HÉRNIAS

Question 1

HÉRNIA
Definição

Answer 1

Protrusão ou saída de um órgão ou parte dele, através de uma abertura na parede de uma cavidade que normalmente o contém.

Question 2

HÉRNIA

V ou F

Na parede abdominal, hérnia ocorre em locais nos quais a fáscia não é interposta por músculo.

Answer 2

VERDADEIRO

Parece loucura e exagero entrar nesse mérito, mas está no 3º parágrafo do capítulo de hérnias do Sabiston… E recorrentemente cai em provas.

Question 3

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Os principais fatores de risco são:

Answer 3

* Sexo masculino,
* Idade avançada, e
* Histórico familiar

O principal fator de risco é o sexo masculino, que aumenta a chance em ~10x.

Outros fatores de risco, frequentemente citados, mas não tão consolidados, são: etnia caucasiana, constipação crônica, tosse crônica, e tabagismo.

Além disso, prostatectomia, especialmente se aberta, é fator de risco relevante.

Question 4

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Quando adquiridas, as principais causas incluem:

Answer 4

* Fraqueza fibromuscular, e
* Aumento da pressão intra-abdominal.

Fatores de risco relacionados à fraqueza fibromuscular: doenças do colágeno, uso de corticoesteróides, antecedente familiar, idade avançada, tabagismo, etc.

Já os relacionados ao aumento da pressão intra-abdominal: tosse crônica, constipação, gestação, etc.

Question 5

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Qual a principal manifestação clínica?

Answer 5

Desconforto inguinal, agravado quando há aumento da pressão intraabdominal

Sensação de peso, dor, ou desconforto inespecífico, na região pélvica.

O paciente pode ou não queixar-se de abaulamento.

Os sintomas podem ser piores no final do dia, ou após muito tempo de pé. A dor deriva da constrição do conteúdo do saco herniário.

Inversamente, repouso e deitar melhora o desconforto.

Existe toda uma discussão sobre “trabalho braçal e atividade física” serem fator de risco ou não.

É bem possível que seja um viés de encaminhamento: pessoas ativas têm maior chance de sentirem desconforto, e buscarem tratamento.

Question 6

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
V ou F
Cerca de 95% de todas as hérnias inguinocrurais são inguinais.

Answer 6

Verdadeiro

Entre as inguinais, as mais comuns são as indiretas.

Isso cai a rodo!!! Aproximadamente mais de ⅔ das inguinais são indiretas, independente do sexo.

Question 7

HÉRNIA
Qual a relação entre o tamanho do defeito herniário e o tamanho do saco herniário?

Answer 7

Nenhuma…

Defeito herniário é a abertura ou fraqueza na parede que permite a saída do conteúdo abdominal. Ele pode ser… pequeno ou grande, dependendo da extensão da parede enfraquecida.

O saco herniário é a projeção do peritônio que acompanha o conteúdo que sai pelo defeito e também pode variar de pequeno a grande, dependendo do quanto de órgão ou tecido consegue se deslocar.

Intuitivamente, pode-se pensar que “quanto maior o saco, maior o defeito”. Porém, essa relação nem sempre é verdadeira…

Na prática, mesmo um defeito pequeno pode permitir a formação de um saco grande, porque o peritônio é flexível e pode se expandir.

A principal implicação clínica disso é que uma hérnia com saco grande pode estrangular se o orifício for pequeno. Ou seja, o conteúdo entra facilmente, mas fica “preso”.

Question 8

HÉRNIA
O que é uma hérnia redutível?

Answer 8

É dita redutível quando seu conteúdo pode ser recolocado através do defeito para o espaço que originalmente o continha. Seja manualmente ou espontaneamente…

Question 9

HÉRNIA
O que é uma hérnia irredutível?

Answer 9

também pode ser chamada de encarcerada.

Question 10

HÉRNIA
O que é uma hérnia estrangulada?

Answer 10

Quando há comprometimento vascular do conteúdo herniado dentro do saco.

Não confunda com a encarcerada…

Aqui, além de preso, o conteúdo está com o comprometimento de fluxo sanguíneo, o que pode evoluir, progressivamente, para isquemia e necrose.

É mais comum em hérnias grandes que originam-se de defeitos herniários pequenos.

É uma complicação potencialmente fatal!

Question 11

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS

As hérnias femorais também são chamadas de …

Answer 11

Crurais

Clinicamente, as hérnias femorais apresentam-se inferiormente ao ligamento inguinal.

Question 12

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
As hérnias inguinais são aquelas cuja protrusão está relacionada ao canal inguinal.

Answer 12

Em função da localização anatômica, são classificadas como diretas ou indiretas.

Question 13

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
É possível diferenciar, clinicamente, as inguinais diretas das indiretas?

Answer 13

Não.

Em teoria, as indiretas descendem de lateral para medial, e o conteúdo herniado pode chegar ao testículo.

Porém, essa diferenciação é absurda — e a Sociedade Brasileira de Hérnia diz que nem exames de imagem são capazes de distinguir entre os tipos.

Question 14

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
As hérnias femorais são aquelas cuja protrusão ocorre através do anel femoral.

Answer 14

Clinicamente, as hérnias femorais apresentam-se inferiormente ao ligamento inguinal.

Cai a rodo nas provas…

A parede anterior do anel femoral é o ligamento inguinal.

A hérnia entra pelo anel, e desce ao longo do canal femoral, até seu limite inferior, na abertura da safena, onde a fixação da fáscia é firme.

A partir daí, a hérnia começa a expandir anteriormente, na direção do subcutâneo, apresentando-se ao exame clínico abaixo do ligamento inguinal, passando por trás dele.

Question 15

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Composição da Bainha Femoral

Answer 15

De lateral para medial…

* Artéria femoral
* Veia femoral
* Canal femoral

A bainha femoral é subdividida para formar três compartimentos — medial, intermediário e lateral.

O compartimento intermediário e o compartimento lateral acomodam a veia femoral e a artéria femoral, respectivamente. O compartimento medial é conhecido como canal femoral e contém vasos linfáticos e um linfonodo.

Question 16

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Na bainha femoral, qual estrutura está no compartimento lateral?

Answer 16

A artéria femoral

Ela é a continuação da artéria ilíaca externa para além do ligamento inguinal.

Question 17

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
O que o canal femoral contém?

Answer 17

Linfonodo de Cloquet.

Anatomicamente, há variação, e as pessoas possuem de 0 a 5 linfonodos no canal. Quando há mais de um, o “de Cloquet” é o mais superior.

De nota, o linfonodo de Cloquet, historicamente, era examinado para avaliar a presença de metástases (pélvicas) de neoplasias de membro inferior, especialmente melanoma.

Question 18

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Nome da “abertura” superior do canal femoral

Answer 18

Anel femoral

As pessoas se confundem…

A bainha femoral é a estrutura cônica, VERTICAL (i.e., superoinferior), dentro do qual há a artéria, a veia, e o canal femoral.

O canal femoral, nessa medida, é vertical também. Sua “abertura” superior, para o abdome, é o anel femoral.

Não confunda com a abertura da veia safena, que é “horizontal” (i.e., anteroposterior).

Question 19

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Quais os vasos de relevância anatômica?

Answer 19

Vasos epigástricos inferiores

Não confunda!

A artéria epigástrica superior origina-se da torácica interna, e desce pelo abdômen, até realizar anastomose com a epigástrica inferior, mais ou menos na altura do umbigo.

A artéria epigástrica superficial origina-se da artéria femoral, abaixo do ligamento inguinal. Estende-se superiormente, e faz anastomose com ramos da epigástrica inferior.

Question 20

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Outro nome para o ligamento inguinal

Answer 20

Ligamento de Poupart

Ele é uma faixa de tecido conjuntivo que se estende da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, sendo um espessamento da margem inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo.

Question 21

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Outro nome para o ligamento pectíneo

Answer 21

Ligamento de Cooper

Ele estende-se ao longo da linha pectínea do púbis.

Question 22

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Estruturas que formam o Tendão Conjunto

Answer 22

União do M. Oblíquo Interno + M. Transverso

Question 23

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Qual o outro nome para o ligamento lacunar e qual a sua função

Answer 23

Ligamento de Gimbernat.

O ligamento lacunar é a conexão entre os ligamentos inguinal e pectíneo.

Question 24

HÉRNIAS INGUINOCRURAIS
Em homens, qual o principal elemento do canal inguinal?

Answer 24

Cordão espermático.

Que contém a artéria testicular, a artéria cremastérica, músculo cremastérico, canais deferentes, etc.

Question 25

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Em mulheres, qual o principal elemento do canal inguinal?

Answer 25

**Ligamento redondo do útero.**

Question 26

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Qual a padrão-ouro para correção de hérnias femorais?

Answer 26

A técnica de McVay, também conhecida como reparo do ligamento de Cooper Esta técnica envolve a sutura dos tecidos ao ligamento de Cooper (ligamento pectíneo), fechando efetivamente o canal femoral.

Question 27

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Qual o tipo de hérnia mais comum na mulher? e no homem?

Answer 27

**As hérnias inguinais indiretas são as mais comuns em ambos os sexos, mas especialmente em homens.** As hérnias inguinais indiretas ocorrem quando o conteúdo abdominal protrai através do anel inguinal interno, seguindo o trajeto do cordão espermático nos homens ou do ligamento redondo nas mulheres. Esse tipo de hérnia é frequentemente congênito, resultante da persistência do processo vaginal do peritônio. O saco herniário localiza-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores As hérnias inguinais diretas, por outro lado, ocorrem quando o conteúdo abdominal protrai diretamente através da parede posterior do canal inguinal, na área do trígono de Hesselbach, com o saco herniário situado medialmente aos vasos epigástricos inferiores Essas hérnias são geralmente adquiridas e mais comuns em homens mais velhos, devido ao enfraquecimento da parede abdominal com a idade. As hérnias femorais, embora menos comuns, são mais frequentes em mulheres devido à anatomia pélvica feminina. No entanto, ainda são menos prevalentes que as hérnias inguinais indiretas em mulheres. Ela corre através do canal femoral, abaixo do ligamento inguinal. Esta hérnia tem maior propensão a complicações, como encarceramento e estrangulamento, devido ao anel femoral estreito e rígido. Portanto, tanto em homens quanto em mulheres, as hérnias inguinais indiretas são as mais comuns, tornando a alternativa

Question 28

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Por que hernias femorais são mais prevalentes em mulheres?

Answer 28

Em mulheres, o anel femoral é mais largo, e modifica-se durante a gestação. Isso explica o porque de, em mulheres, as femorais serem ~20% das hérnias inguinocrurais, enquanto em homens são <1%.

Question 29

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Qual tipo de hérnia tem maior risco de complicações, como encarceramento e estrangulamento?

Answer 29

**Hernias femorais** O anel femoral é mais estreito e rígido.

Question 30

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Hernias femorais são congênitas ou adquiridas?

Answer 30

**As hernias femorais são adquiridas.** O alargamento do anel femoral, devido à idade ou alguma lesão, predispõe à ocorrência da hérnia.

Question 31

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Como é realizado o diagnóstico?

Answer 31

**Exame físico.** Quando realizado por cirurgiões, sensibilidade de ~75%, e especificidade de ~96%. Só se solicita exame de imagem quando há dúvida diagnóstica.

Question 32

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Qual o exame de imagem mais sensível?

Answer 32

Ressonância magnética.

Question 33

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Pela Sociedade Brasileira de Hérnia, exames de imagem conseguem diferenciar hérnias inguinais de crurais?

Answer 33

**Não.** O UpToDate diz que a tomografia consegue ver bem, e ressonância muito bem, mas esse posicionamento da SBH já foi explicitamente cobrado em provas…

Question 34

**HÉRNIAS INGUINOCRURAIS** Hérnia diagnosticada é hérnia tratada?

Answer 34

**Não.** Atualmente, a opção entre cirurgia ou observação depende da gravidade dos sintomas e do tipo de hérnia (e.g., inguinal vs femoral). Ainda, algumas diretrizes fazem outras ressalvas (e.g., sexo).