
• Ulcera de Cameron

Question 13

Manifestaciones clinicas de la HDA

Answer 13

• Hematemesis
• Melena
• Hematoquezia
• Anemia por sangrado oculto
• Trastornos en la hemodinamia –> shock hipovolemico segun el volumen perdido

Question 14

Pasos del estudio diagnostico de las HDA

Answer 14

1. Antecedentes y anamnesis
2. Examen fisico
3. Características del sangrado actual
4. Exámenes complementarios (lab)
5. EDA

Question 15

En cuanto al diagnostico, que antecedentes son importantes indagar en la anamnesis?

Answer 15

• DHC
• OH cronico, TBQ, drogas, consumo de cafe
• UP, gastroduodenitis, esofagitis, ERGE
• Uso de medicamentos –> AINES, ASA, ISRS, anticoagulantes, compuestos ferrosos, bismuto
• Alimentos recientes consumidos
• Crisis de abundantes vomitos recientes
• Tumores en el tracto digestivo alto
• Aneurisma en aorta abdominal, estenosis aortica, HTA
• Intervenciones quirúrgicas o endoscopicas recientes
• ERC, cardiopatia isquemia, angiodisplasia, telangectasias
• HDA anterior
• Caracteristicas del sangrado actual, sintomas y manifestaciones de hipovolemia

Question 16

En cuanto al diagnostico, que elementos son importantes de buscar en el examen físico?

Answer 16

• EF general –> signos de hipovolemia o hipoperfusion
• Buscar estigmas de DHC
• Tacto rectal

Question 17

Estigmas de DHC al examen físico

Answer 17

• Eritema palmar
• Ictericia
• Telangectasias
• Dedos en palillo de tambor
• Contractura de Dupuytren
• Atrofia testicular
• Circulacion colateral en abdomen
• Ascitis
• Cabeza de medusa
• Lesiones por prurito
• Hepatoesplenomegalia
• Equimosis y hematomas

Question 18

En cuanto al diagnostico, que características del sangrado actual son importantes de consignar?

Answer 18

• Tipo de sangre
• Por donde sangra
• Estimacion del volumen perdido
• Descartar hemoptisis, epistaxis y HDB
• Sintomas acompañantes
• Compromiso hemodinámico - shock

Question 19

En cuanto al diagnostico

Answer 19

• Hemoglobina y hematocrito
• Recuento PQT
• Grupo ABO y factor RH
• Pruebas de coagulacion
• ELP
• Gases vemosos
• Crea y BUN
  **Relacion BUN/crea mayor a 30 sugiere HDA
• Ácido lactio
• Pruebas de función hepática
• ECG y troponinas

Question 20

Que examen es el de elección para el diagnostico de la HDA?

Answer 20

Endoscopia digestiva alta

Question 21

Si EDA no diagnostica, que otros examenes de imagen se pueden pedir?

Answer 21

• AngioTAC
• Angiografia
• Gammagrafia
• Capsula endoscopica
• Colonoscopia
• Enteroscopia

Question 22

Cuales son los objetivos de la EDA?

Answer 22

1. Diagnostico –> identificar el origen del sangrado
2. Pronostico –> determinar el riesgo de resangrado
3. Terapeutico –> realizar terapia endoscopica

Question 23

Complicaciones de la EDA

Answer 23

• Aspiracion
• Perforacion de visceras
• Aumento del sangrado durante el procedimiento o sangrado post EDA
• Reacciones adversas a la sedación

Question 24

Que medicamentos se dan pre EDA?

Answer 24

• Eritromicina EV 250 mg 30 a 120 minutos antes (o metoclopramida)
• Omeprazol 80 mg EV en bolo

Question 25

Pasos básicos del manejo de la HDA

Answer 25

1. Evaluacion inicial del paciente y reanimación hemodinámica 2. Establecer el origen y la magnitud de la hemorragia 3. Detener la hemorragia activa 4. Prevenir la recurrencia del sangrado

Question 26

Que hacer en el paso 1: evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica?

Answer 26

- Evaluar SV, estado general, conciencia, llene capilar, hidratación y mucosas - Evaluar ABCDE - Aportar oxigeno si es necesario - Instalagr 2 VVP gruesas - Hidratacion con SF **Dar coloides o expansores del plasma si no responde a cristaloides - Transfusion sanguínea urgente si hemorragia es masiva o si no responde a administración de fluidos - Medir diuresis con objetivo de 0,5 a 1 ml/kg/hora - Monitorización estricta y complementaros

Question 27

Cuales son los objetivos de presion en el manejo de la HDA?

Answer 27

- PAS mayor a 100 mmHg - PVC mayor a 5 H2O

Question 28

Que hacer en el paso 2: establecer el origen y magnitud de la hemorragia?

Answer 28

- Pedir examenes de lab - Anamnesis y examen físico - Hacer EDA, ojala en las primeras 24 horas

Question 29

Que hacer en el paso 3: detener la hemorragia?

Answer 29

Depende de la causa. Opciones: - Inyeccion sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes - Terapia termica con electrocoagulacion, LASER o argon plasma - Terapia mecánica con clips, suturas, bandas o endoloop - Agentes hemostáticos tópicos

Question 30

Como se clasifican las úlceras?

Answer 30

Segun la clasificación de Forrest

Question 31

Conducta segun clasificación de Forrest

Answer 31

IA, IB, IIA --> alto riesgo --> tto endoscopico IIB --> riesgo variable --> conducta segun cada caso IIC y III --> bajo riesgo. No necesitan TTO endoscopico ni hospitalización

Question 32

Cual es el TTO de elección para las HDA variceales sangrantes?

Answer 32

Ligadura con bandas (endoscopico)

Question 33

Que otras opciones hay para el tto de HDA variceales sangrantes?

Answer 33

- Inyeccion con sustancias esclerosantes - Taponamiento con balon --> sonda de Sengstaken --> se usa cuando el px esta muy inestable, cuando hay sangrados refractarios a tto endoscopico, o cuando no hay EDA disponible. *Complicaciones sonda Sengstaken: Necrosis por presion Perforación esofágica Neumonía aspirativa

Question 34

Que TTO se puede hacer en las HDA variceales ante fracaso de TTO endoscopico?

Answer 34

TIPS --> derivacion portosistemica intrahepatica transyugular - Consiste en hacer un bypass entre la cava y la porta - Riesgo --> encefalopatia

Question 35

Cuando se considera fracaso de la terapia endoscopica?

Answer 35

- Hematemesis fresca o aspiración NG mayor a 1000 ml de sangre fresca, 2 hrs post endoscopia - Shock hipovolemico - Descenso de la Hb 3 g/dl o más en 24 hrs

Question 36

Cuales son las indicaciones para realizar una segunda endoscopia?

Answer 36

- Visualizacion limitada en la primera - Si se considera que el tto endoscopico anterior no fue optimo - En px que otra hemorragia compromete la vida - Resangrado después de la terapia endoscopica

Question 37

Indicaciones de TTO quirúrgico en las HDA

Answer 37

- Hemorragia masiva que no puede detenerse y necesite más de 2500 ml o 4 unidades de sangre en 24 hrs - Hemorragia que pese al TTO medico endoscopico necesite 2 unidades de sangre al día por mas de 4 dias - Hemorragia persistente --> cuando en las primeras 48 hrs post tto no se consigue un periodo de 24 hrs sin hemorragia - Hemorragia recidivante con fracaso de 2 tto endoscopicos - Hemorragia secundaria a neoplasia - Inestabilidad HDN a pesar de reanimación vigorosa o shock - Perforacion de viscera

Question 38

Cuales son las técnicas quirúrgicas mas frecuentes?

Answer 38

- En UP duodenal --> ligadura del vaso sangrante, piloroplastia, vagotomia - En UP gastrica --> ligadura del vaso sangrante, biopsia, resección gastrica - En TU gastricos --> reseccion gastrica, desvascularizacion del estomago - En varices gastroesofágicas --> ligadura manual continua

Question 39

TTO médico en UP y gastroduodenitis

Answer 39

- Omeprazol en infusión continua 8mg/hr por 72 hrs y continuar VO por 6 a 8 semanas

Question 40

TTO médico en HDA variceal

Answer 40

- Octreotide - Terlipresina 2 mg en bolo EV cada 4 hrs hasta lograr 24 hrs sin sangrado, luego 1 mg EV/4hrs por 5 dias - Propanolol - ATB (ceftriaxona) - Acido tranexamico

Question 41

En que consiste la prevención de nuevas hemorragias?

Answer 41

- Control de la causa del sangrado - TTO médico de la patología causal - Correccion de los factores de riesgo asociados a la patologia causal