Hematologia

Question 1

CML- rozwiń skrót

Answer 1

chronic myeloid leukemia

Question 2

rozrost czego jest w CML?

Answer 2

klonalny rozrost nowotworowo zmienionej wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku

Question 3

czynniki ryzyka CML

Answer 3

promieniowanie jonizujące

Question 4

char. mutacje w CML

Answer 4

chromosom Philadelphia (Ph) 
(= poł genów BCR i ABL1 i powstanie genu fuzyjnego => białko BCR-ABL1 o stałej aktywności kinazy tyrozynowej => proliferacja klonu macierzystych komórek szpikowych, zahamowanie apoptozy i upośl. przylegania komórek białaczkowych do podścieliska szpiku)
t(9,22)

Question 5

char. wyniki badań w CML

Answer 5

1. wysoka leukocytoza (~100 tys/mikrolitr)
   - u 10% >200- 300 tys/mikrolitr => obj. leukostazy
2. w rozmazie przesunięcie w lewo obrazu odsetkowego granulocytów (promielocyty, mielocyty, metamielocyty, mogą się zdarzyć też blasty)
3. nadpłytkowość (u 1/3 chorych)
4. st. Hb w/n (w chwili rozp.; w szpiku linia erytropoetyczna jest stłumiona)
5. bazofilia (u 20%)

Question 6

char. objawy w CML

Answer 6

1. spadek m.c.
2. obj. leukostazy (gdy WBC >200-300 tys./mikrolitr; zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu)
   a) zaburzenia świadomości
   b) zaburzenia widzenia
   c) ból głowy
   d) obj hipoksemii
   e) priapizm
3. splenomegalia=> ból w LPŻ, uczucie pełności w jamie brzusznej
4. hepatomegalia (później)
   !50% bezobj..

Question 7

epidemiologia CML

Answer 7

M:K = 1,3 :1
4-5 dekada życia (30-50 rż)
stanowi 15% białaczek u dorosłych

Question 8

jakie fazy ma CML

Answer 8

• przewlekłą
• akceleracji
• przełomu blastycznego

*obecność blastów definiuje przebieg choroby

Question 9

jakie leczenie w CML

Answer 9

1. inhibitory kinaz tyrozynowych
2. allo-HCT
3. INF alfa
4. hydroksymocznik

Question 10

rokowanie w CML

Answer 10

w fazie przewlekłej- przewidywana długość życia nie jest skrócona, zgony raczej z innych powodów
w przełomie blastycznym- <1 rok

Question 11

CLL- rozwiń skrót

Answer 11

chronic lymphocytic leukemia

Question 12

CLL- df

Answer 12

indolentna ch. neo morfologicznie dojrzałych limf. B, występujących we krwi, szpiku, tk. limf i in. narz.

Question 13

epidemiologia CLL

Answer 13

!najcz. postać białaczki u dorosłych w Europie i Ameryce Pn
mediana wieku zach: 72 lata
M:K = 2:1

Question 14

objawy CLL

Answer 14

1. 50 % bezobj.
2. objawy B (5-10% chorych)
   a) spadek m.c. >10% w 6 mscy
   b) gorączka >38 st min 1msc
   c) potliwość, gł. w nocy >2 tyg
3. osłabienie, nadmierna męczliwość
4. uczucie pełności w j. brzusznej i ból brzucha (splenomegalia, hepatomegalia)
5. powiększ. w.chł. (50-90%)
   - niebolesne
   - symetryczne
   - często w ok. szyi
6. powiększenie innych narz. limf. np. pierścienia Waldeyera
7. zajęcia narz. pozalimf najcz. skóry (<5%)

Question 15

powikłania CLL

Answer 15

1. zakażenia
2. cytopenie autoimm.
   - niedokrwistość autoimmunohemolityczna
   - małopłytk. imm.
3. nabyty obrzęk nn-ruch

Question 16

przebieg naturalny CLL

Answer 16

a) >60% chorych- faza łagodnego przebiegu-> ciężkie powikłania i zgon po 5-10 latach
b) <30% - przebieg łagodny -> śmierć po 10-20 latach
c) 2-3% z. Richtera = transformacja w bardziej agresywnego chłoniaka

Question 17

kiedy będziesz podejrzewał z. Richtera

Answer 17

pacjent z CLL, u którego nastąpiła szybka progresja asymetr. powiększ. w.chł. (w fazie przewl. symetryczne), nacieku nietypowych narz. pozawęzł, nagły wzrost obj. ogólnych, nagły wzrost LDH i hiperkalcemia

Question 18

char. wyniki badań w CLL

Answer 18

1. limfocytoza >5000/mikrol (N:1000-5000)
   - przeciętnie ~30 tys./mikrol
   - przeważają małe, dojrzałe limf. z char. jądrami uszkodzonych limf (= cienie Gumprechta)
2. niedokrwistość
3. małopłytkowość
4. w biopsji szpiku zwiększona liczba limf. (>30%), komórkowość szpiku ok lub wzrost

Question 19

kryteria rozpoznania CLL

Answer 19

1. limfocytoza krwi obwodowej min. 5000/mikrol. z przeważającą populacją dojrzałych, małych limfocytów (przez min. 3 msce)
2. potwierdzenie klonalności łańcuchów lekkich oraz char. immunofenotypu krążących limf. B (koekspresja CD 5, 19, 20, 23)

Question 20

leczenie CLL

Answer 20

1. p/c anty CD20 = rytuksymab, obinutuzumab
2. analogi puryn
3. leki alkilujące
4. inh. szlaków sygnałowych
5. allo HCT
6. gdy cytopenia imm to GKS, splenektomia, IVIG, leki imm-sup, rytuksymab

Question 21

porównaj wyniki morfologii w CML i CLL

Answer 21

CML- lekocytoza (~100 tys/mikrol), przesunięcie obrazu granulocytów w lewo, nadpłytk. (u 1/3), Hb ok
CLL- limfocytoza (~30 tys/mikrol), niedokrwistość, małopłytkowość

Question 22

porównaj objawy w CML i CLL

Answer 22

CML: spadek m.c., obj. leukostazy (zaburzenia świadomości i widzenia, ból głowy, priapizm), splenomegalia i hepatomegalia, ból brzucha
CLL: spadek m.c., gorączka, nocne poty, osłabienie, męczliwość, pow. w.chł., splenomegalia i hepatomegalia, ból brzucha, zajęcia pierścienia Waldeyera i skóry

Question 23

SLL- rozwiń skrót

Answer 23

chłoniak z małych limfocytów

small lymphocytic lymphoma

Question 24

SLL co to

Answer 24

rzadsza, niebiałaczkowa postać CLL; identyczna morfologicznie i immunofenotypowo; cechuje się powiększeniem w.chł. i/lub śledziony, limfocytoza krwi obowdowej <5000/mikrol., bez cytopenii; 20% progresuje do CLL

Question 25

MDS rozwiń skrót

Answer 25

zespoły mielodysplastyczne | myelodysplastic syndrome

Question 26

MDS podaj opis

Answer 26

choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, które char. się: 1. cytopenią krwi obwodowej 2. dysplazją w min. 1 linii krwiotworzenia 3. nieefektywną hematopoezą 4. powtarzalnymi zmianami gen 5. częstą transformacją w AML

Question 27

MDS epidemiologia

Answer 27

65-75 rż | M>K

Question 28

MDS czyn. ryzyka

Answer 28

a) narażenie na: 1. zw. chem (beznzen, toluen) 2. metale ciężkie 3. dym tytoniowy 4. prom. jonizujące 5. cytostatyki 6. RTH b) inne 1. niedokrwistość aplastyczna 2. ch. wrodz.: z. Fanconiego, z. Downa 3. CHIP (klonalna hematopoeza o nieokreśl. potencjale)

Question 29

MDS o powolonym przebiegu

Answer 29

z delecją 5q; gł. u młodych K | występuje w niej nadpłytkowość

Question 30

morfologia i bad laboratoryjne w MDS

Answer 30

1. pancytopenia (u 50%) - niedokrwistość (niemal wszyscy) - retikulocytopenia - leukopenia z neutropenią - blasty 0-19% - małopłytkowość 2. st. Fe i ferrytyny w sur. wzrost

Question 31

biopsja szpiku w MDS

Answer 31

u 90% komórkowość szpiku prawidłowa lub zwiększona, dysplazja od 1 do wszystkich linii krwiotwórczych; odsetek mieloblastów w szpiku 5-19%

Question 32

objawy MDS

Answer 32

1. obj. niedokrwistości - osłabienie, męczliwość, upośl. koncentracji, ból i zawroty głowy, tachykardia, duszność, bladość 2. obj. małopłytkowości - wybroczyny na skórze i bł. śluz. - krw 3. obj. neutropenii - ciężkie zakażenia grzybicze i bakteryjne 4. u 30% współwystępują obj. ch. autoimm. !hepatosplenomegalia b. rzadko

Question 33

porównaj objawy MDS i CLL i CML

Answer 33

MDS- obj. pancytopenii (męczliwość, bladość, wybroczyny, zakażenia), BARDZO RZADKO hepatosplenomegalia CLL- spadek m.c., gorączka, nocne poty (bez współistn. zakażenia), osłabienie, męczliwość, pow. w.chł., splenomegalia i hepatomegalia, ból brzucha, zajęcia pierścienia Waldeyera i skóry CML- obj. leukostazy (zaburzenia świadomości i widzenia, priapizm, ból głowy), splenomegalia, hepatomegalia, ból brzucha

Question 34

porównaj wyniki morfologii MDS, CLL, CML

Answer 34

MDS- pancytopenia CLL- limfocytoza >5000/mikrol, niedokrwistość i małopłytkowość CML- leukocytoza ~100 000/mikrol, przesunięcie obrazu granulocytów w lewo (niedojrzałe), nadpłytkowość (u 1/3), Hb ok

Question 35

anemia mikrocytowa, mało retikulocytów- różnicuj

Answer 35

- niedokrw. ch. przewl. (RDW w/n) - niedokrw. z niedoboru Fe (RDW wzrost) - wrodzona niedokrw. syderoblast. (RDW wzrost)

Question 36

anemia mikrocytowa, dużo retikulocytów- różnicuj

Answer 36

talasemia beta (RDW w/n lub wzrost) gdyby było mało retikulocytów to: - niedokrw. ch. przewl. (RDW w/n) - niedokrw. z niedoboru Fe (RDW wzrost) - wrodzona niedokrw. syderoblast. (RDW wzrost)

Question 37

anemia normocytowa, dużo retikulocytów- różnicuj

Answer 37

- niedokrw. pokrwotoczna ostra | - niedokrw. hemolit.

Question 38

anemia normocytowa, mało retikulocytów- różnicuj

Answer 38

- niedokrw. ch. przewl. - niedokrw. w PChN - niedokrw. aplast. - niedokrw. spowodow. naciekiem/wyparciem szpiku - wczesna faza niedokrw. z niedoboru Fe - niedokrw. z spadku B12/kw. foliowego - MDS natomiast nie będą to niedokrw. pokrwotoczna ostra i niedokrw. hemolit., bo tu dużo retikulocytów

Question 39

anemia makrocytowa, mało retikulocytów- różnicuj

Answer 39

- CHT - alkoholizm - niedokrw. aplastyczna - niedokrw. z niedoobru B12/kw. foliowego - MDS

Question 40

anemia makrocytowa, dużo retikulocytów- różnicuj

Answer 40

- przewl. ch. wątroby | - niedokrw. immunohemolityczne (niektóre)

Question 41

najczęstsza niedokrwistość to

Answer 41

z niedoboru Fe (80%) 2. najcz. to anemia ch. przewl.

Question 42

najczęstsza przyczyna anemii z niedoboru Fe

Answer 42

utrata krwi | inne: wzrost zapotrzebowania (ciąża), upośl. wchł, niedobór w diecie, gen.

Question 43

wymień substancje upośledzające wchłanianie Fe z diety

Answer 43

- fosforany - szczawiany - fityniany - tanina

Question 44

objawy długotrwałego niedoboru Fe

Answer 44

- spaczone łaknienie (kreda, krochmal, glina) - ból, pieczenie i wygładzenie języka - suchość skóry - bolesne pęknięcia kącików ust - zmiany paznokci (kruche, blade, podłużne rowki, koilonychia) - zmiany włosów (cienkie, łamliwe, wypadające)

Question 45

anemia z niedoboru Fe- opisz morfologię

Answer 45

1. erytrocyty - spadek Hb (większy, niż spadek RBC) - MCV ~75fl (N:82-92) - RDW wzrost (wcześniej, niż spadek MCV, bo są dwie populacje erytrocytów) - anizocytoza - poikilocytoza - erytrocyty hipochromiczne (spadek MCH, MCHC) - retikulocyty są niskie 2. leukocyty - leukopenia (u 10% chorych, z ciężkim niedoborem Fe) 3. płytki - ok lub wzrost

Question 46

anizocytoza

Answer 46

różna wielkość erytrocytów

Question 47

poikilocytoza

Answer 47

różny kształt erytrocytów

Question 48

przewlekłe krwawienia- płytki spadek czy wzrost

Answer 48

wzrost

Question 49

ostre krwawienia- płytki spadek czy wzrost

Answer 49

spadek, zwłaszcza jeśli dodatkowo były przetoczenia płynów

Question 50

najlepszy wskaźnik niedoboru Fe

Answer 50

ferrytyna | w anemii z niedoboru Fe zwykle <30 ng/ml; nie robić w trakcie reakcji ostrej fazy!

Question 51

jakie badania poza morfologią wykonasz u chorych z anemią z niedoborem Fe

Answer 51

1. endoskopia GOPP i DOPP - u wszystkich M - u K w okresie pomenopauzalnym - u K przed menopauzą jeśli ma obj z pp, (+) wywiad rodzinny, oporność na lecz. Fe 2. przesiewowe na celiakię (p/c) - u wszystkich 3. bad. ogólne moczu (wyklucz. krwinkomoczu) - u wszystkich

Question 52

co się dzieje z parametrami Fe przy anemii z niedoboru Fe

Answer 52

- ferrytyna: spadek - TIBC: wzrost - wysycenie transferyny: spadek - Fe w sur: spadek - Fe w szpiku: spadek - sTfR (rozp rec dla Fe): wzrost

Question 53

co się dzieje z parametrami Fe przy anemii ch. przewl.

Answer 53

-ferrytyna: wzrost -TIBC: spadek -wysycenie transferyny: spadek lub w/n -Fe w sur: spadek lub w/n -Fe w szpiku: obecne (też spadek EPO)

Question 54

w jakiej chorobie znaczący spadek MCV?

Answer 54

talasemia beta

Question 55

ile czasu leczyć żelazem doustnym anemię z niedoboru Fe?

Answer 55

jeszcze 3 msce po uzyskaniu normalizacji Hb i ferrytyny

Question 56

co najlepiej zróżnicuje anemię z niedoboru Fe i anemię ch. przewl?

Answer 56

TIBC - niedobór Fe: wzrost - ch. przewl: spadek

Question 57

charakterystyka anemii hemolitycznej

Answer 57

typowo normocytowa i normochromiczna wzrost: LDH, bilirubiny niesprzężonej, retikulocytów (>150 000/ul) spadek: haptoglobiny (białko wyłapujące wolną Hb)

Question 58

anemia chorób przewl.- opisz morfologię

Answer 58

1. erytrocyty - normocytarne - normochromiczne - z czasem może dojść do mikrocytarnych hipochromicznych - l. retikulocytów: spadek - RDW: w/n 2. leukocyty - w zależności od choroby: neutrofilia, monocytoza 3. płytki - może być nadpłytkowość

Question 59

Fe suplementacja w anemii z niedoboru Fe a w anemii z ch. przewl.

Answer 59

niedobór Fe- lepiej p.o. | ch. przewl.- lepiej i.v. (upośl. wchł. z pp)

Question 60

AA rozwiń skrót

Answer 60

anemia aplastyczna

Question 61

przyczyny AA

Answer 61

1. nabyte (80%) - idiopat. (>70%) - ostre zap. wątr. (5-10%) - prom. jonizuj. - chem (benzen, rozpuszczalniki org, śr. owadobójcze, chwastobójcze) - leki (np. cytostatyki, zw. złota, cyklofosfamid) - zakaż. wirus (retrowirusy, HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, parwowirus B19, Herpes, denga) - ukł. ch. tk. łącznej (SLE) - przełomy aplast. w anemiach hemolit. - ciąża (rzadko) 2. wrodzone (20%) - anemia Fanconiego - z. Diamonda Blackfana - z. Dubowitza - rodzinna niedokrwistość aplastyczna

Question 62

patofizjologia AA nabytej

Answer 62

reakcja autoimm. limfocytów T przeciwko kom. macierzystym szpiku => pancytopenia

Question 63

morfologia w AA

Answer 63

1. erytrocyty - normocytarna (MCV ok) - normochromiczna (MCH, MCHC ok) - retikulocyty: spadek (<10 000/ul) 2. leukocyty: spadek 3. płytki: spadek

Question 64

rozpoznanie AA

Answer 64

1. cytopenia min 2 z 3 linii komórkowych - neutropenia <1500/ul - małopłytkowość <50-100 tys/ul - Hb <10g/dl 2. zmniejszona komórkowość szpiku (<30%) - brak zmian neo!

Question 65

jakie rzeczy przetaczać w AA

Answer 65

ubogoleukocytarne KKCz, KKP, KG

Question 66

BTA rozwiń skrót

Answer 66

bezpośredni test antyglobulinowy Coombsa; | diagn. m.in. niedokrwistości hemolitycznej (autoimm.)

Question 67

schizocyty co to

Answer 67

fragmenty erytrocytów, które powstają na skutek wewn.nn. hemolizy w przebiegu anemii hemolitycznych mikroangiopatycznych

Question 68

Objaw Lhermitte'a

Answer 68

objaw neurologiczny polegający na poczuciu „prądu elektrycznego”, rozprzestrzeniającego się w dół kręgosłupa przy zgięciu głowy ku dołowi. (+): SM, niedobór wit B12, Choroba Behçeta, dyskopatia odc. szyjnego

Question 69

objawy niedokrwistości z niedoboru B12

Answer 69

a) pp 1. utrata smaku 2. chudnięcie 3. pieczenie języka 4. język powiększony, wygładzony, ciemnoczerwony (bawoli) 5. nudności 6. zaparcie/biegunka b) nerwowy 1. parestezje rak i stóp (*pierwszy objaw to kłucie w opuszkach palców) 2. obj. Lhermitte'a 3. drętwienie kończyn 4. zaburzenia chodu (ataksja) 5. obj. wegetatywne: hipotonia ortostatyczna, impotencja 6. obj. zwyrodnienia sznurów tylnobocznych RK - utrata czucia położenia 2. palca u stopy - utrata czucia wibracji 7. nieprawidłowe odruchy ścięgniste i pozapiramidowe 8. zmniejszenie napięcia mm 9. zaburzenia widzenia (zanik. n. wzrok) 10. zaburzenia słuchu c) psychiatryczne 1. zaburz. f. poznawczych (u starszych z. otępienny) 2. depresja 3. mania 4. zmienność nastroju 5. urojenia d) obj skórne 1. lekko zażółcona skóra (lekka hemoliza) 2. siwienie włosów 3. nabyte bielactwo 4. plamica małopłytkowa

Question 70

patofizjologia anemii z niedoboru B12

Answer 70

spadek B12 => upośledzenie syntezy zasad purynowych (skł. DNA)=> zaburzenia ze strony tk. o dużym obrocie komórkowym a) szpik: upośledzenie wytwarzania erytroblastów, hemoliza wewnątrzszpikowa, skrócenie czasu przeżycia ereytrocytów b) bł. śluz. pp c) uk. nerwowy => upośl. przemiany mieliny => zanik wł. nerw.

Question 71

etiologia anemii z niedoboru B12

Answer 71

1. zaburzenia wchł (nieprawidłowa budowa lub brak czyn. Castle (IF) i nieprawidłowa budowa rec. do wchł. w jelicie krętym kompleksu IF-B12) - niedokrwistość addisona biermera (najcz. przycz.) - gastrektomia - usunięcie jelita krętego - operacje bariatryczne - ch. Crohna - zap. bł. śluz żoł np. H. Pylori - z. Zollingera Ellisona - z. rozrostu bakteryjnego - wrodzony niedobór IF - łagodne nieimm zap. bł. śluz. żoł - metformina, IPP, leki neutralizujące HCl - PZT 2. niedobór w diecie - dieta wegańska, niedożywienie 3. alkoholizm 4. tlenek azotu (anastezjologia) 5. wrodzone zaburzenia metaboliczne np. niedobór transkobalaminy

Question 72

niedokrwistość z niedoboru B12- wiek

Answer 72

70-80 rż

Question 73

morfologia- anemia z niedoboru B12

Answer 73

1. erytrocyty - MCV (zwykle >100) - normochromia - anizocytoza - poikilocytoza - megalocyty (duże owalne erytrocyty) - małą l. retikulocytów 2. leukocyty: - leukopenia z neutropenią - granulocyty z nadmiernie segmentowanym jądrem (wczesny objaw) 3. płytki - umiark. małopłytkowość - niekiedy duże płytki

Question 74

co poza morfologią badamy w anemii z niedoboru B12

Answer 74

1. zwiększone stężenie homocysteiny (=> miażdzyca) 2. MMA (kwas metylomalonowy) (wzrost) 3. wzrost LDH (cechy umiarkowanej hemolizy) 4. spadek haptoglobiny (bo hemoliza) 5. niewlk. wzrost Hb niesprzężonej 6. wzrost Fe w sur 7. p/c p/ kom. okładzinowym żołądka i IF w ch. Addisona Biermera 8. gastroskopia

Question 75

patofizjologia anemii z niedoboru kw. foliowego

Answer 75

spadek kw. foliowego => upośl. syntezy puryn, tymidyny, aa

Question 76

leki antagoniści kw. foliowego

Answer 76

1. metotreksat | 2. trimetoprym

Question 77

objawy anemii z niedoboru kw. foliowego

Answer 77

jak w niedoborze B12 poza uk. nerwowym i żółtym zabarwieniem skóry; dod. ogniska hiperpigmentacji skóry (grzbietowe pow. palców) i bł. śluz., niepłodność a) pp 1. utrata smaku 2. chudnięcie 3. pieczenie języka 4. język powiększony, wygładzony, ciemnoczerwony (bawoli) 5. nudności 6. zaparcie/biegunka b) obj. skórne 1. hiperpigmentacja skóry (grzbietowe pow. palców) i bł. śluz. 2. siwienie włosów 3. nabyte bielactwo 4. plamica małopłytkowa c) niepłodność

Question 78

MMA w anemii z niedoboru B12 i z niedoboru kw. foliowego

Answer 78

B12- wzrost | kw. foliowy- norma

Question 79

badania poza morfologią w anemii z niedoboru kw. foliowego

Answer 79

1. zwiększone stężenie homocysteiny (=> miażdzyca) 2. MMA (kwas metylomalonowy) w/n 3. wzrost LDH (cechy umiarkowanej hemolizy) 4. spadek haptoglobiny (bo hemoliza) 5. niewlk. wzrost Hb niesprzężonej 6. wzrost Fe w sur 7. obniżone st. lw. foliowego w erytrocytach i w osoczu

Question 80

przyczyny anemii z niedoboru kw. foliowego

Answer 80

1. niedostateczna podaż w diecie 2. zmniejszone wchł. - ch. Crohna - celiakia 3. leki - fenytoina - sulfasalazyna - ant. kw. foliowego (MTX, trimetoprym) 4. wzrost zapotrzebowania - ciąża, laktacja - przewlekłe niedokrwistości hemolityczne 5. zwiększona utrata - dializa otrzewnowa - hemodializa 6. niedobór cynku 7. alkoholizm

Question 81

co występuje we wczesnym okresie leczenia anemii z niedoboru B12 lub kw. foliowego

Answer 81

hipokalemia

Question 82

syderoblasty pierścieniowate

Answer 82

erytroblasty w szpiku z pierścieniem wokół jądra utworzonym przez mitochondria ze zwiększoną ilością żelaza

Question 83

anemia syderoblastyczna- co to

Answer 83

heterogenna (wrodz, nabyta, metaboliczna) grupa zaburzeń syntezy hemu; char się hipochromicznymi erytrocytami i syderoblastami pierścieniowatymi w szpiku; tow. jej objawy przeładowania żelazem

Question 84

EPO w wybiórcznej aplazji czerwonokrwinkowej

Answer 84

w/n lub wzrost

Question 85

PRCA rozwiń skrót

Answer 85

wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa

Question 86

PRCA cechy char

Answer 86

erytrocyty normochromiczne normocytowe w szpiku spadek erytroblastów (<0,5%) retikulocytopenia (<20 000/ul) EPO w/n lub wzrost